林曉彥　馮梅　曾廣平　關(guān)會會

[摘要] 中性粒細胞CD64指數(shù)作為新的診斷細菌感染的生物標志物，具有較高的靈敏度和特異度，要優(yōu)于白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等傳統(tǒng)指標。中性粒細胞CD64指數(shù)還能用于血液腫瘤、手術(shù)、燒傷患者繼發(fā)感染的診斷，能鑒別自身免疫性疾病活動期和繼發(fā)感染。中性粒細胞CD64指數(shù)的上升水平與膿毒血癥的嚴重程度相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] CD64；生物標志物；兒童；細菌感染

[中圖分類號] R725.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）16-0165-04

[Abstract] As a new biomarker of diagnosis for bacterial infection， neutrophil CD64 index has high sensitivity and specificity， which is better than traditional indexes including leucocyte count， C reactive protein and calcitonin. Neutrophil CD64 index can also be used for the diagnosis of secondary infection of patients with hematologic malignancies， surgery or burn， and it can identify the active phase and secondary infection of autoimmune diseases. The increase in the neutrophils CD64 index is correlated with the severity of sepsis

[Key words] CD64；Biomarker；Children；Bacterial infection

細菌感染性疾病是兒科常見病，目前仍是導(dǎo)致兒童死亡的主要原因之一。兒童細菌感染早期癥狀常不典型，往往缺乏特異性，診斷細菌感染的金標準是細菌培養(yǎng)，但培養(yǎng)陽性率低，耗時長，不能滿足臨床的需求。白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）等檢測也被臨床廣泛應(yīng)用，但其敏感性和特異性仍不高[1]。CD64是能識別免疫球蛋白、對IgG單體具有高親和力的IgG Fc片段受體1（FcγRI），研究表明，當機體患細菌感染時，中性粒細胞表面CD64表達迅速上升[2]，作為感染的新興生物標志物，其診斷價值被國內(nèi)外越來越多的實驗和文獻予以證實。中性粒細胞CD64指數(shù)作為兒童細菌感染良好的早期診斷指標，具有廣泛的臨床應(yīng)用價值。

1 中性粒細胞CD64的作用

CD64即FcγRI，是免疫球蛋白IgG Fc片段受體，屬免疫球蛋白超家族成員，是具有高親和力的相對分子量為72000的跨膜糖蛋白，由位于人類1號染色體長臂上的3個基因編碼，由胞外部分、跨膜片段和胞漿尾3個基本結(jié)構(gòu)構(gòu)成。CD64能識別免疫球蛋白的Fc段，作為連接體液免疫和細胞免疫橋梁，其在免疫復(fù)合物的清除、抗原遞呈、細菌吞噬等方面具有重要的作用。正常情況下，CD64主要表達于巨噬細胞、單核細胞及樹突狀細胞表面，中性粒細胞表面幾乎不表達。當機體受到細菌感染時，內(nèi)毒素導(dǎo)致大量細胞因子釋放（白介素-8、白介素-12、腫瘤壞死因子-α、γ干擾素和粒細胞集落刺激因子等），可刺激中性粒細胞的CD64大量表達，4～6 h即可升高[3]。目前臨床上CD64的檢測方法主要包括中性粒細胞CD64平均熒光強度（MFI）、中性粒細胞CD64陽性細胞百分比和中性粒細胞CD64指數(shù)（中性粒細胞CD64與淋巴細胞CD64平均熒光強度之比），其中中性粒細胞CD64指數(shù)（Neutrophil CD64 index，iCD64n）最能準確反映CD64的上調(diào)情況[4]，被大多數(shù)文獻所采納。

2 中性粒細胞CD64指數(shù)檢測具有較高的靈敏度和特異度

中性粒細胞CD64檢測在兒童細菌感染中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，具有較高的靈敏度和特異度。蘇曉霽等[5]分析168例兒童細菌感染病例，研究顯示CD64指數(shù)診斷截點為3.37時，診斷細菌感染的敏感性為93.2%，特異性為82.9%。Ravi S等[6]則報道CD64指數(shù)在診斷膿毒血癥時敏感度可達79%，特異度高達91%，與國內(nèi)外的多篇報道相一致[7，8]。降鈣素原（PCT）是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，在內(nèi)毒素和細胞因子等誘導(dǎo)下也可快速升高，是目前細菌感染時應(yīng)用較多的檢測指標，廖長風等[9]對180例腹瀉患兒外周血CD64指數(shù)和PCT進行測定，發(fā)現(xiàn)中性粒細胞CD64指數(shù)和PCT水平呈正相關(guān)（r=0.865，P<0.05），肯定了中性粒細胞CD64指數(shù)的診斷價值。同時，更多的研究還表明，與白細胞計數(shù)、CRP、PCT、白介素6（interleukin-6，IL-6）等傳統(tǒng)炎癥指標相比較，中性粒細胞CD64指數(shù)具有更高的靈敏度和特異度[10-13]，要優(yōu)于這些傳統(tǒng)炎癥指標。

