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精神分裂癥患者口腔衛(wèi)生狀況調(diào)查回顧性研究

2018-10-19 05:24楊宓陳鵬柏雪
關(guān)鍵詞:口腔衛(wèi)生異質(zhì)性精神分裂癥

楊宓 陳鵬 柏雪

良好的口腔狀況是機(jī)體健康的重要組成部分??谇恍l(wèi)生狀況與冠心病、中風(fēng)、肥胖、呼吸道等系統(tǒng)性疾病密切相關(guān)[1,2]。精神分裂癥是一種人群罹患率很高的重型精神疾病,患者數(shù)量占世界人口的1%[3]。該類患者由于精神活動異常、意志活動低下、病程長,生活懶散加之部分抗精神病藥物引起的唾液分泌減少,極易造成其口腔內(nèi)菌斑、結(jié)石、軟垢等堆積,最終導(dǎo)致口腔疾患(如齲壞、牙齦炎、牙周炎等)發(fā)病率的上升。而口腔問題不僅會影響患者進(jìn)食、言語功能,干擾社交及精神心理活動[4],還會增加其心血管、呼吸道等系統(tǒng)性疾病及代謝綜合征[5~7]的罹患風(fēng)險,進(jìn)而導(dǎo)致分裂癥患者較普通人群的平均壽命縮短15~20 歲[7,8]。因此,如何早期識別口腔健康風(fēng)險,實(shí)施預(yù)防性干預(yù),是目前臨床工作中一個亟待解決的問題。但由于該類患者精神癥狀的限制,其口內(nèi)檢查配合度較低,因此相較于牙周指數(shù),齲病指數(shù)的獲取更加容易和便捷,數(shù)據(jù)亦相對準(zhǔn)確,因此大量研究者均采用齲失補(bǔ)指數(shù)DMFT(Decayed,Missing,F(xiàn)illed Tooth)來評估患者的口腔衛(wèi)生狀況。本文通過檢索近20年精神分裂癥患者口腔衛(wèi)生狀況調(diào)查(DMFT)的相關(guān)文獻(xiàn),進(jìn)行質(zhì)量評價與meta分析,為其口腔疾病防治及系統(tǒng)性疾病發(fā)病機(jī)制的研究提供基礎(chǔ)支持。

資料和方法

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究設(shè)計包括病例-對照研究、隊列研究及橫斷面研究等的觀察性研究文獻(xiàn),文種限中與英文。研究對象為依據(jù)ICD-10臨床診斷為“精神分裂癥”的患者,而非其它如器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育滯遲伴精神障礙、分裂情感性精神病和焦慮障礙等患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①住院、門診和社區(qū)的精神分裂癥患者、未限病程;②有牙牙合。排除標(biāo)準(zhǔn):①結(jié)局指標(biāo)不包含DMFT的研究;②僅有口腔衛(wèi)生不良,而并未引起齲壞等口腔病損者;③綜述或系統(tǒng)性評價;④未公開發(fā)表的研究;⑤重復(fù)研究。另外排除未能提供病例及對照來源、病例診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確或無對照組的文獻(xiàn)。而DMFT指數(shù)的獲取,可為文中直接呈現(xiàn)均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差,亦可從文中計算得出(計算以95%的置信區(qū)間為標(biāo)準(zhǔn)),還可從其他文獻(xiàn)中查找。

2.結(jié)局指標(biāo)

齲失補(bǔ)指數(shù)(decayed missing filled tooth,DMFT),失牙數(shù) (missing tooth,MT),齲齒數(shù)(decayed tooth,DT),補(bǔ)牙數(shù)(filled tooth,F(xiàn)T),都是終生累積的連續(xù)性變量,能客觀反映和評價個體齲病發(fā)展的全貌。DMFT指數(shù)的增加提示了口腔齲病的發(fā)展,也反映出患者口腔衛(wèi)生狀況變差。按照人群全恒牙列牙數(shù)為32,則DMFT指數(shù)最大值為32,最小值為0。該指數(shù)又因地域、人種等差異而存在變異。如印度部分地區(qū)該值小于5[9~11],澳大利亞等西方國家卻高達(dá) 12.8[12,13]。

