張楓 無(wú)錫市第二人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科

醫(yī)院物資是醫(yī)院開(kāi)展正常醫(yī)療服務(wù)的物質(zhì)保證，也是醫(yī)院資產(chǎn)的重要組成部分。從廣義的概念來(lái)講，醫(yī)院物資可分為固定資產(chǎn)和流動(dòng)資產(chǎn)；從狹義的概念來(lái)講，則一般指未達(dá)到固定資產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)的流動(dòng)物資，包括藥品、衛(wèi)生材料、行政物資等。醫(yī)院物資消耗是醫(yī)院成本的重要組成部分，是醫(yī)院持續(xù)良好運(yùn)行的重要保障，極大地影響著醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成果。

2017年起，我院物資核算部門協(xié)同管理部門針對(duì)當(dāng)前的操作模式進(jìn)行根因分析。對(duì)物資管理流程和核算中存在的各種問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)分析，主要涉及四個(gè)環(huán)節(jié)：采購(gòu)、入出庫(kù)核算、耗材使用、盤點(diǎn)，利用PDCA循環(huán)法，找出相應(yīng)的對(duì)策并付諸實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

一、醫(yī)院物資管理中的問(wèn)題。

（一）重采購(gòu)、輕使用。

只重視招標(biāo)和采購(gòu)，在各使用科室領(lǐng)用后，沒(méi)有對(duì)使用過(guò)程跟蹤管理，出現(xiàn)過(guò)期、損壞、浪費(fèi)等現(xiàn)象[1]，使領(lǐng)用量和實(shí)際需用量不相符。

（二）耗材物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和物資標(biāo)準(zhǔn)名稱不匹配。

物價(jià)系統(tǒng)和物資管理系統(tǒng)的名稱不相同，領(lǐng)用時(shí)采用物資管理系統(tǒng)，計(jì)費(fèi)時(shí)采用物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，兩個(gè)系統(tǒng)不能兼容，容易產(chǎn)生漏收費(fèi)和錯(cuò)收費(fèi)。

（三）收入和成本不匹配。

由于科室之間的專業(yè)不同和多學(xué)科聯(lián)合診療，出現(xiàn)A科室的病人需到B科室進(jìn)行某項(xiàng)治療，其費(fèi)用由A科室收取，計(jì)入A科室收入，但耗用的衛(wèi)生材料是B科室領(lǐng)取的，計(jì)入B科室費(fèi)用，造成科室收入和成本不匹配。

（四）高值耗材使用管理存在漏洞。

高值耗材沒(méi)有計(jì)劃，使用收費(fèi)后，設(shè)備科根據(jù)供應(yīng)商的銷售清單、發(fā)票及臨床科室使用確認(rèn)單補(bǔ)辦出入庫(kù)手續(xù)，缺乏準(zhǔn)確性、真實(shí)性與及時(shí)性，存在延報(bào)、誤報(bào)或漏報(bào)等可能，不能保證病人和醫(yī)院的各項(xiàng)權(quán)益。

（五）出入庫(kù)單錄入不及時(shí)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)庫(kù)存差異。

二、PDCA循環(huán)法持續(xù)改進(jìn)

隨著近年來(lái)公立醫(yī)院改革的不斷深化，“持續(xù)改進(jìn)”這個(gè)詞越來(lái)越多的出現(xiàn)在各類等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與檢查中。針對(duì)某項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)今普遍采用的管理工具就是PDCA循環(huán)法，它是以循環(huán)法作為開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)的一種科學(xué)工作程序，廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域并卓有成效，日益受到各單位管理者的關(guān)注與重視，是一種采用標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的工作程序進(jìn)行不斷循環(huán)上升進(jìn)步的管理模式。

在實(shí)際操作中，我院采用了“品管圈”管理模式，成立多部門人員參與的高植耗材品管圈、低值耗材品管圈、辦公事務(wù)用品品管圈；從采購(gòu)計(jì)劃、質(zhì)控、追溯、收費(fèi)等管理方面切入；運(yùn)用“病人追蹤法（Patient Tracer）”發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析原因并進(jìn)行PDCA循環(huán)管理，跟蹤整改效果，以院部監(jiān)管過(guò)程作為PDCA大循環(huán)，以各科管理過(guò)程作為PDCA小循環(huán)，實(shí)現(xiàn)“大環(huán)帶小環(huán)，螺旋式上升”，不斷循環(huán)提高管理水平。

PDCA循環(huán)包括四個(gè)階段：

P(plan)：計(jì)劃，確定方針、目標(biāo)和活動(dòng)計(jì)劃。

D(do)：執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容。

C(check)：檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，找出問(wèn)題。

A(action)：處理，對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理。

（一）P(plan)

