譚明鳳 張福軍 陳 睿 蔣 倩 譚建萍 劉 敏 將陳慶 張勁松

作者單位：400016重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科（張勁松為通訊作者）

口底多間隙感染又稱口底蜂窩織炎（cellulitis of the floor of the mouth）是指感染同時累及雙側(cè)頜下、舌下及頦下間隙，因其起病急，發(fā)展迅速，可導(dǎo)致呼吸道梗阻，膿毒癥，縱膈膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高，被認(rèn)為是頜面部最嚴(yán)重且治療最困難的感染之一。重癥的口底多間隙感染是以厭氧菌或腐敗壞死性細(xì)菌為主的混合感染，稱腐敗壞死性蜂窩織炎，又稱路德維希咽峽（ludwig angina）[1，2]。我院近期收治了重癥口底多間隙感染伴頸-縱膈膿腫的感染患者一例，現(xiàn)進(jìn)行報道并討論如下。

一、病例資料

患者，男，33歲，因“右下后牙區(qū)反復(fù)腫痛半年，雙側(cè)頜下區(qū)腫脹逐漸加重5天”入院。半年來患者有右下后牙區(qū)反復(fù)腫痛病史，抗炎治療后好轉(zhuǎn)。5天前患者再次出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛伴右側(cè)頜下區(qū)輕微腫脹，未行特殊處理。次日患者發(fā)現(xiàn)右側(cè)頜下區(qū)腫脹未見明顯好轉(zhuǎn)，遂于外院就診，醫(yī)生給予患者“頭孢唑林鈉，地塞米松”輸液治療，下頜部微波治療三天，腫脹加重，伴明顯張口受限。患者來院就診，我科以“口底多間隙感染”收治入院。既往否認(rèn)糖尿病、高血壓等系統(tǒng)性疾病史。查體：患者神清，平臥時呼吸稍困難。雙側(cè)頜下、頦下區(qū)及頸上部明顯腫脹，皮溫稍高，觸診局部板狀硬，有壓痛，無明顯波動感，輕度凹陷性水腫；張口度約一橫指，口內(nèi)C8D8牙冠部分萌出，C8牙齦周圍紅腫，雙側(cè)口底腫脹，舌體抬高，雙舌下肉阜未見明顯膿性分泌物。診斷：①口底多間隙感染；②C8D8阻生齒。

入院時查體 T：36.7℃；P：128 次 /min；R：22 次/min；BP：97/57mmHg。血常規(guī)示：WBC 13.53×109/L，RBC 4.28×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比 88.4%，淋巴細(xì)胞百分比3.6%。C反應(yīng)蛋白＞90mg/L，降鈣素原 1.24ng/mL，白蛋白：36g/L，血糖：8.0mmol/L。急查CT提示：①鼻咽、口咽后方軟組織、下頜區(qū)、頸前區(qū)及前上縱隔軟組織廣泛腫脹，散在積氣，咽腔變窄；②右肺上葉及中葉散在炎癥伴支氣管輕度擴(kuò)張。③左肺下葉散在少許纖維條索。

圖1 入院時CT

入院時急診行氣管切開術(shù)，術(shù)中于頸深筋膜下見膿液流出，呈灰白色，聞及明顯惡臭感；隨即行頦下區(qū)膿腫廣泛切開引流，放置引流管至雙側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)。給予“稀釋雙氧水、稀釋碘伏+大量生理鹽水”沖洗，bid；術(shù)后給予“頭孢西丁、奧硝唑、氫化潑尼松”等抗炎消腫及全身營養(yǎng)支持治療。膿腫切開引流術(shù)后第三天，患者雙側(cè)頜下區(qū)及頸部腫脹未見明顯好轉(zhuǎn)，查體 T：38.2℃；P：97 次 /min；R：18 次 /min；BP：90/55mmHg。 查 血 ：WBC 18.37 ×109/L，RBC 4.32×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比88.4%，淋巴細(xì)胞百分比 3.6%；C反應(yīng)蛋白 195mg/L，降鈣素原0.18ng/mL，白蛋白：24g/L，復(fù)查 CT 示：①鼻咽、口咽后方軟組織、咽旁間隙、下頜下、頦下區(qū)、頸前區(qū)及前上縱膈軟組織廣泛腫脹，伴內(nèi)散在積氣，咽腔變窄，較2017-11-25前片積氣減少；②雙肺散在炎癥，雙肺下葉少許不張并纖維條索灶，對比前片2017-11-23CT雙肺炎癥增多；③上縱膈脂肪間隙模糊，其內(nèi)散在積氣和積液，縱膈內(nèi)多發(fā)軟組織密度增多影，對比前片為新發(fā)。根據(jù)CT提示再次行膿腔擴(kuò)創(chuàng)，重置持續(xù)負(fù)壓引流裝置于雙側(cè)翼下頜間隙內(nèi)達(dá)乙狀切跡水平，右側(cè)經(jīng)頸前間隙至氣管旁右側(cè)引出，左側(cè)用手指從頸部胸鎖乳突肌前緣鈍性分離，經(jīng)氣管下前方試探入胸骨柄下約2.0cm；增加舌下間隙引流裝置，清除頸前區(qū)及氣管旁少許壞死筋膜組織，繼續(xù)給予沖洗。