3.檢索策略

本文檢索1997年1月至2017年6月發(fā)表的文獻(xiàn),限中、英文。在PubMed,EMBASE,PsycINFO,Web of Science等數(shù)據(jù)庫中,以 schizophrenia、schizotypal、 schizothymia、 Oral Health、 Dental Health Survey、 Dental Care、 Dental Health Services、Dental Caries、Tooth loss為主題詞進(jìn)行檢索;在CNKI萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中,以“精神分裂癥、精神分裂癥型情感障礙、口腔衛(wèi)生、口腔健康管理、齲病、失牙、補(bǔ)牙”為主題詞實(shí)施檢索。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行所有文獻(xiàn)檢索。

4.資料提取

2名研究者以納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取,如存異議則討論解決。提取資料包括:作者、發(fā)表時間、研究地區(qū)、文獻(xiàn)類型、患者來源、研究人數(shù)、對照人數(shù)、平均年齡、結(jié)局指標(biāo)等,然后制定表格進(jìn)行信息匯總。若文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不完整,則通過郵件與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充和完善。

5.文獻(xiàn)質(zhì)量評估

采用澳大利亞循證護(hù)理中心(joanna briggs institute,JBI)推薦對描述性研究的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[14]:共10條,每條采用0~2分進(jìn)行評價(即:0表示不符合要求,1表示提到但無詳細(xì)描述,2表示詳細(xì)、全面及正確的描述)。評價標(biāo)準(zhǔn)包括:①研究目的是否明確;②研究人群選擇(是否隨機(jī)選取,是否采取分層抽樣以提高樣本質(zhì)量);③樣本納入及排除標(biāo)準(zhǔn)是否清晰;④樣本特征的描述是否清晰;⑤資料收集的工具是否具有信度和效度(如調(diào)查員調(diào)查,調(diào)查結(jié)果的可重復(fù)性);⑥核實(shí)資料真實(shí)性的措施是否恰當(dāng);⑦是否考慮倫理問題;⑧統(tǒng)計方法是否正確;⑨研究結(jié)果的陳述是否恰當(dāng)(結(jié)果和推論是否區(qū)分,結(jié)果是否忠于數(shù)據(jù)而不是推論);⑩是否對研究價值進(jìn)行清晰闡述。質(zhì)量評價由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉審核,如遇爭議,則由第3位研究者共同討論解決。

6.統(tǒng)計分析

所有統(tǒng)計分析均使用Cochrance協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行計算。納入的結(jié)局指標(biāo)是連續(xù)型變量,故采用均數(shù)差(mean difference,MD)±標(biāo)準(zhǔn)差 (standard deviation,SD),95%的可信區(qū)間(confidence interval,CI)作為效應(yīng)量。異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗和I2檢驗,若P<0.1或者I2>50%,則認(rèn)為各研究之間存在異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù),反之則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析[15]。最后進(jìn)行敏感性分析和發(fā)表偏倚分析。

結(jié) 果

1.文獻(xiàn)納入

初步檢索有7253篇文獻(xiàn)(PubMed 186篇,Webof Science 2239 篇,PsycINFO 194 篇,EMBASE 4588篇,CNKI 27篇,萬方18篇,維普1篇),排除與本meta分析不相關(guān)的7168篇文獻(xiàn);閱讀剩余85篇文章的摘要,排除47篇研究目的與本meta分析不符合文獻(xiàn),排除重復(fù)文獻(xiàn)7篇。閱讀剩余31篇文獻(xiàn)全文,其中10篇文獻(xiàn)因缺少流行病調(diào)查或者無相關(guān)結(jié)局指標(biāo)而被排除;排除不同研究使用同一組數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)3篇;因沒有合適的內(nèi)部或外部對照組,排除9篇。最終納入9篇用于本meta分析,其文獻(xiàn)基本情況如表 1 所示[13,16~23]。

納入本meta分析的患者人數(shù)為3840,對照組為 26094,其中 6 篇文獻(xiàn)[13,19~23]作者直接給出對照組,剩余3篇[16~18]通過查閱文中提及的流行病調(diào)查文章獲得對照組數(shù)據(jù),對照組基本信息如表2所示;納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價JBI分?jǐn)?shù)如表3所示。

2.meta分析

(1)DMFT:9篇文章納入meta分析,其中精神分裂癥組共3840例,對照組26094例,meta分析結(jié)果顯示,精神分裂癥組DMFT高于對照組(MD=7.24,95%CI=3.13~11.34,P<0.01,如圖 1 所示),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

(2)MT:7篇文獻(xiàn)納入meta分析,其中精神分裂癥組1537例,對照組17038例,結(jié)果顯示精神分裂癥組MT高于對照組(MD=7.61,95%CI=3.44~11.77,P<0.01,如圖2所示),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

