周卓慧 張晴

【摘 要】目的：探討完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access ports，TIAP）在乳腺癌術(shù)后化療患者中應(yīng)用的安全性。方法：采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法，選擇經(jīng)病理檢查明確診斷為乳腺癌、需通過深靜脈置管進(jìn)行化療的女性患者240例。將患者隨機(jī)分為植入式靜脈輸液港組（TIAP組）和外周靜脈穿刺中心靜脈置管組（PICC組），每組120例。記錄兩組一次穿刺成功例數(shù)、總穿刺次數(shù)，操作失敗例數(shù)；統(tǒng)計(jì)兩組患者置管維護(hù)費(fèi)用、導(dǎo)管保留時(shí)長(zhǎng)；比較兩組穿刺近期并發(fā)癥（誤穿動(dòng)脈、出血、局部血腫、氣胸）和遠(yuǎn)期并發(fā)癥（導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎、堵塞、藥液外滲、導(dǎo)管脫出或移位、肢體腫脹等）發(fā)生率。結(jié)果：直視手術(shù)下放置TIAP的一次性穿刺成功率明顯高于PICC組（P<0.05），總穿刺次數(shù)、置管失敗率遠(yuǎn)低于PICC組（P<0.05）。與PICC組比較，TIAP組穿刺近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯降低（P<0.05），TIAP組置管維護(hù)費(fèi)用較高（P<0.05），但導(dǎo)管保留時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P<0.05）。結(jié)論：通過專業(yè)技術(shù)及護(hù)理團(tuán)隊(duì)的規(guī)范化操作，TIAP在乳腺癌術(shù)后化療患者中應(yīng)用的總體并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為乳腺癌患者的首選。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；化療；植入式靜脈輸液港；安全性

通過多年的臨床實(shí)踐與改進(jìn)，深靜脈穿刺置管技術(shù)在腫瘤、血液病等長(zhǎng)期需要化療及腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者中廣泛推廣[1]。作為深靜脈穿刺置管技術(shù)的典型代表，完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access ports，TIAP）是國際上首選的可長(zhǎng)期體內(nèi)留置的全程埋藏在皮下的靜脈輸液裝置[2]，近年來TIAP在國內(nèi)應(yīng)用越來越廣泛。本研究為進(jìn)一步探討TIAP在乳腺癌術(shù)后化療患者中應(yīng)用的安全性，匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法，選擇2017年1月-2018年6月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院甲狀腺乳腺外科通過病理檢查明確診斷為乳腺癌、需通過深靜脈置管進(jìn)行化療的女性患者240例。將患者隨機(jī)分為植入式靜脈輸液港組（TIAP組）和外周靜脈穿刺中心靜脈置管組（PICC組），每組120例，TIAP組年齡（48.2±7.5）歲，體質(zhì)量（57.0±6.4）kg；PICC組年齡（44.6±8.7）歲，體質(zhì)量（59.3±7.9）kg。兩組患者心電圖、胸片、凝血功能均未見明顯異常，預(yù)計(jì)生存期>2年，既往無放、化療史，排除穿刺部位疑有感染或已有感染者和存在其他靜脈置管術(shù)禁忌；上述指標(biāo)組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。全部治療方案及風(fēng)險(xiǎn)均如實(shí)告知患者或委托人，簽署治療知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。

1.2 TIAP安置及維護(hù)

所有患者均采用BARD 7F三向瓣膜式導(dǎo)管的TIAP。手術(shù)醫(yī)生在實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)或保乳手術(shù)中，進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)，保留胸肩峰血管和胸外側(cè)血管的靜脈分支，穿刺植入TIAP導(dǎo)管，在鎖骨下窩埋置輸液港注射座，通過皮下隧道使導(dǎo)管與注射座連接。術(shù)后經(jīng)X線機(jī)透視患者無氣胸且導(dǎo)管位置滿意后，可于安置當(dāng)日或次日進(jìn)行化療輸液。若TIAP超過1個(gè)月不用，需每月行護(hù)理封管1次；化療結(jié)束后，患者若無保留愿，TIAP可通過局麻下手術(shù)取出。

1.3 PICC穿刺及維護(hù)

由取得操作資質(zhì)的?？谱o(hù)士進(jìn)行操作，選擇乳腺癌手術(shù)對(duì)側(cè)貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等肘部粗大血管，使用便攜式超聲探查血管位置及走向，消毒鋪巾、局部麻醉后，通過改良Seldinger穿刺術(shù)將導(dǎo)管插至上腔靜脈，置管后行X線透視確認(rèn)導(dǎo)管位置。PICC需每周維護(hù)1次，化療完成后緩慢拔除導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組一次穿刺成功例數(shù)、總穿刺次數(shù)，操作失敗例數(shù)（將穿刺時(shí)長(zhǎng)>20min仍未成功、穿刺次數(shù)>10次、造成動(dòng)脈血腫或氣胸為穿刺失敗）；統(tǒng)計(jì)兩組患者置管維護(hù)花費(fèi)、導(dǎo)管保留時(shí)長(zhǎng)。②比較兩組穿刺近期并發(fā)癥（誤穿動(dòng)脈、出血、局部血腫、氣胸）和遠(yuǎn)期并發(fā)癥（導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎、堵塞、藥液外滲、導(dǎo)管脫出或移位、肢體腫脹等）發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較用X2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較

