徐小麗

[摘要]目的 探討骨髓聯(lián)合外周血單倍體相合造血干細胞移植治療急性白血病的臨床效果。方法 回顧性分析2007年1月～2016年1月我院收治的異基因造血干細胞移植的急性白血病患者53例，按照移植方式的不同，將其分為實驗組22例和對照組31例，實驗組患者采用骨髓聯(lián)合外周血單倍體相合造血干細胞移植治療，對照組患者采用骨髓干細胞移植，實驗中外周血干細胞采用G-CSF動員的方法，對比兩組移植后血細胞恢復情況、急性移植物抗宿主病（aGVHD）發(fā)生率、移植相關死亡率、2年復發(fā)率及生存率及不良反應率。結(jié)果 實驗組患者的生存率高于對照組，復發(fā)率及aGVHD發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組患者的移植后及隨訪血常規(guī)指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組患者的不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 骨髓聯(lián)合外周血單倍體相合造血干細胞移植治療急性白血病具有重要意義，能夠在提高生存質(zhì)量的基礎上降低復發(fā)率及aGVHD發(fā)生率，值得應用及推廣。

[關鍵詞]骨髓；造血干細胞移植；急性白血病

[中圖分類號] R457 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（a）-0059-04

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of bone marrow combined with peripheral blood haploid-matched hematopoietic stem cell transplantation in the treatment of acute leukemia.Methods Fifty-three patients with acute leukemia who underwent allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in our hospital from January 2007 to January 2016 were retrospectively analyzed.According to different transplantation methods，they were divided into experimental group（22 cases）and control group（31cases）.Patients in experimental group were treated with bone marrow combined with peripheral blood haploid hematopoietic stem cell transplantation，patients in control group were treated with bone marrow stem cell transplantation，and peripheral blood stem cells in the experiment were mobilized by G-CSF.The recovery of blood cells，incidence of acute graft-versus-host disease（aGVHD），transplantation-related mortality，2 years recurrence rate and survival rate and adverse reaction rate were compared between the two groups.Results The survival rate of patients in the experimental group was higher than that in the control group，while the recurrence rate and incidence rate of aGVHD were lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The blood routine indexes of patients in the experimental group after transplantation and follow-up were higher than those in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The incidence of adverse events in the experimental group was lower than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Bone marrow combined with peripheral blood haploidentical hematopoietic stem cell transplantation is of great significance in the treatment of acute leukemia，and can reduce the recurrence rate and incidence of aGVHD on the basis of improving the quality of life. It is worth applying and popularizing.

[Key words]Bone marrow；Hematopoietic stem cell transplantation；Acute leukemia

急性白血病具有發(fā)病急驟、自然病史短、死亡率高等特點，屬于臨床常見惡性血液性疾病，異基因造血干細胞移植是其根治的最常用手段，早期的單倍體相合骨髓造血移植雖可解決供者缺乏問題，但其復發(fā)率高、免疫重建延遲、造血重建慢、植入失敗、移植相關死亡率高、移植物抗宿主病重等問題越來越得到學者重視[1-3]。對此早期部分學者提議采用骨髓聯(lián)合外周血進行單倍體造血干細胞移植治療急性白血病，其能夠降低移植后原發(fā)病的復發(fā)率和死亡率，且可增加干細胞的數(shù)量和去除T細胞。而對于重型再生障礙性貧血患者、體重差異大的供受者、高危進展期血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，若從骨髓中取全部造血干細胞數(shù)量，無法滿足移植后機體對免疫的需要，容易導致免疫、造血重建延遲，且長期生存質(zhì)量受影響，對供者而言，單獨從骨髓中采集造血干細胞，損傷性明顯增加，骨髓聯(lián)合外周血干細胞采集具有積極作用[4-6]。為探討骨髓聯(lián)合外周血進行單倍體造血干細胞移植治療急性白血病的效果，本文回顧性分析了在本院治療的53例急性白血病患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月～2016年1月我院收治的異基因造血干細胞移植的急性白血病患者53例，按照移植方式的不同，將其分為實驗組22例和對照組31例。入選標準：①患者年齡14～60歲，在我院診斷為急性白血病患者，診斷標準參考《張之南血液病學》；②患者無重要組織器官功能損害；③患者無合并其他惡性腫瘤。實驗組中，男13例，女9例；平均年齡（54.28±3.11）歲；平均體重（54.71±2.74）kg。對照組中，男16例，女15例；平均年齡（52.74±3.12）歲；平均體重（56.26±1.16）kg?；颊呔鈪⒓颖狙芯?，簽署知情書，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組方法 采用骨髓干細胞移植，采用10 μg/（kg·d）粒細胞集落刺激因子（G-CSF）動員外周血干細胞，于5 d開始采集供者外周血造血干細胞。

