解瑩

摘要：人為差錯是油庫安全管理中重要的一點，其主觀原因在于油庫管理人員在工作中粗心松懈帶來的理解與判斷能力不足、理論知識的記憶偏差、急躁僥幸心理、不良工作作風與低下安全意識、技術(shù)操作能力不足、身體狀態(tài)與心理素質(zhì)等方面。再加上客觀可能出現(xiàn)的管理規(guī)章與資料不全、工作工具設(shè)備器材供應(yīng)不足、技能培訓(xùn)思想教育欠缺、管理水平低下、信息交流不暢、工作環(huán)境惡略、疲勞作業(yè)、企業(yè)安全文化低下等問題，這都大大加大了因人為差錯帶來安全問題的出現(xiàn)概率。對此，在油庫管理的工作中應(yīng)報以高度重視。

關(guān)鍵詞：油庫；安全管理；人為差錯

一、安全管理與人為差錯的模型

1.墨菲定律（Murphy's Law）

墨菲定律是一種心理學(xué)效應(yīng)，是由愛德華·墨菲（Edward A. Murphy）提出的。其在參加一個需要將16個火箭加速度計懸空裝置在受試者上方的實驗項目時，竟然有人不可思議的將16個加速度計有條不紊地全部裝在了錯誤的位置。于是愛德華提出了著名的墨菲定律，其根本內(nèi)容是“只要存在發(fā)生事故的原因，事故就一定會發(fā)生”，而且“不管其可能性多么小，但總會發(fā)生，并造成最大可能的損失”，其成立條件：

a.事件有大于零的概率；

b.樣本足夠大（比如時間足夠長，人數(shù)足夠多等）。

在科學(xué)和算法方面，它與英文所謂的“worst-case scenario（最劣情形）”同義，數(shù)學(xué)上用大O符號來表示。例如，對插入排序來說，最劣情形即是要排序的陣列完全倒置，必須進行 n*（n-1）次的置換才能完成排序。在實驗上，證明了最劣情形不會發(fā)生，并不代表比它輕微的情形就不可能，除非能夠很有信心的推論事件的概率分布是線型的。

2.SHEL模型

1972年，愛德華教授首次提出了安全工作中“人”所處的特定系統(tǒng)界面的原理，組成這個界面的元素包括s-software、h-hardware、e-environment、

l-liveware、l-liveware，other persons，分別用其首字母S、H、E、L來代表，這四個元素組成的模型即是SHEL模型。由于界面間的元素不匹配而出現(xiàn)的差錯，這有助于對人為差錯原因進行分析，差錯容易發(fā)生在工作者與工作硬件、軟件、環(huán)境及其它人之間的接觸面符合度不佳上。模型描繪了安全生產(chǎn)的組合因素，對于安全工作有直接的指導(dǎo)作用，而且SHEL模型不只限于一線工作者，在生產(chǎn)組織的各個層面都有涉及。

3.海因里希法則

海因里希法則（Heinrich's Law）又稱“海因里希安全法則”、“海因里希事故法則”或“海因法則”，是美國著名安全工程師海因里希（Herbert William Heinrich）提出的300∶29∶1法則。

法則內(nèi)容：“當一個企業(yè)有300起隱患或違章，非?？赡芤l(fā)生29起輕傷或故障，另外還有一起重傷、死亡事故。”海因里希法則是美國人海因里希通過分析工傷事故的發(fā)生概率，為保險公司提出的經(jīng)營法則。這一法則也同樣可以用于安全管理中，即在一件重大的事故背后必有29件輕度的事故和300件安全隱患。

海因里希首先提出了事故因果連鎖論，以闡明導(dǎo)致傷亡事故的各種原因及與事故間的關(guān)系。該理論認為，傷亡事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管傷害可能在某瞬間突然發(fā)生，卻是一系列事件相繼發(fā)生的結(jié)果。海因里希把工業(yè)傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有一定因果關(guān)系的事件的連鎖發(fā)生過程。