圖2 住院期間CT

圖3 出院前CT

頦下區(qū)傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)回示：凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌復(fù)合群、陰溝腸桿菌；氣管導(dǎo)管處分泌物：咽峽炎鏈球菌、陰溝腸桿菌。根據(jù)藥敏試驗(yàn)（氨芐西林、氨曲南、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢替坦、頭孢西丁等耐藥；頭孢他啶中介）調(diào)整抗生素用藥。住院期間給予患者感染科、胸外科、呼吸內(nèi)科及臨床營養(yǎng)科等多學(xué)科會診，全身營養(yǎng)支持、抗休克治療。經(jīng)過27天治療，患者病情穩(wěn)定，出院時頜下區(qū)、頸前區(qū)腫脹消失，復(fù)查CT提示頜頸部及肺部感染好轉(zhuǎn)，縱隔形成包裹性膿腫，順利拔除氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)于下級醫(yī)院繼續(xù)抗炎治療。

二、討論

該患者入院時急診行氣管切開術(shù)，首先避免了氣道梗阻引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥。隨即給予患者頦下區(qū)膿腫切開引流，沖洗，bid；同時給予抗炎+全身營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第一天患者訴頜面部腫脹有好轉(zhuǎn)，但經(jīng)治療三天后，查體見患者精神欠佳，腫脹等癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，血象等查血結(jié)果持續(xù)升高，復(fù)查CT提示雙肺散在炎癥及上縱膈感染增加。

1.細(xì)菌的毒力、侵襲力強(qiáng)及細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性：口腔頜頸部感染主要的感染來源以牙源性多見，腺源性次之[3～6]。感染多為需氧菌與厭氧菌的混合感染，腐敗壞死性蜂窩織炎為金黃色葡萄球菌合并厭氧菌，也可見產(chǎn)氣假膜桿菌和銅綠假單胞菌，部分患者還培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌。鮑曼不動桿菌為較常見的院內(nèi)感染細(xì)菌，專家調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院鮑曼不動桿菌檢出僅次于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌，被認(rèn)為是國內(nèi)的“超級細(xì)菌”[7]。該患者為C8牙源性間隙感染引起，有明確的感染來源。入院時我科給予“頭孢西丁+奧硝唑”經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，隨即給予膿腫切開引流聯(lián)合身營養(yǎng)支持治療，患者次日癥狀稍感覺好轉(zhuǎn)，說明治療措施方向正確。但在治療三天后患者癥狀并未見持續(xù)好轉(zhuǎn)，反而血象逐漸上升，在培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)了葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性菌及鮑曼不動桿菌復(fù)合群，頭孢一代、二代等藥物出現(xiàn)耐藥，根據(jù)藥敏試驗(yàn)我們調(diào)整抗生素用藥為“哌拉西林鈉他唑巴坦+奧硝唑”?；颊卟∏榈睦^續(xù)發(fā)展與患者體內(nèi)細(xì)菌較強(qiáng)的毒力、侵襲力及細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性密切相關(guān)；鮑曼不動桿菌的出現(xiàn)也可能來源于院內(nèi)醫(yī)源性感染，需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作及感染控制規(guī)范。

