史香芬　孫志勇　王肖雲(yún)　劉學輝　王淑娟　杜書章　張曉堅

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）01-0025-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.01.07

摘 要 目的：降低門診藥房退藥情況，促進患者安全用藥。方法：運用品管圈管理工具，抽取我院門診藥房2016年9月（活動前）退藥數(shù)據(jù)，設(shè)計退藥原因查檢表，通過現(xiàn)場查檢，把握醫(yī)院門診發(fā)生退藥的現(xiàn)狀，擬定改善措施并進行效果確認。對比活動前、后（2017年3月）1個月內(nèi)退藥例數(shù)及圈員各項能力的提高，評價改善效果。結(jié)果：我院針對檢查用輔助藥品退藥和用藥不適宜退藥情況發(fā)生較多的要因，通過制訂用藥檢查項目手冊、優(yōu)化檢查科室用藥發(fā)放流程等措施進行了改善，結(jié)果門診藥房退藥例數(shù)由活動前的31例/月減少到12例/月，目標達成率為119%，改善幅度為61%；圈員解決問題的能力和品管手法運用能力均正向升高。結(jié)論：我院開展的品管圈活動，降低了門診藥房退藥例數(shù)，優(yōu)化了用藥發(fā)放流程，促進了患者安全用藥。

關(guān)鍵詞 品管圈；門診藥房；退藥；檢查用輔助藥品

ASBTRACT OBJECTIVE： To reduce drug repercussion of outpatient pharmacy， and to promote safe drug use. METHODS： By quality control circle （QCC）， the data of drug repercussion were selected from outpatient pharmacy of our hospital in Sept. 2016. The drug repercussion reason check list was designed to master the situation of drug repercussion in outpatient department， formulate improvement measures and confirm effect through field inspection. The case number of drug repercussion and the improvement of circle members ability were compared one month before and after QCC （Mar. 2017）. Finally， the effects of QCC were evaluated. RESULTS： Referring to the reasons for the repercussion of adjunct drugs for inspection and the repercussion of unsuitable drug use in our hospital， those problems were improved by formulating manual for drug use examination project， optimizing and examining drug delivery process in the department， etc. The case number of drug repercussion in outpatient pharmacy decreased from 31 cases per month to 12 cases per month； the rate of goal achievement was 119%； the rate of improvement was 61%. The ability of QCC members to solve problems and the ability to use QCC skills were increased positively. CONCLUSIONS： The development of QCC activity in our hospital reduces case number of drug repercussion and optimizes drug delivery process in outpatient pharmacy， and promotes safe drug use.

KEYWORDS Quality control circle； Outpatient pharmacy； Drug repercussion； Adjunct drugs for inspection

門診藥房是藥師提供藥學服務的重要窗口單位，承擔門診的藥品供應、處方審核、藥品調(diào)劑及患者用藥指導等工作。原衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局于2011年3月1日頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二十八條規(guī)定：“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”[1]。然而，有數(shù)據(jù)表明[2]，國內(nèi)醫(yī)院普遍存在門診退藥現(xiàn)象，全國門診年退藥總金額約為6.66億元，由此造成了極大的藥品資源浪費和用藥安全隱患，特別是對需冷藏、陰涼處貯存的藥品，患者難以在適宜的貯存條件下保存，從而使退回藥品的質(zhì)量難以保證，給后續(xù)的藥品批號管理和發(fā)放流程的追溯造成管理混亂。我院門診統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，退藥還可導致患者門診就診時間延長，每例退藥平均可延長50 min；同時，因按醫(yī)院規(guī)定而執(zhí)行的退藥程序而引發(fā)的醫(yī)患糾紛，對醫(yī)療服務秩序和患者滿意度均有不良影響。

我院門診患者數(shù)量多，存在各種原因?qū)е碌耐怂?，退回藥品質(zhì)量難以保證，給合理用藥帶來安全隱患，同時降低了患者就診滿意度，故減少退藥的發(fā)生是門診藥房亟需解決的難題。品管圈（Quality control circle，QCC）作為一種加強管理的有力手段，已經(jīng)被廣泛應用于醫(yī)院藥學的管理中[3-6]?；诖?，我院門診西藥房于2016年成立了以提高藥事質(zhì)量管理水平為目的的QCC小組，首期目標即為降低門診藥房退藥例數(shù)并促進了發(fā)藥流程的優(yōu)化和患者的安全用藥。

1 資料

分別收集我院品管圈活動前（2016年9月）和活動后（2017年3月）的門診退藥處方，作為品管圈質(zhì)量管理活動的實施依據(jù)和效果評價。

2 方法與結(jié)果

成立品管圈活動小組，圈員（共10人）由門診西藥房的藥師自發(fā)組成，圈長由門診藥房組長擔任，調(diào)劑科主任擔任輔導員。此次活動依循“戴明循環(huán)”來開展，即：Plan-Do-Check-Action。Plan為活動前期計劃；Do為對策實施；Check為效果確認、標準化處置；Action為檢討與改進。