1.2.2實驗組方法 采用骨髓聯(lián)合外周血單倍體相合造血干細胞移植治療；實驗組在粒細胞集落刺激因子（G-CSF）動員的第4天，聯(lián)系手術室行骨髓干細胞采集術。供者骨髓采集過程采取硬膜外麻醉方式，而骨髓造血干細胞均來源于供者雙側(cè)髂后上棘的骨髓懸液，若是供者與受者間ABO/RHD血型相不同，采集骨髓造血干細胞懸液需行紅細胞去除術，若是供者與受者間ABO/RHD血型相同，可省略此步驟。一般在骨髓采集造血干細胞后的第2、3天采集外周血干細胞，采用全自動分析儀計數(shù)外周血單個核細胞數(shù)及采用流式細胞儀計數(shù)CD34+比例決定采集外周血干細胞時機。輸注干細胞懸液，通過靜脈輸液方式將當日采集的骨髓或外周造血干細胞懸液回輸至患者體內(nèi)，輸注前用異丙嗪和地塞米松預防過敏反應，用碳酸氫鈉堿化尿液[6]。

①移植物抗宿主病預防：采用環(huán)孢素、甲氨蝶呤、麥考酚嗎乙酯預防aGVHD。②預處理方案：由抗胸腺細胞球蛋白（ATG）、環(huán)磷酰胺（CTX）及氟達拉濱（FLU）組成預處理方案，即5 mg/kg抗胸腺細胞球蛋白（-5～-2 d）+40 mg/kg環(huán)磷酰胺（-5～-2 d）+30 mg/m2氟達拉濱（-5～-2d）。③外周血及骨髓干細胞的鑒定：A供者外周血干細胞懸液血常規(guī)中位數(shù)為：白細胞計數(shù)150.68×109/L；單核細胞比值45.1%；淋巴細胞比值33.7%；CD34+細胞比值1.000%；根據(jù)患者輸注量和體重，計算外周血干細胞懸液的CD34+細胞，共計8.6102×106/kg；單個核細胞計數(shù)6.7849×108/kg。B骨髓干細胞懸液血常規(guī)中位數(shù)為：白細胞計數(shù)19.99×109/L；單核細胞比值10.5%；淋巴細胞比值10.6%。CD34+細胞比值0.500%（采用流式細胞儀檢測）；根據(jù)患者輸注量和體重，計算外周血干細胞懸液的CD34+細胞，共計2.284×106/kg；單個核細胞計數(shù)-0.9597×108/kg。C兩次輸注CD34+細胞共計10.8947×106/kg[7]。④支持治療和并發(fā)癥的預防；a.常規(guī)預防：在移植后1 d予皮下注射粒細胞集落刺激因子直至粒細胞恢復，當血小板<20×109/L時，需預防性輸注血小板，當紅細胞<60 g/L時，需輸注紅細胞改善貧血癥狀；b.巨細胞病毒感染：在預處理前2周開始更昔洛韋腸道處理預防病毒感染，并定期檢測巨細胞病毒IgM抗體和巨細胞病毒DNA擴增，根據(jù)檢測結(jié)果選擇性使用抗病毒藥物；c.出血性膀胱炎：使用環(huán)磷酰胺時，常規(guī)采用美司鈉微泵推注持續(xù)解救，充分水化及堿化尿液，適量使用利尿藥物，保證尿量>200 ml/h；d.肝靜脈閉塞綜合征：在移植前常規(guī)使用前列地爾預防[8]。