3 中性粒細胞CD64指數(shù)在兒童細菌感染中的應(yīng)用

中性粒細胞CD64具有較高的靈敏度和特異度，其在細菌感染中的應(yīng)用越來越廣泛。新生兒敗血癥時臨床表現(xiàn)常不典型，感染診斷較為困難，新生兒尤其是早產(chǎn)兒的體液免疫往往是低下的，所以中性粒細胞在感染中顯得尤為重要，張蓉等[14]報道當臨床懷疑有敗血癥發(fā)生時，抽血檢測CD64，如果CD64>2964分子數(shù)/細胞，應(yīng)考慮存在新生兒敗血癥，特別是當CD64>4505分子數(shù)/細胞時，應(yīng)高度懷疑新生兒敗血癥，且CD64的升高在疾病早期就可檢測到，這與Justin E等[15]的報道一致。細菌性肺炎是兒童較為常見的感染性疾病，兒童的支氣管及肺部組織尚處于發(fā)育薄弱階段，患兒咳嗽反射較差，痰液易堵塞，故病情較成人更嚴重，病情變化更快，若不及時處理，容易延誤患兒病情，楊進如等[16]研究發(fā)現(xiàn)，兒童急性肺部細菌感染時，IL-6等細胞因子大量激活，能促使中性粒細胞活化，使CD64在中性粒細胞的表面大量表達，肺炎組患兒的CD64水平較對照組有明顯升高，能較好的反應(yīng)肺部的炎癥情況，其水平的變化隨細菌性肺炎的緩解而減低。中性粒細胞CD64指數(shù)除了用于膿毒血癥等重癥感染之外，近年還被應(yīng)用于肝硬化自發(fā)性細菌性腹膜炎[17]、兒童化膿性腦膜炎[18]、慢性阻塞性肺疾病急性加重期細菌感染[19]等領(lǐng)域，在幾乎所有細菌感染性疾病的診斷中都起到了重要作用。

4 中性粒細胞CD64指數(shù)在血液腫瘤、手術(shù)及燒傷患者繼發(fā)感染中的應(yīng)用

血液腫瘤患者無論是否合并感染，其白細胞計數(shù)通常不正常，這些患者往往經(jīng)過化療、糖皮質(zhì)激素、造血干細胞移植等治療，免疫功能受到抑制，白細胞計數(shù)及分類無法區(qū)分血液腫瘤患者是否合并感染。CRP作為急性期時相反應(yīng)蛋白，其升高除了細菌感染外，在組織壞死（心肌梗死、外傷、燒傷、手術(shù)）、惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病、移植排斥、風濕性疾病活動期時也會明顯升高，其診斷細菌感染的特異性較差。PCT對細菌感染的敏感性和特異性相對較高，但大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷時也會升高，同時受輸血、免疫抑制、移植物抗宿主病等因素影響，PCT水平與細菌感染的一致性并不理想[20]。CD64不受肝臟功能的影響，其干擾因素較PCT少，孔曼等[21]選取白血病合并細菌感染患者50例、白血病非細菌感染患者和體檢正常者38例，用流式細胞術(shù)檢測外周血中性粒細胞CD64的表達，發(fā)現(xiàn)白血病合并細菌感染組的CD64表達顯著高于白血病非細菌感染組和正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義，而白血病非細菌感染組與正常對照組沒有顯著差異，與萬歲桂等[22]在血液病合并細菌感染中的研究相一致。Povsic MK等[23]分析200例結(jié)直腸癌手術(shù)患者的圍手術(shù)期情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后的15 d內(nèi)，中性粒細胞CD64指數(shù)是診斷細菌感染最好的預(yù)測指標，而且經(jīng)多變量分析，感染是影響這些腫瘤術(shù)后病人長期存活率的一個獨立危險因素，因此盡早識別及診斷細菌感染，給予及時治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。同樣，在燒傷患者是否合并細菌感染的診斷中，中性粒細胞CD64指數(shù)也具有良好的診斷價值[13，24]。

