肖影，吳曉娟，任玉潔

（江蘇省常州市武進人民醫(yī)院超聲科，江蘇 常州 213164）

近年來，隨著人工流產(chǎn)及其他原因行刮宮術(shù)人數(shù)的增多，導致子宮腔粘連的發(fā)生率逐年上升，現(xiàn)已成為婦科較為常見的疾病之一，嚴重影響女性的健康。本文主要收集2015年1月～2017年3月期間來本院經(jīng)陰道超聲檢查提示有宮腔粘連40例患者，與宮腔鏡診斷對比分析，旨在探討經(jīng)陰道超聲檢查診斷宮腔粘連的準確性及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2017年3月期間因腹痛、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)及不孕等原因來本院婦科就診的40例患者，既往均有宮腔手術(shù)史。經(jīng)陰道超聲檢查提示有不同程度宮腔粘連，年齡20～48歲，平均年齡（33±1）歲。本組40例患者中，經(jīng)宮腔鏡檢查證實宮腔粘連35例，其中輕度粘連13例，中度粘連16例，重度粘連5例，單純宮頸粘連1例。

1.2 儀器與方法 采用GE-E8、E9、邁瑞DC-7等彩色超聲診斷儀，探頭頻率為5.0～9.0 MHz，讓患者排空尿液，取膀胱截石位，探頭頂端涂耦合劑并套避孕套，緩緩置入陰道內(nèi)，行常規(guī)陰道超聲檢查，除了觀察子宮位置、大小形態(tài)外，主要觀察子宮內(nèi)膜情況，包括內(nèi)膜厚度、回聲、與肌層的交界線有無、內(nèi)膜基底層是否規(guī)整、平滑，內(nèi)膜線是否清晰連續(xù)及宮腔內(nèi)有無占位性病變，并應用彩色多普勒觀察血流情況。必要時根據(jù)診斷需要，詳細詢問病史，在月經(jīng)周期的不同階段進行多次檢查，觀察內(nèi)膜情況。最后留圖，存檔。

超聲診斷宮腔粘連標準，根據(jù)其范圍可分為輕度（＜1/4宮腔）、中度（1/4～1/2宮腔）及重度（＞1/2宮腔），根據(jù)超聲二維聲像圖表現(xiàn)又可分為四型，Ⅰ型：宮腔內(nèi)膜顯示清晰，內(nèi)膜線部分不連續(xù)，于不連續(xù)區(qū)可見不規(guī)則低回聲區(qū)或低回聲帶。與子宮肌壁相連，范圍小于宮腔長徑的1/2；Ⅱ型：即宮腔輕度分離，宮腔分離區(qū)可見稍高回聲一般呈帶狀，且與宮腔前后壁相連；Ⅲ型：宮腔內(nèi)膜厚度較薄，小于0.2 cm，與周圍肌層分界不清，可見多處低回聲區(qū)，累及宮腔范圍大于宮腔長徑的1/2；Ⅳ級：即單純宮頸粘連，宮腔重度分離，內(nèi)見透聲較差的液性暗區(qū)，宮頸管閉合，可伴有盆腔積液或輸卵管積液[1]。

2 結(jié)果

本組40例患者均經(jīng)宮腔鏡檢查。證實宮腔粘連35例（宮腔內(nèi)膜息肉伴宮腔粘連3例）。 單純子宮內(nèi)膜息肉3例，宮腔正常，僅表現(xiàn)內(nèi)膜厚薄不一2例。35例宮腔粘連中，宮腔鏡證實輕度粘連13例，中度粘連16例，重度粘連5例，單純宮頸粘連1例。宮腔粘連Ⅰ型25例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型1例。經(jīng)陰道超聲與宮腔鏡診斷對比，超聲診斷宮腔粘連誤診5例，診斷符合率約87.5%（35/40）。