(3)DT:7篇文獻(xiàn)納入meta分析,其中精神分裂癥組1537例,對照組17038例,結(jié)果顯示精神分裂癥組DT高于對照組(MD=3.44,95%CI=2.06~4.82,P<0.01,如圖3所示),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

(4)FT:6篇文獻(xiàn)納入meta分析,其中精神分裂癥組1185例,對照組16777例,結(jié)果顯示精神分裂癥組FT低于對照組(MD=-3.06,95%CI=-4.82~-1.30,P<0.01,如圖4所示),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 納入研究的基本情況

表2 對照組基本信息

表3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

圖1 兩組DMFT指數(shù)meta分析結(jié)果

圖2 兩組MT指數(shù)meta分析結(jié)果

圖3 兩組DT指數(shù)meta分析結(jié)果

圖4 兩組FT指數(shù)meta分析結(jié)果

3.異質(zhì)性分析

每一結(jié)局指標(biāo)的meta分析中,I2>90%,表明各個研究之間的異質(zhì)性較大,統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性主要來源于臨床異質(zhì)性(包括研究對象自身特征、診斷、干預(yù)、對照、研究地區(qū)、結(jié)局指標(biāo)等);不同研究觀察的效應(yīng)本身也具有變異性。此外,本納入研究數(shù)量不足,無法做進(jìn)一步的亞組分析。

4.敏感性分析

對 DMFT、DT、MT、FT 四個指標(biāo),分別逐一刪除每個研究進(jìn)行敏感性分析,各個結(jié)局指標(biāo)合并效應(yīng)量并未發(fā)生顯著變化,表明結(jié)果穩(wěn)定性較好。

5.偏倚性分析

由于每項結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)未超過10篇,故未作倒漏斗圖。由于可納入的文獻(xiàn)數(shù)量少(即樣本量不足),故meta分析存在發(fā)表偏倚。

討 論

近年來隨著人們健康意識水平的提升,許多國家普通人群的口腔健康水平已明顯改善。但精神分裂癥患者口腔衛(wèi)生卻仍令人堪憂[7,30]。本研究在嚴(yán)格設(shè)定納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,按照Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology guidelines(MOOSE)[31]的指導(dǎo)步驟,對入選的9篇觀察性研究文獻(xiàn)進(jìn)行了meta分析;并通過同質(zhì)類文獻(xiàn)中,精神分裂癥患者的病例數(shù)量疊加,更清楚地建立起該疾病與齲變量等口腔衛(wèi)生指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián);同時采用JBI分?jǐn)?shù)做文章質(zhì)量評價,保證了來源的可靠性。

本文結(jié)果顯示,精神分裂癥患者人群的DMFT、DT、MT均較健康人群升高,而FT相對于健康人群降低。這提示,精神分裂癥患者的口腔衛(wèi)生、齲病患病情況以及相應(yīng)的健康管理(齲病治療等)均較普通人群差。但在本文的納入文獻(xiàn)中,Ainara等人[18]的研究對象為門診患者,病情較輕,自制力較強(qiáng),可遵醫(yī)囑刷牙,并定期接受口腔衛(wèi)生檢查和治療;法國實(shí)施強(qiáng)制性的健康保障措施[20],使低收入人群(包括精神病患者)亦享有免費(fèi)口腔治療的機(jī)會;Chu[19]等人的研究對象并非隨機(jī)抽取,因此該研究中齲失補(bǔ)指數(shù)值較其他國家低。盡管如此,他們相對其各自對照組仍有統(tǒng)計學(xué)差異,即低于普通人群的健康水平。

精神分裂癥患者口腔衛(wèi)生狀況差,可能歸于如下原因:首先,患者常伴有認(rèn)知功能明顯降低[32],尤其在其急性發(fā)作期間,生活懶散且極無規(guī)律[32],因此他們不但因缺乏良好的口腔衛(wèi)生和就醫(yī)習(xí)慣,而出現(xiàn)更嚴(yán)重的口腔問題;還可能因配合度不夠,而難以進(jìn)行口腔??浦委?,最終直接予以牙拔除術(shù)[33,34]。其次,精神分裂癥歸屬重型精神病類,患者通常需要長時間服用抗精神病藥物來控制病情,而有抗膽堿能作用和抗α-腎上腺能作用的藥物會產(chǎn)生自主神經(jīng)系統(tǒng)副作用(唾液量減少、口腔干澀、嗜睡等),導(dǎo)致齲齒、舌裂及潰瘍等口腔疾病的發(fā)生[35];該類藥物還對免疫系統(tǒng)有影響,進(jìn)而出現(xiàn)口腔微生物群及一些生化指標(biāo)的變化;此外,部分抗精神病藥物還會促進(jìn)頜面肌張力障礙、假性帕金森綜合征、運(yùn)動障礙等的發(fā)生,不但加劇了對口腔健康的破壞,同時也增加了口腔治療的難度[35]。再次,部分學(xué)者推崇的“自我治療”假說,允許精神分裂癥患者通過吸煙改善部分陰性癥狀、認(rèn)知功能損傷及錐體外系副反應(yīng),而吸煙、精神壓力以及年齡又是導(dǎo)致口腔疾病的共同危險因素[36,37],因此也使分裂癥患者的口腔健康難于控制。

