李玉婷 金麗 何志高

摘 要 目的：了解同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院（簡稱“我院”）社區(qū)獲得性肺炎住院患者臨床路徑發(fā)生變異的原因，并分析臨床路徑中的用藥情況。方法：從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）數(shù)據(jù)庫中提取我院2015年7月-2016年6月收治的255例普通病房（非重癥）社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑發(fā)生變異的患者（以下簡稱為“社區(qū)獲得性肺炎變異患者”）的病歷資料，采用Excel 2016軟件對患者基本情況、變異因素、用藥方案及用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計和分析。結(jié)果：255例患者中，女性142例（55.69%），男性113例（44.31%）；多數(shù)患者年齡<65歲（88.24%）；住院天數(shù)以7～14 d居多（69.02%）；<65歲且無并發(fā)癥者有96例（37.65%）。變異因素分為不可控因素（99.32%）和可控因素（0.68%），不可控因素包括疾病轉(zhuǎn)歸（70.75%）、患者需求（26.87%）和其他不可控因素（1.70%）幾個方面，其中疾病轉(zhuǎn)歸以病情變化增加醫(yī)囑（37.41%）為主，患者需求以患者或其家屬拒絕出院（13.95%）為主；可控因素包括醫(yī)院系統(tǒng)（0.34%）和醫(yī)護(hù)人員（0.34%）兩個方面。我院社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑用藥模板方案中包括11種藥物，其中1種藥物（克林霉素）在《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》中被認(rèn)為證據(jù)不足；2種藥物（青霉素、克林霉素）在《美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會成人社區(qū)獲得性肺炎診療指南（2009年修訂版）》中未提及。<65歲且無并發(fā)癥的社區(qū)獲得性肺炎變異患者中，以單用喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類或β-內(nèi)酰胺類/頭孢菌素類藥物為主，占56.25%；<65歲且有并發(fā)癥及≥65歲的社區(qū)獲得性肺炎變異患者中，單用喹諾酮類或碳青霉烯類藥物的占47.34%，聯(lián)用喹諾酮類+β-內(nèi)酰胺類/頭孢菌素類藥物的占41.42%。結(jié)論：我院社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑變異因素以疾病轉(zhuǎn)歸等不可控因素為主，且臨床路徑用藥模板方案及執(zhí)行均存在缺乏臨床證據(jù)支持的情況。建議針對變異因素加強(qiáng)干預(yù)管理，及時分析、處理，同時對臨床路徑用藥模板方案進(jìn)行修改和完善，并根據(jù)患者年齡和疾病特點分別制定用藥方案，并進(jìn)一步規(guī)范診療方案，以保證臨床路徑的實施效果。

關(guān)鍵詞 社區(qū)獲得性肺炎；臨床路徑變異；原因；用藥情況；分析

中圖分類號 R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）16-2282-06

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the causes of the variation of clinical inpatients in inpatients with community acquired pneumonia （CAP） of Dongfang Hospital （called “our hospital” for short）， and analyze drug use of clinical pathway. METHODS： The medical records of 255 CAP variant patients in general wards （non-ICU） were collected from HIS database of our hospital during Jul. 2015-Jun. 2016. General information， variation cause， medication plan and drug use were analyzed statistically by using Excel 2016 software. RESULTS： Among 255 patients， there were 142 female cases （55.69%） and 113 male cases （44.31%）. Most of cases occurred under the age of 65 （88.24%）. Hospitalization duration mostly ranged 7-14 d （69.02%）. Totally 98 patients were less than 65 years old and had no complications （37.65%）. Variation causes were divided into uncontrollable causes （99.32%） and controllable causes （0.68%）. The uncontrollable causes included disease outcome （70.75%）， patient demand （26.87%） and other causes （1.70%）； disease outcome mainly included increasing medical order due to the change of disease condition （37.41%）； patient demand mainly included patients or their family members refused to （or required） discharge （13.95%）. The controllable causes contained hospital system （0.34%） and medical staff （0.34%）. There were 11 kinds of drugs in the clinical pathway medication plan templates of CAP in our hospital， among which one kind of anti-inflammatory drug lacked of evidence in Guidelines for Diagnosis and Treatment of Adult Community Acquired Pneumonia in China （2016 edition）； 2 kinds of drugs （penicillin， clindamycin） were not mentioned in modified edition of American Society of Infectious Diseases/American Thoracic Society Diagnosis and Treatment Guidelines for Adult Community Acquired Pneumonia （2009）. The CAP variant patients aged below 65 years old without complications were mainly given quinolones， macrolides or β-lactams alone， accounting for 56.25%. The CAP variant patients aged below 65 years old with complications and aged 65 years old or above were given quinolones or carbapenems alone， accounting for 47.34%. Quinolones+β-lactams/cephalosporins accounted for 41.42%. CONCLUSIONS： The causes for the variation of CAP clinical pathway are mainly uncontrollable causes such as disease outcome. There is a lack of clinical evidence support in clinical pathway medication plan and implementation. It is suggested to strengthen administrative management according to variation causes，analyze and deal with them in time，and modify and perfect the medication template plan of clinical pathway. It is suggested to formulate medication plan according to age and disease condition， so as to further standardize CAP medication plan and guarantee the effects of clinical pathway.

