佟穎 刁志惠 孫樂(lè) 楊華森 姚春麗 龐慶寶 王晨彤

1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕科，黑龍江 哈爾濱 150040 2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種典型的自身免疫性結(jié)締組織病。多見(jiàn)于青年育齡女性，男女比例為1∶7-10，可侵犯全身各臟器。為控制患者病情，提高患者生活質(zhì)量，糖皮質(zhì)激素治療為目前治療SLE常用治療方法。由糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松和骨折是常見(jiàn)的[1]。激素治療所引起的副作用越來(lái)越受關(guān)注，隨著激素藥物用量劑量的增加，骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)也隨之提高，對(duì)于疾病的早期預(yù)防治療顯得尤為重要，本研究以早期防治 GIOP為靶向，運(yùn)用中醫(yī)益腎壯骨法治療，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取自2017年6月至2018年1月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕科門(mén)診治療的并診斷為SLE患者，長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素，病情平穩(wěn)，并確診為骨質(zhì)疏松癥的患者，共48例，隨機(jī)劃分成治療組、對(duì)照組均24例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合SLE 診斷按照 1997 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[2]，符合國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的診斷骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)，即T值≥-1.0為骨量正常，-1.0

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)選取患者年齡在18～50歲范圍之內(nèi)。(3)長(zhǎng)期服用小劑量糖皮質(zhì)激素6個(gè)月以上，或用激素療法沖擊治療的患者(以甲基強(qiáng)的松龍為量)每天1次，連續(xù)3天超過(guò)3 g者。(4)患者同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡小于18，大于50歲。(2)本身有原發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。(3)心、腦，肝腎功能障礙等全身多系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷的患者。(4)神經(jīng)系統(tǒng)及精神疾病患者。(5)出血傾向者。(6)近期感染者。(7)妊娠期及哺乳期患者。(8)有骨性疾病，或有骨腫瘤者。(9)用藥期間過(guò)敏者，或不適者。(10)不遵醫(yī)囑服藥者。

1.5治療

1.5.1兩組予以西醫(yī)常規(guī)的基礎(chǔ)治療：(1)控制SLE患者的病情： 予以適量的糖皮質(zhì)激素治療。(2)改善癥狀： 補(bǔ)鈣予以碳酸鈣D3(每次1袋，日3次口服)，促進(jìn)鈣吸收予以骨化三醇(2片，日1次口服)。

1.5.2對(duì)照組：僅進(jìn)行常規(guī)的西醫(yī)基礎(chǔ)治療。

1.5.3治療組：在此基礎(chǔ)上予以本院院內(nèi)制劑生髓健骨膠囊(山藥、杜仲、熟地、淫羊藿、枸杞、蛤蚧、山茱萸、鹿角霜等組成)一次5粒，一日3次。

1.5.4療程：均以半年為一個(gè)療程，觀察治療后的療效。

1.6觀察指標(biāo)

治療后各項(xiàng)指標(biāo)與治療前的對(duì)比并進(jìn)行評(píng)估。

(1)骨密度的改變：治療前和觀察結(jié)束時(shí)分別進(jìn)行腰椎(L2-4)、 左、右髖關(guān)節(jié)骨密度檢查。 采用雙能X線骨密度儀(美國(guó) HOLOGLC 骨密度儀)檢測(cè)患者骨密度，并與同性別的峰值骨密度比較，得出T值。

(2)中醫(yī)證候積分，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中有關(guān)骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)證候積分方法。

(3)骨代謝指標(biāo)：觀察患者治療前后血鈣、血磷和血清堿性磷酸酶濃度(全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定)。

1.7療效指標(biāo)：療效標(biāo)準(zhǔn)參照2002年中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效： 臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70% ～ 95%； 有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少 30% ～ 70%； 無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，證候積分減少<30%。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1一般情況

治療組 24 樣本病例中，女20 例，男4例； 年齡 20～49歲，平均(30.26±12.27)歲； 體質(zhì)量為(57.60±6.24)kg； 病程 40 ～ 180 d，平均(125.73±10.15)d； 激素使用時(shí)間為(1.7±0.76)年。對(duì)照組樣本病例24例中，女23例，男1例； 年齡 19～ 50 歲，平均(34.42±14.15)歲； 體質(zhì)量為(58.32±5.67)kg； 病程41～183 d，平均(124.00±11.20)d；激素使用時(shí)間為(1.5±0.88)年。2組患者的年齡、性別、體重、病程、及激素使用的時(shí)間等比較(P>0．05)，可知這兩組患者的各項(xiàng)特征基本一致，具有客觀性、真實(shí)可比性。