口腔疾病除影響口頜面美觀及功能外,還會引起全身系統(tǒng)性疾病發(fā)生。部分定植于口腔窩洞中的傳染性或炎性因子,常與糖尿病、心血管疾病和細(xì)菌性肺炎等全身性疾病密切相關(guān);齲齒等口腔感染性病灶中細(xì)菌毒素的持續(xù)存在,亦可導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)增多,引起植物神經(jīng)功能紊亂,誘發(fā)病灶性心律失常等[38];而吸煙、壓力、衰老等又是牙疾病和上述疾病等的共同風(fēng)險因素,此點(diǎn)也支持口腔狀況與部分系統(tǒng)性疾病存在相關(guān)??谇恍l(wèi)生差還可直接導(dǎo)致大量細(xì)菌定植,并形成獲得性生物膜、改變口腔微生態(tài)環(huán)境,進(jìn)而嚴(yán)重破壞牙體、牙周等。而當(dāng)這些解剖結(jié)構(gòu)緊密的微生物菌群進(jìn)入血液,其細(xì)菌產(chǎn)物和免疫復(fù)合物的系統(tǒng)擴(kuò)散,可促進(jìn)菌血癥的發(fā)生;而細(xì)菌的遠(yuǎn)處定植,不但可引起肝、胰腺、動脈等的慢性炎癥,還可誘發(fā)或加劇動脈硬化、糖尿病等潛在疾病。此外,有英國學(xué)者發(fā)現(xiàn),口腔內(nèi)的某種微生物入血后,會調(diào)配某蛋白質(zhì)捆綁血小板,血小板簇?fù)砗笮纬晌⒀龎K,包裹該細(xì)菌,不但隔絕機(jī)體自身免疫作用,也使外源性的抗生素?zé)o濟(jì)于事;同時血小板聚集形成的微小血液凝塊,可在心臟瓣膜處積累,而血液感染本身還會減少心臟和大腦的供血。

本研究中的部分文章未提供對照組,但可通過文獻(xiàn)查閱得到與該研究匹配的對照組數(shù)據(jù)。本次meta分析納入的9篇文獻(xiàn),僅以DMFT為結(jié)局指標(biāo),而未分析其它口腔衛(wèi)生評估指標(biāo),因此較單一。部分文獻(xiàn)缺乏詳細(xì)的內(nèi)部分組(如性別、社會地位、收入狀況、受教育程度及年齡等)、大多數(shù)也未實(shí)施研究對象與對照的隨機(jī)選取、男女比例的不一致等,都會使本研究存在一定偏倚。盡管納入研究的質(zhì)量不太理想,但是各研究卻得出了趨向一致的結(jié)論。本文納入的患者可能合并有與口腔疾病罹患存在相關(guān)[39]的其他精神疾?。ㄈ缃箲]、物質(zhì)依賴等),也會對相關(guān)分析的結(jié)果造成影響。此外,本研究中meta分析結(jié)果顯示各口腔衛(wèi)生指數(shù)異質(zhì)性較大(I2>90%,故此采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析),盡管試圖將該異質(zhì)性最小化,但本研究結(jié)果仍存有偏倚。

對于需入院的重型精神分裂癥患者,可做一些院前評估:在病歷中,記錄與口腔疾病相關(guān)的不良習(xí)慣、簡要的全口系統(tǒng)檢查結(jié)果等,以便在住院期間實(shí)施有針對性的追蹤管理;而癥狀已緩解、可納入社區(qū)管理的精神分裂癥患者,則可由社區(qū)相關(guān)管理人員繼續(xù)進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教,并提供定期口腔檢查。

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