陳康堯　顧恩毅　鄭忠

[摘要]目的 探討關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合術(shù)后持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果。方法 將2015年11月～2017年8月因脛骨平臺(tái)骨折于我院就診的80例患者納入研究并依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組40例用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)后常規(guī)主動(dòng)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，觀察組40例聯(lián)合CPM，術(shù)后12周比較兩組臨床療效。結(jié)果 術(shù)后2、12周，觀察組伸膝活動(dòng)度、屈膝活動(dòng)度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后12周，觀察組Rasmussen功能評(píng)分總優(yōu)良率為97.50%（39/40），高于對(duì)照組的77.50%（31/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合CPM治療脛骨平臺(tái)骨折患者效果顯著，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)鏡；復(fù)位內(nèi)固定；持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；脛骨平臺(tái)骨折；膝關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）6（a）-0093-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic internal fixation combined with continuous passive movement（CPM） in the treatment of tibial plateau fracture.Methods A total of 80 patients with tibial plateau fracture in our hospital from November 2015 to August 2017 were studied and grouped according to the random number table method.In the control group，40 patients were treated with arthroscopic assisted reduction and internal fixation，and the regular active knee exercise training was performed after operation.A total of 40 patients in the observation group were combined with continuous passive motion after operation.The difference of clinical efficacy between the two groups was compared after 12 weeks.Results After 2 and 12 weeks，knee extensor activity，knee activity of observation group were higher than that of control group，the difference was statistically significant （P<0.05）；12 weeks after the operation，the total score of Rasmussen in the observation group was 97.50% （39/40），which was higher than that in the control group （77.50%[31/40]），and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Arthroscopy assisted reduction and internal fixation combined with CPM in the treatment of tibial plateau fractures has a significant effect，which can promote the recovery of the knee joint function，and it is worth popularizing.

[Key words]Arthroscopy；Reduction and internal fixation；Continuous passive movement；Tibial plateau fracture；Knee joint function

脛骨接近地面，在支撐體重方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，易受外力沖擊，多由高空墜落、交通事故等原因引起骨折[1]。脛骨平臺(tái)則是膝關(guān)節(jié)的組成部分，在負(fù)重中發(fā)揮著重要作用，一旦骨折可引起關(guān)節(jié)面塌陷或壓縮，治療不當(dāng)可因脛骨平臺(tái)長(zhǎng)期受力不均而引發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，對(duì)患者的關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響[2-3]，因此，脛骨平臺(tái)骨折對(duì)復(fù)位要求高。關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前治療本病的主要手段，術(shù)后主張指導(dǎo)患者行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但效果有限。近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合術(shù)后持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方案逐漸得到重視，本文將對(duì)上述兩種治療方案的療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年11月～2017年8月于我院就診的脛骨平臺(tái)骨折患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組男22例，女性18例；年齡28～69歲，平均（39.82±7.46）歲；骨折原因：墜落傷12例，交通傷19例，摔傷9例。觀察組男23例，女性17例；年齡27～70歲，平均（39.29±7.81）歲；骨折原因：墜落傷11例，交通傷20例，摔傷9例。診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：外傷后出現(xiàn)下肢活動(dòng)障礙，腫脹疼痛，可觸及骨擦音，均經(jīng)X片確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診脛骨平臺(tái)骨折，要求手術(shù)并知情同意者；②經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心肝腎疾病不能耐受手術(shù)者；②病理性骨折者；③存在營(yíng)養(yǎng)障礙、糖尿病等疾病影響骨折恢復(fù)者。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