根據(jù)上述問(wèn)題，我院成立了由設(shè)備科、總務(wù)科、財(cái)務(wù)科、信息科、審計(jì)科及各臨床科室負(fù)責(zé)人參與的物資管理小組，從物資管理的各個(gè)環(huán)節(jié)擬定適合我院情況的物資管理流程，從計(jì)劃制定，采購(gòu)執(zhí)行，入出庫(kù)規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)，物資的使用、盤點(diǎn)等幾個(gè)方面進(jìn)行整改，從制度入手，對(duì)流程的每一個(gè)環(huán)節(jié)加以規(guī)范，明確相關(guān)科室和人員的職責(zé)，并采取定額管控、跟蹤管理的方法加強(qiáng)物資的管控力度。

管理目標(biāo)和具體計(jì)劃如下：

（1）規(guī)范物資采購(gòu)及管理流程。（2）制定并嚴(yán)格執(zhí)行物資采購(gòu)招標(biāo)規(guī)定。（3）規(guī)范采購(gòu)計(jì)劃的制定和審批制度。（4）梳理物資的名稱、規(guī)格等。（5）研讀物資采購(gòu)制度，明確臨時(shí)性材料采購(gòu)規(guī)范。（6）規(guī)范高值耗材的使用。（7）對(duì)物資的使用進(jìn)行跟蹤管理。（8）強(qiáng)化財(cái)務(wù)監(jiān)督和會(huì)計(jì)核算。

（二）D(do)

（1）物資管理小組通過(guò)溝通協(xié)商，制定了規(guī)范的物資采購(gòu)及核算流程。

物資采購(gòu)流程圖

物資核算流程圖

（2）成立醫(yī)院物資管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)各類物資的論證、準(zhǔn)入及重大事項(xiàng)決策。成立物資使用評(píng)析委員會(huì)，重點(diǎn)督查臨床耗材使用情況，每月進(jìn)行評(píng)析。經(jīng)評(píng)定為耗材不合理使用的病例，按違規(guī)金額100%扣獎(jiǎng)，其中60%扣床位醫(yī)生及其上級(jí)醫(yī)生個(gè)人，40%扣科主任，并下發(fā)通報(bào)。高值材料使用管理與科室、個(gè)人的月度績(jī)效分配直接掛鉤。

（3）審計(jì)科參與物資招標(biāo)全過(guò)程，并對(duì)招標(biāo)過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行審查，確保采購(gòu)過(guò)程公開(kāi)透明，結(jié)果合理、合法，切實(shí)降低采購(gòu)成本；對(duì)采購(gòu)價(jià)格、收費(fèi)結(jié)算等進(jìn)行監(jiān)管。

（4）規(guī)范采購(gòu)計(jì)劃制定，明確月度計(jì)劃定額，月度計(jì)劃由科室負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)審批。對(duì)各臨床科室使用的物資實(shí)行月度領(lǐng)用定額管控的方法[2]。設(shè)備科、總務(wù)科根據(jù)使用科室申領(lǐng)計(jì)劃，制定并執(zhí)行各類物資的年度、月度和臨時(shí)采購(gòu)計(jì)劃；急需物資按程序?qū)徟蠹皶r(shí)采購(gòu)；嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，所有物資必須驗(yàn)收后再辦理入庫(kù)手續(xù)；負(fù)責(zé)物資的分類統(tǒng)計(jì)、明細(xì)賬、定期盤點(diǎn)，確保明細(xì)賬與實(shí)物相符；監(jiān)督、檢查各使用科室?guī)齑嫖镔Y的實(shí)際使用情況，防止積壓，對(duì)不良事件進(jìn)行跟蹤。

（5）規(guī)范高值耗材的使用，以去年同期消耗金額作為定額，每月末對(duì)高值耗材使用情況進(jìn)行對(duì)比[3]。對(duì)高值耗材進(jìn)行跟蹤管理，形成規(guī)范的高值耗材臨床聯(lián)合應(yīng)用督查機(jī)制，實(shí)行了每日跟蹤管理，每周內(nèi)網(wǎng)公示，確保醫(yī)生有權(quán)知曉。

高植耗材使用情況對(duì)比表

（6）使用科室根據(jù)本部門實(shí)際耗用情況填制每月《物資領(lǐng)用申請(qǐng)表》，醫(yī)用物資上報(bào)設(shè)備科，事務(wù)用品上報(bào)總務(wù)科；合理使用，杜絕浪費(fèi)，衛(wèi)生材料收費(fèi)核準(zhǔn)后記賬，對(duì)不良事件及時(shí)反饋；定期對(duì)本部門的物資進(jìn)行盤點(diǎn)，防止物資積壓、過(guò)期；接受設(shè)備科和總務(wù)科的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