KEYWORDS Community acquired pneumonia； Clinical pathway variation； Causes； Drug use； Analysis

臨床路徑變異是指醫(yī)務(wù)人員的行為或患者的結(jié)果與臨床路徑規(guī)定的預(yù)期結(jié)果不相符，對臨床路徑變異進(jìn)行研究是保證臨床路徑實施效果的一個重要方面。本研究從藥師角度對同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院（以下簡稱“我院”）社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑發(fā)生變異的患者（以下簡稱“社區(qū)獲得性肺炎變異患者”）進(jìn)行原因分析，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)指南[1-3]分析其用藥情況，從而對社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑用藥模板方案提出修改和完善的建議，以更好地保證臨床路徑的實施效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）數(shù)據(jù)庫中提取我院2015年7月-2016年6月收治的255例普通病房（非重癥）社區(qū)獲得性肺炎變異患者的病歷資料，包括患者基本情況、變異因素、用藥方案及用藥情況。

1.2 研究方法

采用Excel 2016軟件對我院社區(qū)獲得性肺炎變異患者的相關(guān)情況進(jìn)行統(tǒng)計，參考《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[2]（以下簡稱“中國指南”）、《美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會成人社區(qū)獲得性肺炎診療指南（2009年修訂版）》[3]（以下簡稱“美國指南”）對我院臨床路徑用藥模板方案藥物進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 我院社區(qū)獲得性肺炎變異患者基本情況

255例患者中，女性占55.69%，男性占44.31%；多數(shù)患者年齡<65歲（88.24%）；住院天數(shù)以7～14 d居多（69.02%）；<65歲且無并發(fā)癥者有96例（37.65%），詳見表1。

2.2 我院社區(qū)獲得性肺炎變異患者變異因素

患者變異因素分為不可控因素（99.32%）和可控因素（0.68%）。不可控因素包括疾病轉(zhuǎn)歸（70.75%）、患者需求（26.87%）和其他不可控因素（1.70%）幾個方面，其中疾病轉(zhuǎn)歸以病情變化增加醫(yī)囑（37.41%）為主，患者需求以患者或其家屬拒絕出院（13.95%）為主；可控因素包括醫(yī)院系統(tǒng)（0.34%）和醫(yī)護(hù)人員（0.34%）兩個方面，詳見表2（注：因同一患者可能同時存在多種變異因素，故總例次數(shù)>255）。

2.3 我院社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑用藥模板方案

我院社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑用藥模板方案中包括11種藥物，其中1種藥物（克林霉素）在中國指南[2]中被認(rèn)為證據(jù)不足；2種藥物（青霉素、克林霉素）在美國指南[3]中未提及，詳見表3（注：“√”表示指南推薦使用）。

2.4 我院<65歲且無并發(fā)癥的社區(qū)獲得性肺炎變異患者用藥情況

我院<65歲且無并發(fā)癥的社區(qū)獲得性肺炎變異患者中，以單用喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類或β-內(nèi)酰胺類/頭孢菌素類藥物為主，占56.25%；其次為聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類/頭孢菌素類藥物，占22.92%，詳見表4。

2.5 我院<65歲且有并發(fā)癥及≥65歲的社區(qū)獲得性肺炎變異患者用藥情況

我院<65歲且有并發(fā)癥及≥65歲的社區(qū)獲得性肺炎變異患者中，單用喹諾酮類或碳青霉烯類藥物的占47.34%；聯(lián)用喹諾酮類+β-內(nèi)酰胺類/頭孢菌素類藥物的占41.42%，詳見表5（注：因同一患者可能存在多種聯(lián)合用藥方案，故總例次數(shù)>表1中的159）。

3 討論

臨床路徑是一個需要醫(yī)護(hù)人員不斷配合、醫(yī)患相互溝通的動態(tài)變化過程。在此過程中，發(fā)生變異是正常的、在所難免的，關(guān)鍵要對發(fā)生變異的原因及時進(jìn)行記錄、整理和總結(jié)，并對臨床路徑進(jìn)行再優(yōu)化。國外報道，通過對變異原因進(jìn)行充分的分析和總結(jié)，才能不斷提升臨床路徑的實施效果，規(guī)范住院診療流程[1]。