5 中性粒細胞CD64指數(shù)在風濕性疾病繼發(fā)感染中的應(yīng)用

風濕性疾病患兒存在免疫功能紊亂，加之長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，免疫功能低下，易并發(fā)嚴重感染，是這類患兒死亡的主要原因。風濕性疾病活動期出現(xiàn)的臨床癥狀不具有特異性，與細菌感染非常相似，但二者的治療方法卻大相徑庭，因此對于風濕性疾病患兒繼發(fā)感染和病情活動及早做出鑒別診斷具有重要意義。血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、CRP等指標在風濕性疾病活動期也會升高，難以用于鑒別細菌感染和疾病活動。尤海燕等[25]研究87例系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）患者，發(fā)現(xiàn)SLE患者合并感染組CD64指數(shù)顯著高于非感染組，而活動期患者與穩(wěn)定期患者差異無統(tǒng)計學意義，表明CD64指數(shù)顯著升高是由細菌感染引起，而與SLE病情活動無關(guān)，與李海劍[26]等的研究結(jié)果相一致。而在其他風濕性疾病中，如類風濕性關(guān)節(jié)炎[27]、克羅恩病[28]等，中性粒細胞CD64指數(shù)也能很好區(qū)分繼發(fā)感染和疾病活動，為合理治療提供保障。但需要指出的是，川崎病不包括在內(nèi)，有文獻報道[29]，川崎病患兒急性期的CD64水平顯著升高，使用靜脈注射用免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）后，CD64水平會有顯著的下降，提示CD64可能參與了川崎病的炎癥反應(yīng)，可能與川崎病獨特的免疫發(fā)病機制相關(guān)。

6 中性粒細胞CD64指數(shù)用于評估感染嚴重程度及預(yù)后

中性粒細胞CD64的表達不僅能用于細菌感染的診斷，還能用于評估感染嚴重程度及預(yù)后。機體免疫功能的異常與膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過程密切相關(guān)，其中異常的中性粒細胞活化是其關(guān)鍵因素。膿毒癥時，CD64誘導(dǎo)活化中性粒細胞，活化的中性粒細胞反過來加速使CD64聚集和粘附到血管內(nèi)皮上，最終導(dǎo)致組織外滲增加及微循環(huán)障礙等損傷。王庭剛等[30]收集2012年～2015年560例創(chuàng)傷患者作為觀察對象，按臨床表現(xiàn)分為創(chuàng)傷手術(shù)后膿毒血癥（210例）和創(chuàng)傷手術(shù)普通組（350例），根據(jù)病情嚴重程度（按APACHE Ⅱ評分），將膿毒血癥組分為低危組（64例）、中危組（75例）和高危組（71例），通過流式細胞儀檢測患者的中性粒細胞CD64表達，發(fā)現(xiàn)膿毒血癥患者CD64指數(shù)水平較普通組患者明顯升高，且通過相關(guān)性分析，CD64指數(shù)與APACHE Ⅱ評分具有顯著相關(guān)性，提示創(chuàng)傷后膿毒血癥病情越危重，其外周血CD64指數(shù)水平越高，相應(yīng)的預(yù)后越差，死亡風險越高。根據(jù)臨床結(jié)局，將創(chuàng)傷手術(shù)后膿毒血癥組又分為存活組和死亡組，分析兩組患者CD64指數(shù)水平的差異，結(jié)果顯示死亡組CD64指數(shù)水平顯著高于存活組，同時CD64指數(shù)水平與患者死亡率呈正相關(guān)，提示CD64指數(shù)水平可有效反映患者的臨床預(yù)后。常海霞等[31]分析56例膿毒癥患兒，嚴重膿毒癥組（16例）外周血中性粒細胞CD64表達水平顯著高于一般膿毒血癥組（40例），表明外周血中性粒細胞CD64表達水平有助于判斷膿毒癥的病情嚴重程度，這與國內(nèi)外文獻報道相一致[32-33]。同時，CD64作為敏感的細菌感染的指標，還可作為療效的觀測指標，當抗菌藥物有效，細菌被抑制，疾病好轉(zhuǎn)時，CD64指數(shù)可迅速下降。而細菌耐藥，疾病進展時，CD64指數(shù)不下降或進一步上升，需及時更換藥物。動態(tài)監(jiān)測CD64指數(shù)水平，有助于評估患兒病情，為抗感染治療的療程決策、抗生素停藥等提供可靠的依據(jù)。

綜上，中性粒細胞CD64指數(shù)作為新興的炎癥指標，在細菌感染診斷中具有重要的作用，有較高的靈敏度和特異度。中性粒細胞CD64指數(shù)還能用于識別血液腫瘤、術(shù)后、創(chuàng)傷、自身免疫性疾病患兒是否合并細菌感染，要優(yōu)于傳統(tǒng)的白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、CRP、PCT等炎癥指標。而且中性粒細胞CD64指數(shù)的上升水平與膿毒血癥的嚴重程度相關(guān)，其水平升的越高，相應(yīng)的預(yù)后越差，可用于評估濃度膿毒血癥的病情嚴重程度。然而，作為一項新的指標，其臨床價值還需更多更大樣本的臨床試驗來驗證，而且任何一種單一的指標都不是完美的，需要臨床醫(yī)生根據(jù)各項檢測指標水平，綜合患兒臨床表現(xiàn)做出綜合評估，從而做出正確的診斷和診療方案。我們相信，隨著中性粒細胞CD64指數(shù)的臨床價值被不斷證實，隨著流式細胞儀的普及和自動分析軟件的應(yīng)用，CD64指數(shù)有望成為新的重要的診斷細菌感染的炎癥指標，為兒童細菌感染性疾病的早期識別、及時診斷做出重要貢獻。

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（收稿日期：2017-11-25）