（7）在信息科人員的協(xié)助下，梳理物資字典庫(kù)，完善采購(gòu)物資的名稱、規(guī)格等。與供應(yīng)商溝通，要求其做到貨票同行，確保發(fā)票、送貨單名稱一致，物品單價(jià)準(zhǔn)確。規(guī)范入庫(kù)單填制，確保入庫(kù)單、送貨單、發(fā)票的一致性。

（8）財(cái)務(wù)科設(shè)置物資總分類賬，確?？傎~與明細(xì)賬一致，認(rèn)真審核付款計(jì)劃，并嚴(yán)格執(zhí)行計(jì)劃；物價(jià)管理方面對(duì)耗材收費(fèi)加成的合法性進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)物價(jià)收費(fèi)系統(tǒng)及時(shí)更新維護(hù)。審核并監(jiān)督入庫(kù)單填制的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，審核出庫(kù)單與科室請(qǐng)領(lǐng)單的一致性，加強(qiáng)出庫(kù)及時(shí)性的監(jiān)督。

（三）C(check)

經(jīng)過(guò)一年的整改，我們對(duì)物資管理的整改情況進(jìn)行了“回頭看”，整改取得了一系列顯著的成效。

（1）通過(guò)計(jì)劃的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了物資采購(gòu)和核算的規(guī)范管理；固化了高值耗材管理流程，提高了高值耗材使用的精準(zhǔn)性；初步實(shí)現(xiàn)了一級(jí)、二級(jí)庫(kù)房的無(wú)縫銜接，打通了物流的信息通道，建立了財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享的數(shù)據(jù)平臺(tái)；為下一步推動(dòng)我院物流、資金流、信息流的一體化管理奠定基礎(chǔ)。

（2）經(jīng)過(guò)1年的持續(xù)改進(jìn)管理，2016年賬物相符率87.37%，2017年提高到95.83%。

（3）對(duì)3年衛(wèi)生材料耗用情況進(jìn)行對(duì)比，2015年衛(wèi)生材料耗用11284.12萬(wàn)元，2016年衛(wèi)生材料耗用11874.45萬(wàn)元，比上年同期增長(zhǎng)590.33萬(wàn)元，增幅5.23%；2017年衛(wèi)生材料耗用12008.75萬(wàn)元，比上年同期增長(zhǎng)134.3萬(wàn)元，增幅1.13%。整改后衛(wèi)生材料消耗增幅得到有效遏制，成本控制成效顯著。

衛(wèi)生材料耗用對(duì)比表

（4）對(duì)高值耗材使用情況及HIS系統(tǒng)計(jì)費(fèi)情況進(jìn)行對(duì)比，整改后出庫(kù)及收費(fèi)準(zhǔn)確度有較大改善。2017年下半年高值耗材出庫(kù)準(zhǔn)確率與去年同期相比，從96.2%提高到98.5%；收費(fèi)準(zhǔn)確率從95.7%提高到99.2%。

（5）核對(duì)科室領(lǐng)單與出庫(kù)單，全部有科室雙簽字。

（四）A(action)

根據(jù)PDCA的管理模式，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)鞏固成績(jī)，在對(duì)循環(huán)實(shí)施情況進(jìn)行深入分析的基礎(chǔ)上，把效果好的提煉為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)實(shí)施方法進(jìn)一步改進(jìn)和完善，優(yōu)化物資管理流程，形成新一輪PDCA循環(huán)起點(diǎn)，起到承上啟下的作用。

（1）在精細(xì)化管理的準(zhǔn)則下，制定二級(jí)庫(kù)房管理制度，深入二級(jí)庫(kù)房的管理。在分開(kāi)管理、專人管理的原則下，與一級(jí)庫(kù)房實(shí)行一樣的物資領(lǐng)用管理流程。

（2）完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，把物資管理系統(tǒng)與HIS信息系統(tǒng)對(duì)接，進(jìn)行科學(xué)合理的核算和監(jiān)督。

（3）每年完善各科高值材料控制額，按前三年平均值下降一定比例下達(dá)，重點(diǎn)下達(dá)醫(yī)保病人月度使用高值材料的控制總額。

經(jīng)過(guò)一年多的持續(xù)改進(jìn)，我院的物資管理制度逐漸完善，更加科學(xué)化，體現(xiàn)精細(xì)化管理的理念，降低了成本，在提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)提高了患者滿意度。