3 討論

宮腔粘連（Asherman綜合癥）即子宮內(nèi)壁粘連，使子宮腔全部或部分閉塞所導致的一系列癥狀[1]。任何引起子宮內(nèi)膜破壞的因素均可導致宮腔粘連，歸納起來主要原因為宮腔手術(shù)創(chuàng)傷，過度診刮，子宮內(nèi)膜基底層嚴重受損以及不規(guī)范手術(shù)操作術(shù)后發(fā)生感染導致。宮腔粘連包括子宮腔、子宮峽部、子宮頸管的粘連[2]，臨床表現(xiàn)主要有腹痛、月經(jīng)量少、痛經(jīng)、閉經(jīng)、反復流產(chǎn)及不孕等癥狀。宮腔粘連的發(fā)生原理，首先要了解子宮內(nèi)膜的分層，分致密層、海綿層和基底層，內(nèi)膜表面2/3為致密層和海綿層，統(tǒng)稱功能層，受卵巢激素影響，發(fā)生周期性變化而脫落?；讓訛榭拷訉m肌層的1/3內(nèi)膜，不受卵巢激素影響，不發(fā)生周期性變化。正常宮腔在生理狀態(tài)下前后壁接觸合攏，即使在月經(jīng)期子宮內(nèi)膜脫落時也不會發(fā)生粘連，這皆是因為子宮內(nèi)膜基底層的完整和功能正常。如果因手術(shù)或炎癥等因素刺激，如人流時搔刮宮腔過度，吸宮時負壓過大，吸宮時間過長等，子宮內(nèi)膜基底層遭到破壞，創(chuàng)面無法修復，改變了正常月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜生長脫落的規(guī)律，致使子宮間質(zhì)中的纖維蛋白原滲出、沉積，造成宮腔前后壁粘連的發(fā)生[5-6]。本組病例中患者均有宮腔手術(shù)史，因此宮腔手術(shù)創(chuàng)傷是引起宮腔粘連的主要因素，有文獻報道，宮腔粘連的發(fā)生，90%以上皆因?qū)m腔手術(shù)后引起。

宮腔粘連的診斷方法有多種，目前最主要也是最常用的診斷方法為經(jīng)陰道超聲檢查及宮腔鏡檢查。宮腔粘連的二維超聲聲像圖主要表現(xiàn)為：①子宮內(nèi)膜厚薄不均，內(nèi)膜局部回聲不連續(xù)，有中斷現(xiàn)象，中斷可一處，也可多處，中斷處可見不規(guī)則低回聲區(qū)或低回聲帶（見圖1A、見圖2E）；②宮腔輕度分離，宮腔內(nèi)見稍高回聲區(qū)或團塊，伴有帶狀物與子宮前后肌壁相連（見圖1B、C）；③內(nèi)膜菲薄，黃體期內(nèi)膜厚度常常小于0.2 cm；內(nèi)膜顯示不清或局部模糊不清，與周圍肌層分界不清；④宮腔重度分離，宮頸管閉合等（見圖1D）。只要具備上述其中一項者，即可提示有宮腔粘連的可能[3-4]。本組研究中，Ⅰ型25例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型1例。超聲表現(xiàn)內(nèi)膜線連續(xù)中斷，屬于I型表現(xiàn)者為多數(shù)。但經(jīng)陰道二維超聲由于受盆腔結(jié)構(gòu)的限制，對宮腔粘連的部位定位較為困難，特別對輕度宮腔粘連，尤其是宮角處粘連及周圍型粘連容易發(fā)生漏診及誤診[2]。對于復雜性宮腔粘連，如內(nèi)膜息肉伴粘連、子宮發(fā)育畸形伴粘連等容易忽視而漏診。因此，宮腔鏡可以進一步明確診斷，目前臨床多把宮腔鏡檢查作為確診宮腔粘連的金標準。宮腔鏡檢查的優(yōu)點是可直接觀察宮腔內(nèi)狀況，判斷內(nèi)膜的厚薄和走形情況，宮腔是否粘連、粘連程度（輕度、中度、重度）、部位及類型（中央型、周圍型、混合型），既是診斷方法，又是治療手段[4]。缺點是操作復雜、費時、費用高及有創(chuàng)性，往往患者難以接受。不能作為常規(guī)檢查方法，而經(jīng)陰道超聲檢查卻能彌補此缺陷，由此看來，經(jīng)陰道超聲檢查可作為診斷宮腔粘連首選篩查方法。