2.1 計劃

計劃分主題選定、擬定活動計劃、現(xiàn)狀把握、目標設(shè)定、解析、對策擬定6個步驟。

2.1.1 主題選定，擬定活動計劃 用“頭腦風暴”的方式確定 “降低門診藥房退藥例數(shù)”為本次活動主題，圈長根據(jù)品管圈活動要求計劃活動各步驟所需時間，召開圈會，擬定活動日程、明確分工和采用的方法。

2.1.2 現(xiàn)狀把握，目標設(shè)定 本圈收集了2016年9月的31例門診退藥，根據(jù)退藥原因設(shè)計查檢表，采用“三現(xiàn)”原則進行查檢，根據(jù)查檢結(jié)果繪制柏拉圖，詳見圖1。

根據(jù)“80/20法則”，發(fā)現(xiàn)檢查用輔助藥品（指進行腔鏡檢查或造影檢查等使用的藥品）退藥和用藥不適宜退藥累計百分比為80.65%，是本次活動的改善重點。根據(jù)全體圈員年資、學歷、主題改善能力、品管圈經(jīng)驗進行打分，計算圈能力為60%。品管圈活動的目標值=現(xiàn)況值-改善值（改善值=現(xiàn)況值×累計百分比×圈能力），計算目標值為15例/月，改善幅度為52%。

2.1.3 解析 圈員以“頭腦風暴”的方式從人、物、環(huán)、法4個方面[7-8]對造成檢查用輔助藥品退藥和用藥不適宜退藥的原因進行分析，用魚骨圖表示見圖2、圖3。

圈員分別對各退藥原因打分，結(jié)合“80/20法則”得出，造成門診藥房退藥的要因包括以下8個：①選擇藥品不適宜；②檢查預約時間過長，患者拒絕等待而要求取消檢查；③患者有檢查或檢查用輔助藥品使用禁忌證；④藥師人員少、配比不足；⑤藥師處方審核干預率低；⑥超說明書用藥；⑦藥品說明書信息滯后；⑧排隊高峰多、等候時間長。針對上述8項要因，選取2016年10月的門診藥房退藥處方進行真因驗證，對查檢結(jié)果進行匯總，結(jié)合“80/20法則”，發(fā)現(xiàn)導致門診藥房退藥的真因為：①患者有檢查或檢查用輔助藥品使用禁忌證；②檢查預約時間過長，患者拒絕等待要求而取消檢查；③藥師處方審核干預率低。

2.1.4 對策擬定 圈員針對造成退藥的真因擬定相應的對策，分別從可行性、經(jīng)濟性、效益性三方面進行評價，通過對8個對策進行整合確定以下3個可采納對策：①整理檢查及檢查用輔助藥品使用注意事項，并采用個性化合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)對相關(guān)處方進行監(jiān)測，同時進行多平臺互動；②優(yōu)化藥品發(fā)放流程，在檢查科室中設(shè)置電子藥柜，實現(xiàn)對檢查用藥者的集中發(fā)藥；③提高藥師處方審核干預能力，將其納入績效考核中。

2.2 對策實施

上述3個對策擬定之后，由相應的圈員負責實施、監(jiān)督并對對策的有效性進行圈內(nèi)數(shù)據(jù)量化公示。在對策的實施過程中，不斷進行檢討改進：考慮到造成門診退藥的多方面影響因素，新增相關(guān)臨床科室醫(yī)師、檢查科室醫(yī)師及分診護士為圈員，由此大大提高了圈能力。

對策一：（1）制訂用藥檢查項目手冊：含檢查用輔助藥品使用禁忌、各用藥檢查項目的禁忌證及注意事項；（2）對相應科室醫(yī)師進行宣教培訓；（3）藥師加強處方審核，對疑問處方及時反饋給處方醫(yī)師：建立藥師-臨床醫(yī)師-檢查醫(yī)師-分診護士微信群，藥師審核處方時對不合格處方進行及時反饋。對策二：（1）與檢查科室溝通并優(yōu)化檢查科室用藥發(fā)放流程，患者預約檢查成功后再發(fā)放檢查用輔助藥品；（2）在檢查科室設(shè)置電子藥柜，以減少患者取藥排隊時間；（3）利用軟件系統(tǒng)實時刷新檢查科室排隊情況，方便醫(yī)師在開具檢查單和檢查用輔助藥品時告知患者預計排隊時間。對策三：（1）邀請臨床專家對藥師授課，講解臨床診療路徑；（2）每月統(tǒng)計“處方審核干預表”和“退藥申請表”填寫情況，并對處方審核干預不足的藥師進行通報；（3）進行藥品超說明書用藥備案；（4）編寫并發(fā)放藥物配伍禁忌手冊；（5）建立藥師核心能力考核制度；（6）藥學部微信公眾號每周更新用藥常識及科普文章。