對(duì)照組均行關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位結(jié)合內(nèi)固定術(shù)。囑患者仰臥，連續(xù)硬膜外麻醉，患者屈膝位，操作者將電視探頭及關(guān)節(jié)鏡經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙置入，發(fā)現(xiàn)病灶處后對(duì)骨折部位進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，包括前后交叉韌帶是否受損、脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷程度、半月板是否損傷等。檢查完畢，充分暴露關(guān)節(jié)面，操作者在關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)，對(duì)SchatzherⅠ型骨折采用撬撥、牽引手法行間接復(fù)位，復(fù)位成功后采用空心拉力螺釘固定處理。對(duì)Ⅱ～Ⅲ型骨折而言，關(guān)節(jié)鏡輔助下采用骨膜剝離子（在骨窗內(nèi)）將塌陷的關(guān)節(jié)面頂起；用推頂力量在干骺端外側(cè)對(duì)塌陷的骨塊行復(fù)位處理，關(guān)節(jié)面平整后操作者選取同種異體骨或自體髂骨對(duì)植骨行打壓處理，臨時(shí)固定采用克氏針，經(jīng)C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面下植骨良好、膝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)、關(guān)節(jié)面平整后，對(duì)骨窗行復(fù)位處理，選擇鎖定鋼板內(nèi)或空心螺釘內(nèi)固定。然后依據(jù)病情在關(guān)節(jié)鏡下一期行內(nèi)外側(cè)副韌帶及前后交叉韌帶修補(bǔ)；行半月板切除、修補(bǔ)或成型。術(shù)后常規(guī)抗感染、預(yù)防深靜脈血栓治療。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：術(shù)后常規(guī)行患肢主動(dòng)訓(xùn)練，包括膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及直腿抬高訓(xùn)練。直腿抬高：術(shù)后第1天開(kāi)始在家屬協(xié)助下完成，初始角度≤10°，循序漸進(jìn)，逐步過(guò)渡為主動(dòng)訓(xùn)練，角度逐步提高，但≤45°，伸膝位保持懸空在最高點(diǎn)2～5 s，然后慢慢降低至床面，每次練習(xí)5 min，3次/d，不能耐受者減少至2次；膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)練習(xí)：術(shù)后3 d患側(cè)肢體腫脹改善后開(kāi)始床邊活動(dòng)，伸膝、屈膝等訓(xùn)練活動(dòng)角度≤45°，每天練習(xí)30次，根據(jù)耐受情況逐漸增至120次；術(shù)后7 d后若肢體腫脹疼痛明顯改善，可逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度到90°，術(shù)后4周開(kāi)始帶支具下床，8周后根據(jù)情況決定是否負(fù)重行走。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM），術(shù)后第2天開(kāi)始治療，囑患者平臥，固定患肢于CPM機(jī)，根據(jù)患者最大耐受情況設(shè)定參數(shù)；一般初始角度≤30°，以后每天增加10°，運(yùn)動(dòng)循環(huán)周期從每周期2 min開(kāi)始并逐步提升，每次訓(xùn)練30 min，2次/d，持續(xù)治療10 d。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組治療2、12周后患側(cè)肢體伸膝活動(dòng)度、屈膝活動(dòng)度，以患者最大耐受角度為標(biāo)準(zhǔn)；比較兩組Rasmussen功能評(píng)分情況，包括疼痛、膝伸直缺失度、行走能力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定方面，每方面6分，總分30分，統(tǒng)計(jì)關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率[5]。將關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：總分≥27分；良：20～26分；可：10～19分；差：6～9分，優(yōu)、良例數(shù)納入總優(yōu)良率比較[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0軟件統(tǒng)計(jì)對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

術(shù)后2周時(shí)觀察組伸膝活動(dòng)度、屈膝活動(dòng)度均大于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后12周時(shí)觀察組伸膝活動(dòng)度、屈膝活動(dòng)度均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組總優(yōu)良率的比較

術(shù)后12周時(shí)觀察組Rasmussen功能評(píng)分總優(yōu)良率為97.50%（39/40），高于對(duì)照組的77.50%（31/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.165，P<0.05）（表2）。

3討論

手術(shù)是脛骨平臺(tái)骨折的主要治療方法，傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷大的弊端，近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)被應(yīng)用于本病的治療，且療效已得到多項(xiàng)研究證實(shí)[7]。術(shù)中需對(duì)膝關(guān)節(jié)腔行加壓灌注沖洗，使骨筋膜室綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，目前認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定治療適合于SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折[8-10]。由于SchatzkerⅤ為復(fù)雜性骨折，手術(shù)中需對(duì)腔內(nèi)組織行廣泛剝離，且此類患者多合并關(guān)節(jié)囊損傷，可為灌注液外滲提供條件，因此并不適宜[11-13]。目前認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折具有以下優(yōu)勢(shì)[14-16]：①關(guān)節(jié)鏡治療可在直視下完成，具有較開(kāi)闊的視野優(yōu)勢(shì)，可直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、半月板并及時(shí)處理；②操作者可通過(guò)鏡頭放大效應(yīng)使軟骨面骨折術(shù)后平整度得到更好地恢復(fù)，觀察復(fù)位固定后穩(wěn)定性，而使關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低；③關(guān)節(jié)腔沖洗徹底，且創(chuàng)傷小，可促進(jìn)疾病恢復(fù)。

康復(fù)功能鍛煉是骨折術(shù)后的重要措施，在促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面發(fā)揮著重要作用，可分CPM及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?；颊咝g(shù)后易出現(xiàn)患側(cè)肢體組織腫脹，影響其主動(dòng)訓(xùn)練的積極性，康復(fù)效果有限[17]，因此多要借助關(guān)節(jié)恢復(fù)器進(jìn)行鍛煉。CPM是臨床常用的被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練手段，可根據(jù)患者耐受情況循序漸進(jìn)地康復(fù)訓(xùn)練。研究表明CPM可加速術(shù)后患肢靜脈回流，減輕肢體腫脹，且不會(huì)對(duì)傷口愈合造成影響；CPM治療還可刺激關(guān)節(jié)面，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液分泌，減少炎癥滲出，減少軟組織粘連，配合肌肉功能等其他康復(fù)訓(xùn)練時(shí)可最大程度促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、12周兩組伸膝活動(dòng)度、屈膝活動(dòng)度均改善，膝關(guān)節(jié)功能均得到了改善，但觀察組改善更顯著，與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)后康復(fù)鍛煉后康復(fù)效率提高，關(guān)節(jié)面炎癥滲出得到抑制，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低等關(guān)系密切；術(shù)后12周時(shí)觀察組Rasmussen功能評(píng)分總優(yōu)良率為97.50%，高于對(duì)照組的77.50%。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合CPM治療脛骨平臺(tái)骨折患者效果顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2018-01-18 本文編輯：崔建中）