宮腔粘連的鑒別診斷：超聲診斷宮腔粘連時，應與子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜囊性增生等相鑒別。從臨床癥狀上看，以上疾病均與宮腔粘連截然不同，多數(shù)患者月經(jīng)量多，月經(jīng)不規(guī)則，月經(jīng)期長等。而宮腔粘連多為周期性腹痛、月經(jīng)量少、痛經(jīng)、閉經(jīng)，不孕等，多數(shù)伴有宮腔手術(shù)史。超聲聲像圖表現(xiàn)上特別是中重度宮腔粘連，前后壁粘連帶聚集成團，宮腔內(nèi)顯示似息肉樣，要注意與子宮內(nèi)膜息肉鑒別。子宮內(nèi)膜息肉超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)見不均質(zhì)等回聲及稍高回聲團，呈圓形或橢圓形，形態(tài)尚規(guī)則，部分伴宮腔積液時可見瘤體與內(nèi)膜間有蒂，內(nèi)膜線偏移，彩色多普勒顯示瘤體內(nèi)見少許血流信號；宮腔粘連時聚集的高回聲及等回聲團與子宮前后壁有肌性或纖維帶狀相連，宮腔內(nèi)并伴有不同程度的液性暗區(qū)，內(nèi)膜無偏移現(xiàn)象，彩色多普勒顯示宮腔粘連聚集的高回聲及等回聲團內(nèi)未見血流進入（見圖2F）。對于黏膜下肌瘤，聲像圖上表現(xiàn)圓形或橢圓形團塊，有完整包膜，彩色多普勒顯示瘤體周邊伴有環(huán)狀或半環(huán)狀豐富血流，宮腔粘連則無。子宮內(nèi)膜囊性增生，聲像圖表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚較為明顯，回聲增強，其內(nèi)可見大小不等的液性暗區(qū)，與宮腔粘連的低回聲較容易鑒別。

圖1 宮腔粘連的二維聲像圖表現(xiàn)（A、B、C、D）

圖2 宮腔粘連CDFI（E、F）

誤診漏診原因分析：本組病例中，誤診5例，其中3例為子宮內(nèi)膜息肉，2例正常。誤診率23.5%。經(jīng)陰道二維超聲由于受盆腔結(jié)構(gòu)的限制，觀察宮腔整體形態(tài)受限，檢查者常常對宮腔內(nèi)占位性病變比較重視，而忽略對宮腔粘連的觀察，特別是宮腔占位性病變合并宮腔粘連時，經(jīng)陰道超聲檢查時更容易漏診。本組病例中，宮腔內(nèi)膜息肉伴宮腔粘連3例，超聲僅僅診斷內(nèi)膜息肉，粘連不除外。因此，當患者有宮腔內(nèi)膜息肉等占位性病變時，仍應仔細觀察子宮內(nèi)膜情況，注意回聲、厚度、內(nèi)膜是否有連續(xù)、有無低回聲帶，內(nèi)膜與周邊肌層分界情況等。總之，我們超聲醫(yī)生在檢查時一定要詳細詢問患者的病史及癥狀，對作出正確診斷有很大幫助。對于疑似病例，應多切面仔細觀察，分析宮腔及內(nèi)膜情況。超聲表現(xiàn)不明顯者，建議患者在月經(jīng)不同時期復查，觀察內(nèi)膜情況，必要時建議宮腔鏡檢查，減少誤診漏診，提高診斷率。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲作為一種腔內(nèi)超聲，由于高頻探頭緊貼宮頸及后穹窿，與盆腔內(nèi)器官更為接近，顯示更加清楚，診斷宮腔粘連的準確性更高，檢查操作簡便、價廉、無創(chuàng)傷、迅速、高效等特點，易為患者接受。但超聲檢查又受盆腔結(jié)構(gòu)的限制，仍存在一定程度的漏診及誤診，特別是對于輕度宮腔粘連及復雜性宮腔粘連極易誤診漏診。因此，經(jīng)陰道超聲檢查可作為宮腔粘連的首選篩查方法，對臨床疑似病例，可先行陰道超聲檢查，作為宮腔鏡檢查前的篩選，具有較高的臨床意義[7-9]。