4.Reason模型

REASON模型是曼徹斯特大學(xué)教授James Reason在其著名的心理學(xué)專著《Human error》一書中提出的概念模型，通過國際民航組織的推薦成為航空事故調(diào)查與分析的理論模型之一。

REASON模型的主要內(nèi)容：事故的發(fā)生不僅有一個事件本身的反應(yīng)鏈，還同時存在一個被穿透的組織缺陷集，事故促發(fā)因素和組織各層次的缺陷（或安全風險）是長期存在的并不斷自行演化的，但這些事故促因和組織缺陷并不一定造成不安全事件，當多個層次的組織缺陷在一個事故促發(fā)因子上同時或次第出現(xiàn)缺陷時，不安全事件就失去多層次的阻斷屏障而發(fā)生了。

二、如何提高安全管理水平

1、由墨菲定律可以知道，人就有犯錯傾向的，我們無法完全避免工作人員在工作中出現(xiàn)錯誤，但作為安全管理的目標，我們不能使錯誤發(fā)展成為災(zāi)難性錯誤。人為差錯的控制需要依靠系統(tǒng)管理的力量。優(yōu)化安全管理系統(tǒng)能有效減少人為差錯的產(chǎn)生，并能將差錯的影響減到可接受程度。強調(diào)人員的協(xié)調(diào)配合，改進工作者的辦公方式，用操作標準檢查單、交叉檢查等方式都是減少人為差錯的有效措施。

2、建立健全規(guī)章制度和標準操作程序，利用標準程序和定期檢查等控制手段，減少人為差錯的發(fā)生，并在實際工作中實施有序的過程管理，使每一個工作者能有所遵循，一個規(guī)范有序的工作環(huán)境是減少人為差錯的必要條件。在工作程序設(shè)計上，盡量避免交叉作業(yè)，生產(chǎn)流程盡量考慮執(zhí)行時間的次序，標準喊話、復(fù)誦以及交叉檢查等，以避免信息誤傳；在工作中強調(diào)“自檢、互檢、專職檢驗”等控制手段；設(shè)備、管路、手柄、操縱按鈕等操縱物品的安裝位置、存放位置應(yīng)從空間上加以隔離，從著色、標識上加以明顯區(qū)分。

3、強化人員培訓(xùn)，提高章法意識，規(guī)范操縱動作，提升安全隱患管理，能有效減少人為差錯。培訓(xùn)要達到使“應(yīng)知、應(yīng)會”的知識技能達到高水平。要充分利用典型案例分析、重點知識教學(xué)，并開展相關(guān)防人為差錯的文化活動。

4、增強對無后果安全隱患的重視，依據(jù)“海恩法則”我們知道每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。對于事故背后的事故隱患我們應(yīng)報以同樣的重視。千萬杜絕對未釀成后果的人為差錯重視不足，或試圖進行隱瞞的行為。在日常管理中，要認真吸取隱患的教訓(xùn)和分析隱患潛在危險，將事故防于未然。

5、推行免責報告機制。用免責機制消除報告者的顧慮，使得報告更客觀，更豐富，只有有足夠的樣本基數(shù)，才能達到分析研究的作用。對待發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要懂得掌握工作者的心理動態(tài)，識別人為差錯的根源、苗頭及表現(xiàn)形式，從而采取更有針對性的防范措施，對相似安全隱患的發(fā)生才能起到有效作用。

6、在對事故調(diào)查中，不可將差錯原因片面地理解為硬件原因，或當事人的錯誤操縱。應(yīng)從軟硬件環(huán)境以及人員的匹配度，監(jiān)督機制以及組織結(jié)構(gòu)等方面進行全面研究調(diào)查，這樣才能真正在以后的工作中，預(yù)防類似事件的發(fā)生。

三、小結(jié)

縱觀油庫發(fā)生的安全事故，由人為差錯造成的占相當一部分。為了確保油庫生產(chǎn)的正常運行，油庫工作人員在工作中要嚴格按照標準進行各項作業(yè)，杜絕人為差錯造成的安全事故。