2.3 效果確認、標準化處置

確認“減少門診藥房退藥例數(shù)”的有形成果和圈員個人成長的無形成果。

2.3.1 有形成果 現(xiàn)場查檢活動前（2016年9月）與活動后（2017年3月）的門診藥房退藥例數(shù)進行比較。

①目標達標率?；顒雍螅?017年3月門診藥房退藥12例，計算目標達標率=（改善后值-改善前值）/（目標值-改善前值）×100%=（12-31）/（15-31）×100%=119%；計算改善幅度：改善幅度=（改善前值-改善后值）/改善前值×100%=（31-12）/31×100%=61%。

②活動后退藥原因分析。對活動后退藥情況進行查檢并繪制柏拉圖，見圖4。

③經(jīng)濟效益。由退藥所致的成本損耗包括藥品損耗和人力成本，筆者參照相關(guān)計算方法[4]，比較活動前、后退藥所致成本損耗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)活動后成本損耗顯著降低（t檢驗，P<0.005），有效縮減了藥品流通成本，見表1。

2.3.2 無形成果 全體圈員從解決問題的能力、溝通協(xié)調(diào)能力、工作成就感、工作積極性、團隊凝聚力和品管手法運用等6方面對本次品管圈活動進行自評，結(jié)果見表2。

由表2可見，與活動前比較，活動后圈員各項能力均有很大提升，尤其是解決問題能力和品管手法運用能力。

2.3.3 標準化處置 根據(jù)此次活動成果，將活動前后工作流程、改善內(nèi)容和創(chuàng)新點等書寫成標準作業(yè)文書，納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系并全院推廣，使效果得以繼續(xù)維持，標準作業(yè)文書詳見圖5。

2.4 檢討與改進

對整個品管圈活動進行全面評價，總結(jié)本次活動中圈員的收獲和存在的不足，追蹤標準化作業(yè)書的實施情況，定期核查改善效果是否繼續(xù)維持。

3 討論

2016年11月1日，在國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中指出：醫(yī)療機構(gòu)應當加強藥學部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用；醫(yī)療機構(gòu)應當建立本機構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度；醫(yī)療質(zhì)量管理工具指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等[9]。

醫(yī)院藥事質(zhì)量管理工作涉及部門多、范圍廣、影響大，在藥品供應、合理用藥、流程優(yōu)化、信息化建設(shè)、智能設(shè)備管理等方面均面臨很多亟需解決的問題。在國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳2017年5月發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務》中提出：“2017年9月底前全面推開公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）”[10]。藥品“零加成”是我國為取締“以藥養(yǎng)醫(yī)”運行機制而對公立醫(yī)院進行的改革，藥品供應由醫(yī)院創(chuàng)收環(huán)節(jié)變?yōu)檫\營成本環(huán)節(jié)，而退藥不僅造成藥品的院內(nèi)損耗，而且導致人力成本的增加。降低退藥率、有效縮減藥品院內(nèi)流通成本是醫(yī)院藥師亟待解決的難題[11]。降低門診藥房藥品退藥例數(shù)意義重大，該問題是全國各醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行國家相關(guān)規(guī)定時遇到的共性問題，對醫(yī)療機構(gòu)和社會群體影響深遠，其不同于以往單純地將退藥問題轉(zhuǎn)移到臨床診室而限制退藥。本次品管圈活動將藥房、臨床診室和檢查科室看作一個整體，針對退藥現(xiàn)象充分發(fā)揮藥師潛能，積極尋找背后的真實原因，與臨床診室和檢查科室積極溝通，避免了臨床診室、檢查科室和藥房在退藥問題上的對立情緒，使藥師、臨床醫(yī)師、檢查醫(yī)師能夠在充分溝通、相互信任的環(huán)境中優(yōu)化工作流程，減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生，切實維護患者的利益，為患者提供安全合理的藥學服務，使患者享有更加優(yōu)質(zhì)的就診體驗。

此次品管圈活動，對院方而言，降低了頻繁退費導致的運營成本浪費，規(guī)范了門診藥品管理，減少了醫(yī)療糾紛，提高了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量；對科室而言，優(yōu)化了工作流程，提高了管理能力，完善了全面藥事質(zhì)量控制體系建設(shè)；對患者而言，降低了用藥風險，改善了就醫(yī)體驗；對參加活動的圈員而言，提高了工作積極性、責任感和崗位榮譽感，加強了團隊精神，學到了全新的管理方法，有利于為患者提供更好的服務。在今后的工作中，我院藥學部將繼續(xù)深入運用品管圈這種高凝聚力的管理方式，開展全方位的藥事質(zhì)量管理活動，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者用藥安全。

參考文獻

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[11] 杜書章，岳曉紅，張曉堅，等.我院住院藥房退藥事件致人力資源成本損失探討[J].中國藥房，2011，22（21）：2008- 2010.

（收稿日期：2017-06-06 修回日期：2017-11-27）

（編輯：劉 萍）