付飛

1 病歷資料

病人男，87歲，因“反復咳嗽、咳痰、氣喘3年余，加重7天”于2014年6月17號入院。病人于80年代診斷為冠狀動粥樣硬化性心臟病 心房顫動（慢心室率43次/分）。有高血壓病史10年，口服替米沙坦40mg一日一次，查體： P：48次/分 R：23次/分 BP：140/100mmHg，神清，呼吸急促，桶狀胸，兩肺呼吸音粗，雙肺聞及廣泛干濕羅音。心率50次/分，律不齊，心音強弱不等，無雜音，雙足背輕度浮腫。心電圖示：異位心律-心房顫動（慢心室率） ST-T段改變 心肌肌鈣蛋白：《1ng/ml. 診斷為：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期 肺心病合并冠心病。2014年6月20號? 24小時動態(tài)心電圖：房顫，平均心率是49bpm，最小心率是40bpm，發(fā)生于00：36，最大心率是85bpm，發(fā)生于16：46，室性早搏有137個，ST段改變，擬抗炎、止咳化痰、平喘治療無效，選用呋塞米40mg靜推抗心衰治療，患者咳嗽、咳痰、氣喘明顯緩解。連續(xù)使用4天，好轉(zhuǎn)出院。出院口服氨茶堿100mg tid，阿司匹林100mg qn，阿托他汀鈣膠囊20mg qd，替米沙坦40mg qd，呋塞米20mg bid，螺內(nèi)脂20mg bid，參松養(yǎng)心膠囊3粒 tid，每月隨訪一次，患者病情平穩(wěn)定。于2015年2月15號，患者又因“惡心、納差、乏力7天”入院。又擬心衰治療，呋塞米靜推后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。2016年6月8號9點患者又發(fā)咳嗽、咳痰并納差、乏力入院。2016年6月9日9點30電解質(zhì)示：鉀： 2.1mmol/L，給予補鉀、利尿等治療，10時5分發(fā)現(xiàn)患者暈厥、意識不清，大聲呼叫不應，查體：心音聽不到，頸動脈搏動消失，呼吸停止，予胸外心臟按壓， 腎上腺素注射液 1mg，靜脈注射"，10時07分鐘后予以心電圖：心房顫動（心率52次/分），ST-T改變;測血壓：90/60mmHg，10時10分給予：多巴胺注射液快速靜脈滴注，10時16分患者意識、呼吸恢復，急診120轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。后經(jīng)電話隨訪，患者因心力衰竭在上級醫(yī)院搶救無效死亡。

2?討論

慢性房顫屬于臨床應用分類，包含大部分持續(xù)性房顫和永久性房顫，是指藥物或電復律均失敗，醫(yī)生與患者均能接受房顫存在^[1]。2010年歐洲心臟病學會心房顫動治療指南概要^[2]指出房顫應規(guī)范化使用抗凝+抗小血板治療。對于合并緩慢心室率患者，不管是教科書還是治療指南均首選起搏器治療，藥物治療并不推薦及詳細介紹。但在臨床工作中因各種因素影響不能行起搏器介入治療，仍需藥物治療。常用的抗緩慢心律失常藥物包括膽堿能受體阻斷藥（如阿托品）、β受體激動劑（異丙腎上腺素、多巴胺、 如沙丁胺醇、特布他林）、氨茶堿^[3]及參松養(yǎng)心膠囊^[4]等中藥制劑等，目前無新的抗緩慢心律失常藥物出現(xiàn)。

心力衰竭定義：各種致病因素的作用下，心臟的收縮或舒張功能發(fā)生障礙，導致心輸出血量下降，從而使組織和器官血液灌注不足，同時伴有體循環(huán)或肺循環(huán)的瘀血表現(xiàn)的臨床綜合征 ^[5]。臨床上心力衰竭按部位可分為左心衰、右心衰和全心衰，①左心衰以肺循環(huán)瘀血為主。臨床表現(xiàn)以氣喘、咳嗽、咳痰，痰以白色或粉紅色泡沫痰。右心衰體循環(huán)瘀血為主。若表現(xiàn)以上腔靜脈瘀血，主要主肝、胃腸道淤血，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、上腹部不適、惡心、嘔吐、納差等消化道癥狀^[6];若表現(xiàn)以下腔靜脈瘀血為主則可表現(xiàn)以尿少，下肢浮腫;也可上、下腔靜脈瘀血同時存在。③全心衰：可同時出現(xiàn)左、右心衰的臨床表現(xiàn)。根據(jù)2016年歐洲心臟病協(xié)會心力衰竭指南解讀^[7]推薦把ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑應用到每一位心力衰竭患者的治療中[如不能耐受ACEI 則選用ARB]，并強調(diào)治療藥物劑量應調(diào)到最大耐受量，以使患者最大獲益。

慢性心室率合并心力衰竭者較少 ，此例老年男性患者，是由慢性房顫、緩慢心室率誘發(fā)的慢性心力衰竭。由于醫(yī)療條件、經(jīng)濟因素等各方面原因患者未行手術(shù)糾正。患者在長期與心房顫動、緩慢心室率抗爭的過程中，機體已耐受慢性心力衰竭狀態(tài)，此時左心衰與右心衰以一種微妙的平衡存在。當受外界因素刺激時出現(xiàn)平衡打破，則顯現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)。第一次入院時以呼吸道感染誘發(fā)左心衰，表現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，易誤診為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期等呼吸道感染性疾病;第二次入院，表現(xiàn)在消化道癥狀為主，易誤診為胃炎等消化道疾病;兩次都以利尿劑減輕心臟前后負荷達到治療目標。第三次入院，表現(xiàn)為全心衰，以低血鉀癥為誘發(fā)因素。

筆者認為，對慢性房顫、緩慢心室率誘發(fā)的慢性心力衰竭患者，選用增強心肌收縮力及抗心律失常的藥物應該注意，目前的增強心肌收縮力及抗心律失常藥物均具有減慢心率或減弱房室結(jié)傳導的作用，使用抑制心率的藥物，會導致緩慢心室率加重，加重心力衰竭，故選用時應慎重。利尿劑能減輕心臟前后負荷，安全有效，在此類患者中應做為首先使用。盡早使用AECI（或ARB）、硝酸異山梨酯類、他汀類及抗凝類藥物，使用中醫(yī)中藥治療如：參松養(yǎng)心膠囊等。同時應重視血鉀在心臟疾病中的地位，防止低血鉀進一步影響心臟傳導功能和節(jié)律，定期復查血鉀，提高此類患者生存時間。

參考文獻

[1]徐青燕，王英，李玉強，等.參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合美托洛爾治療慢性心功能不全合并快速型心律失常l臨床效果觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，1（32）：170-172.

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[3]羅明，鄧兵，鄧南偉.氨茶堿對老年人心房顫動伴緩慢心室率的影響[J].中華老年醫(yī)學雜志，1999，18（3）：1-2.

[4]胡強，劉華，勇梁東.參松養(yǎng)心膠囊治療慢性房顫伴緩慢心室率的臨床研究.世界臨床醫(yī)學2016，18（3）：101-102.

[5]楊吉林，肖永利.心力衰竭階段劃分診斷與治療98例分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學專業(yè)， 2012，3（14）：133-135.

[6]張延晶.老年人心力衰竭的診斷體會[J].現(xiàn)代預防醫(yī)藥，2005，32（9）：1209.

[7]曾學寨，劉德平.2016年歐洲心臟病協(xié)會心力衰竭指南解讀[J].中國心血管雜志， 2016，21（5）：355-357.