直視手術(shù)下放置TIAP的一次性穿刺成功率明顯高于PICC組（P<0.05），總穿刺次數(shù)、置管失敗率遠(yuǎn)低于PICC組（P<0.05）；與PICC組比較，TIAP組治療費(fèi)用較高（P<0.05），且導(dǎo)管保留時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率比較

與PICC組比較，TIAP組穿刺近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯降低（P<0.05），詳見表2。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用外科手術(shù)聯(lián)合化療的綜合方案來治療乳腺癌[3]，通過化療藥物來阻止癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，殺死腫瘤細(xì)胞或使腫瘤細(xì)胞分裂停止，但化療藥物對(duì)血管具有強(qiáng)烈刺激性，可導(dǎo)致血管壁化學(xué)性炎癥，故傳統(tǒng)的靜脈給藥途徑并不適合長(zhǎng)期化療患者。采用深靜脈穿刺置管技術(shù)建立長(zhǎng)期、安全的靜脈化療通道對(duì)于乳腺癌術(shù)后化療病人十分重要[4]，作為深靜脈穿刺置管技術(shù)的典型代表，TIAP和PICC均被大量應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后需化療的病人。

TIAP是一種新型靜脈給藥系統(tǒng)，留置期間維護(hù)方便，對(duì)患者日常生活影響較小，有效減輕靜脈反復(fù)穿刺的痛苦，適用于長(zhǎng)期反復(fù)靜脈化療、輸血采血、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等患者，是腫瘤患者長(zhǎng)期靜脈輸液理想的永久性通道[5]。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，由于TIAP組主要在術(shù)中完成，預(yù)置管靜脈在術(shù)中已被剝離出來，視野清晰，直視下埋置相對(duì)容易，成功率顯著提升，可明顯降低穿刺近期并發(fā)癥的發(fā)生率；患者處于全麻狀態(tài)，減少了疼痛與恐懼感，能更有效控制置管風(fēng)險(xiǎn)[6]。PICC組置管在局麻下操作完成，由于女性肘部血管較細(xì)短，顯露不明顯；若遇上血管壁增厚、管腔狹窄、血管彈性差、脆性增大、血管變異時(shí)，穿刺次數(shù)明顯增加[7]；反復(fù)多次穿刺可造成穿刺近期并發(fā)癥發(fā)病率的增加，同時(shí)疼痛、緊張的不良刺激會(huì)進(jìn)一步降低病人的依從性和滿意度。

通過兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較，PICC的近期并發(fā)癥多為穿刺傷導(dǎo)致，盡管借助超聲引導(dǎo)等技術(shù)手段可在一定程度上提高一次置管成功率，但是完全依賴操作者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的盲探式操作，若穿刺不當(dāng)或反復(fù)創(chuàng)傷性穿刺，可導(dǎo)致誤穿動(dòng)脈、滲血，甚至局部血腫[8]。PICC穿刺術(shù)后48～72h，由于PICC穿刺置管過程中，穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械摩擦刺激可引起機(jī)械性靜脈炎[9]；一旦發(fā)生機(jī)械性靜脈炎應(yīng)指導(dǎo)督促患者抬高穿刺側(cè)肢體，以利于靜脈回流；局部熱敷，必要時(shí)局部理療。盡管TIAP并發(fā)癥少于PICC，但仍然存在藥液外滲、感染或者血栓形成等常見并發(fā)癥，有些并發(fā)癥甚至是致命的，例如導(dǎo)管斷裂導(dǎo)致的急性心梗，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[10]。

近年來，隨著乳腺癌的發(fā)病年齡年輕化，為避免導(dǎo)管外露、影響日常生活，降低生活質(zhì)量，越來越多患者選擇TIAP的置入；但是高昂的費(fèi)用在一定程度限制了它的臨床推廣[11]。文獻(xiàn)表明TIAP壽命可長(zhǎng)達(dá)13～27年，可有效解決長(zhǎng)期化療患者頻繁更換輸液管路的痛苦[12]，由于我國大部分患者在完成化療及靶向治療后將TIAP予以拔除，故我國的TIAP留置時(shí)間較短。

通過專業(yè)技術(shù)及護(hù)理團(tuán)隊(duì)的規(guī)范化操作，TIAP在乳腺癌術(shù)后化療患者中應(yīng)用的總體并發(fā)癥發(fā)生率低。鑒于TIAP有更大的臨床優(yōu)勢(shì)，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較好，對(duì)生活質(zhì)量有更高要求的患者，需長(zhǎng)時(shí)間、大劑量化療的乳腺癌患者可推薦使用TIAP。

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