2.解剖結(jié)構(gòu)的特殊及復(fù)雜性：口底、頜頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，各層筋膜包繞著血管、神經(jīng)、肌肉及器官，筋膜之間又彼此連續(xù)著疏松的結(jié)締組織和脂肪組織，存在多個潛在間隙。感染可通過這些阻力薄弱區(qū)迅速擴(kuò)散至各個筋膜間隙內(nèi)，如口底間隙筋膜與頸部間隙筋膜相互延續(xù)，頸深部咽后間隙、咽旁間隙、椎前間隙、頸動脈鞘間隙等直接或間接相通[8]。膿腫也可在重力及胸腔負(fù)壓情況下向下經(jīng)頸深筋膜進(jìn)入氣管前間隙，通過胸腔到達(dá)前上縱隔。膿腫也可經(jīng)咽旁間隙和頸動脈鞘達(dá)中縱隔，經(jīng)咽后間隙和內(nèi)臟后間隙與后縱膈相通[9]?？谇活M頸部結(jié)構(gòu)的特殊性及復(fù)雜性也是感染快速擴(kuò)散主要原因之一[10]。在患者入院急診行氣管切開時我們聞及明顯惡臭味，結(jié)合CT檢查，不難診斷出患者已有頸深部間隙的感染。患者進(jìn)食差，大量蛋白質(zhì)等能量的消耗導(dǎo)致患者抵抗力下降，細(xì)菌毒力強(qiáng)，感染繼續(xù)發(fā)展，膿腫在重力及胸腔負(fù)壓情況下經(jīng)頸深間隙下行侵犯縱隔。結(jié)合CT影像學(xué)資料，我們考慮為膿腔引流不暢，第一次膿腫切開引流充分打開了雙側(cè)頜下間隙、舌下間隙，但對頦下間隙、雙側(cè)翼下頜間隙、咽旁間隙、咽后間隙及縱隔感染的引流并不充分，甚至未達(dá)到引流。發(fā)現(xiàn)患者病情后，我們再次給予患者膿腔擴(kuò)大引流，重置負(fù)壓引流裝置于雙側(cè)翼下頜間隙內(nèi)達(dá)乙狀切跡水平，打開雙側(cè)頸前間隙、頸深間隙及經(jīng)頸縱隔引流。采取廣泛地切開引流是治療嚴(yán)重頜頸-縱隔感染的關(guān)鍵措施。

3.疾病并發(fā)癥的嚴(yán)重性：重癥口腔頜面部多間隙感染常見并發(fā)癥包括感染性休克、肺炎、腦膜炎、腦膿腫、縱隔膿腫、膿毒血癥及敗血癥等[11～12]。氣道梗阻是口底多間隙感染危及生命并發(fā)癥中最常見者，及時行預(yù)防性氣管切開術(shù)，可減少致死率發(fā)生[13,14]?；颊咦≡浩陂g有呼吸、吞咽困難，胸痛及進(jìn)食嗆咳，咳嗽明顯等癥狀，考慮為縱隔膿腫及肺部感染所致。有報道多間隙感染合并縱隔膿腫的病死率可高達(dá)40%～50%[15]，經(jīng)治療后縱隔感染死亡率仍較高，有6例口腔頜面頸深部合并縱隔感染者中有2例死亡，1例死于敗血癥，1例死于縱隔感染并發(fā)心包膿腫[16]。該患者入院時CT已經(jīng)提示了有前上縱隔軟組織腫脹，胸外科會診后告知患者可行開胸引流及其并發(fā)癥，但患者及其家屬拒絕并要求我科繼續(xù)治療?；诨颊咭蠛臀铱茖v隔感染認(rèn)識的局限性，在患者入院后前三天，我們忽略了病情及并發(fā)癥發(fā)展的快速兇險性。

三、小結(jié)

在我科治療過程中，患者積極配合，強(qiáng)大的心理素質(zhì)對該疾病的治療也起到了積極作用。治療經(jīng)驗(yàn)如下：①明確診斷后盡早開放氣道。② 廣泛膿腫切開引流時切口要足夠大、引流充分，對于縱隔膿腫位于第四胸椎以上者，可采取頸上部負(fù)壓引流。③根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇合適的抗生素治療是關(guān)鍵，臨床醫(yī)生應(yīng)多次做膿液、引流液的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，對于重癥頜面部多間隙感染患者入院時可先經(jīng)驗(yàn)性選用β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合奧硝唑。④全身支持治療，多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作治療，積極處理并發(fā)癥是降低口腔頜頸部感染致死率的重要手段。感染為消耗性疾病，白蛋白降低，給予適量的補(bǔ)充白蛋白可提高患者的機(jī)體免疫力。⑤感染控制后，早期處理病灶牙。⑥提高患者的口腔保健意識，加強(qiáng)基層醫(yī)院的衛(wèi)生建設(shè)，提倡分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，也是十分必要的。