本研究結(jié)果顯示，我院社區(qū)獲得性肺炎變異患者的變異因素以不可控因素為主，包括疾病轉(zhuǎn)歸、患者需求和其他不可控因素，其中疾病轉(zhuǎn)歸以病情變化增加醫(yī)囑為主，患者需求以患者或其家屬拒絕出院為主。根據(jù)我院情況，建議加強(qiáng)社區(qū)獲得性肺炎干預(yù)管理，及時分析、處理變異因素，同時加強(qiáng)醫(yī)患溝通和對患者的宣傳教育，提高患者對醫(yī)師的信任度。

我院社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑用藥模板方案中共有11種抗感染藥物，其中1種藥物（克林霉素）在中國指南中被認(rèn)為證據(jù)不足，占總品種數(shù)的9.09%；2種藥物（克林霉素、青霉素）在美國指南中未提及，占總品種數(shù)的18.18%。中國指南中推薦，青霉素可用于社區(qū)獲得性肺炎患者，并推薦采用靜脈滴注方式給藥[2]。而該藥在美國指南[3]中并未被提及，其原因可能與社區(qū)獲得性肺炎致病菌的耐藥性在不同國家、地區(qū)間存在差異有關(guān)。我國成人社區(qū)獲得性肺炎致病菌中肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率僅為1.9%，中介率僅為9%左右[4]，而對于青霉素中介肺炎鏈球菌感染的住院患者，適當(dāng)提高青霉素靜脈用藥劑量可達(dá)到預(yù)期療效[5]?？肆置顾卦谥袊改现袃H可用于有痰液或胸腔積液誤吸風(fēng)險的社區(qū)獲得性肺炎患者[2]，且上述患者應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或者聯(lián)合使用克林霉素[6-8]。故建議應(yīng)針對患者疾病情況進(jìn)行分層評價，以完善我院臨床路徑用藥模板方案。此外，我院社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑用藥模板方案中只推薦了某種類型的代表藥物，但并未對其是否能聯(lián)用進(jìn)行規(guī)范。故建議增加我院社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑用藥模板方案中的藥物品種，并進(jìn)一步對其是否能聯(lián)用進(jìn)行規(guī)范。

參照中國指南[2]對于門診輕度社區(qū)獲得性肺炎患者應(yīng)盡量口服生物利用度好的抗感染藥物，并推薦阿莫西林或阿莫西林克拉維酸[3，9-10]、喹諾酮類[9-10]、阿奇霉素等。對于需入院治療的無合并癥的青壯年社區(qū)獲得性肺炎患者可按中國指南推薦單用β-內(nèi)酰胺類（或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類）、喹諾酮類藥物[2-3，11-12]，并指出與聯(lián)合用藥相比，單用喹諾酮類藥物不良反應(yīng)較少[13]。

本研究結(jié)果顯示，有19例<65歲且無并發(fā)癥患者聯(lián)用β-內(nèi)酰胺類/頭孢菌素類+喹諾酮類藥物（占19.79%）。其中，10例患者因院外使用喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類或β-內(nèi)酰胺類藥物，或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類藥物效果不明顯而入院；4例患者因門診治療時應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類/頭孢菌素類藥物無效，住院治療使用相同藥物后產(chǎn)生耐藥，而升級使用碳青霉烯類藥物治療；另外5例患者無指南指導(dǎo)依據(jù)用藥。以上19例均為不符合中國指南[2]用藥。

本研究結(jié)果顯示，<65歲且有并發(fā)癥及≥65歲的患者中有10例不符合中國指南[2]，占5.92%。其中，有2例患者在治療過程中頻繁更換抗菌藥物，屬于不合理用藥；其他8例患者可能因合并其他感染（如尿路感染等）或?qū)δ承┧幬镞^敏等而偏離中國指南[2]用藥。

本研究結(jié)果還顯示，有6例患者使用慶大霉素霧化吸入（其中5例≥65歲）。霧化吸入屬局部用藥，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[14]中規(guī)定治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部使用抗菌藥物。雖然有文獻(xiàn)對慶大霉素霧化吸入的療效給予了肯定[15-16]，但考慮到霧化吸入慶大霉素可致耳毒性的發(fā)生[17]，因此對≥65歲的老年患者霧化吸入慶大霉素應(yīng)盡量避免。

綜上所述，我院社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑變異因素以疾病轉(zhuǎn)歸等不可控因素為主，且社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑用藥模板方案及執(zhí)行均存在缺乏臨床證據(jù)支持的情況。建議針對變異因素加強(qiáng)干預(yù)管理，及時分析、處理，同時對我院社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑用藥模板方案進(jìn)行修改和完善，由于社區(qū)獲得性肺炎變異患者的情況存在差異，建議根據(jù)患者年齡和疾病特點分別制定用藥方案，并進(jìn)一步規(guī)范診療方案，以保證臨床路徑的實施效果。

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（收稿日期：2017-09-01 修回日期：2018-06-21）

（編輯：陳 宏）