1.3 觀察指標

比較兩組患者移植后血細胞恢復情況、aGVHD（急性移植物抗宿主病）發(fā)生率、移植相關死亡率、2年復發(fā)率及生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者生存率、復發(fā)率及aGVHD發(fā)生率的比較

實驗組患者的生存率高于對照組，復發(fā)率及aGVHD發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者血常規(guī)指標的比較

實驗組患者的移植后及隨訪血常規(guī)指標均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良事件發(fā)生率的比較

實驗組患者的不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

異基因造血干細胞移植是根治急性白血病常用的方法，移植供者來源多為同胞人類白細胞抗原（HLA）全相合的供者，但臨床上HLA相合概率低，我國特色的計劃生育基本國情嚴重限制了供者來源，供者來源緊張，嚴重限制了臨床上親緣性HLA全相合異基因造血干細胞的限制，因此學者開始探索新的移植模式[9-10]。隨著ATG的臨床應用，出現(xiàn)了“人人有供者”的模式，親緣HLA單倍體相合的異基因造血干細胞移植在臨床上得到廣泛應用，但傳統(tǒng)采用全骨髓造血干細胞行單倍體異基因造血干細胞移植術，可增加造血干細胞損傷，延遲干細胞植入或植入失敗，造成機體微環(huán)境破壞，且預處理后患者有貧血更容易出現(xiàn)機體免疫激活狀態(tài)，移植物中的細胞毒性T細胞被活化，從而增高移植物抗宿主?。℅VHD）發(fā)生及移植相關死亡率的增加，因此目前大多數(shù)移植中心采用“骨髓聯(lián)合外周血造血干細胞”的單倍體相合造血干細胞移植模式[11-12]，實驗旨在探討兩種造血干細胞移植模式的優(yōu)缺點，故回顧性分析了我院近10年急性白血病患者的情況。

多項臨床研究顯示，間充質(zhì)干細胞（MSC）聯(lián)合強化免疫抑制（一般采用經(jīng)典或改良BUCY或FBC）預處理，可降低移植并發(fā)癥的發(fā)生率，提高造血干細胞植入，但其遠期療效相關的報道目前較少。在預處理過程中，加ATG和CTX等藥物，如ATG可達到強化抑制機體免疫，旨為減輕移植物抗宿主病（GVHD），CTX增加預處理化療的強度，更有利于進一步清除血液系統(tǒng)腫瘤的惡性克隆，可更延長患者的生存時間，且可進一步“摧毀”受者體內(nèi)殘存的免疫細胞，抑制移植物中細胞毒性T細胞（CTL）對機體的免疫攻擊作用；本實驗中兩組造血干細胞移植組采用FC+ATG（抗胸腺球蛋白）預處理方式，后期用環(huán)孢素（CsA）+甲氨喋呤（MTX）預防GVHD，兩組均未見致死性GVHD發(fā)生，干細胞均成功植入，通過（PCR）方式受者均檢測到嵌合體及完全供者型表型；有研究表明，骨髓間質(zhì)干細胞的輸入，可明顯改善造血微循環(huán)促進造血恢復、調(diào)節(jié)免疫重建，且正常的間充質(zhì)干細胞具有分泌細胞因子、體外擴增、高度增殖、多向分化等優(yōu)勢，能夠提高增殖能力，促進病情恢復[13-15]。實驗組采用外周血干細胞聯(lián)合骨髓造血干細胞移植方式，確保含有骨髓間質(zhì)干細胞的植入，提供了干細胞支持細胞的同時又保證了干細胞輸注量，可明顯提高干細胞植入的時間，促進血象早期恢復，本實驗的結(jié)論與其相一致，證實外周血聯(lián)合骨髓造血干細胞移植治療急性白血病具有可行、有效、安全性。

綜上所述，實驗組中采用骨髓聯(lián)合外周血單倍體相合造血干細胞移植其中性粒細胞、血小板、血紅蛋白、白細胞恢復情況優(yōu)于對照組；生存率、aGVHD發(fā)生率、復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率具有明顯優(yōu)勢。因此，骨髓聯(lián)合外周血單倍體相合造血干細胞移植對于缺乏親緣HLA相合供者的急性白血病患者是一種可行的替代性移植方式，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-01-24 本文編輯：白 婧）