2.2骨密度變化

比較治療前、后的兩組骨密度值，如表1所示：治療前，對(duì)兩組的腰椎(L2-4)、左、右髖骨這3個(gè)部位的骨密度值(T)進(jìn)行比較，得出(P>0．05)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 治療了6個(gè)月以后，觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)中西醫(yī)治療后的治療組的3個(gè)部位的骨密度T值，均無(wú)顯著變化(P>0．05)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 經(jīng)常規(guī)西醫(yī)治療以后的對(duì)照組，3個(gè)部位的骨密度值較治療前均顯著下降(P<0．05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后的兩組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)治療組3個(gè)部位的骨密度值均顯著高于對(duì)照組的(P<0．05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 1 兩組患者治療前、后骨密度的變化比較Table 1 Comparison of bone mineral density before and after treatment between patients in the two groups

2．3療效比較

通過(guò)比較治療后的2組中醫(yī)證候療效，結(jié)果如表兩所示：治療后發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)證候療效治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

表2 兩組患者治療后中醫(yī)證候的療效比較Table 2 Comparison of the effect on traditional Chinese medical syndromes before and after the treatment in patients of the two groups

2.4證候積分變化

治療一個(gè)療程以后，觀察兩組治療前、后中醫(yī)證候的積分變化情況，得出結(jié)果如表3所示：治療前，比較兩組的中醫(yī)證候評(píng)分及總積分，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組的中醫(yī)證候評(píng)分及總積分均與治療前相比有顯著降低差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；再將治療后兩個(gè)組比較，治療組主要癥狀的證候評(píng)分及總積分均較對(duì)照組顯著下降， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可知，治療組在改善中醫(yī)證候的作用方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組患者治療前、后中醫(yī)證候積分變化比較Table 3 Comparison of changes of traditional Chinese medical syndromes scores before and after the treatment in patients of the two groups

組別例數(shù)時(shí)間不能持重眩暈耳鳴證候總積分治療組24治療前1.48±0.521.35±0.7213.35±4.03治療后0.52±0.58△0.72±0.49△* 6.17±4.28△*對(duì)照組24治療前1.58±0.381.30±0.6813.25±4.66治療后0.68±0.82△0.97±0.65△8.32±4.37△

2.5骨生化指標(biāo)比較

比較兩組有關(guān)骨生化各項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果如表4所示：用藥治療前，先比較兩組的各項(xiàng)指標(biāo)(P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過(guò)治療后，治療組的血鈣、血清堿性磷酸酶水平略有下降趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而對(duì)照組則相反，有顯著升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后的指標(biāo)比較后得出(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 兩組患者治療前后血鈣、血磷、血清堿性磷酸酶含量變化比較Table 4 Comparison of changes in serum calcium, serum phosphorus, and serum alkaline phosphatase levels before and after the treatment in patients of the two groups

2.6不良反應(yīng)

治療過(guò)程中，患者無(wú)不良癥狀或不適感，無(wú)有病例脫落。

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus， SLE)是一種慢性自身免疫性疾病，具有從輕度關(guān)節(jié)和皮膚受累， 到危及生命的腎，血液和/或中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等多種臨床特征[6]。糖皮質(zhì)激素(GC)廣泛用于治療各種炎性疾病，為治療SLE的常用藥物，然而它們也對(duì)骨骼有不利影響。在GC治療的前3個(gè)月至6個(gè)月期間，骨丟失進(jìn)展迅速，接受長(zhǎng)期GC的成人患者中有30%～50%發(fā)生骨折[7]。骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)是一種骨骼疾病，其特征為全身骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)破壞，骨折是骨質(zhì)疏松癥最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。 因?yàn)?SLE患者發(fā)病時(shí)比較隱匿，起病初期無(wú)異常不適感，或者有些肢體的疲憊感， 疾病發(fā)展一定階段嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn)肢體明顯的疼痛感，在輕微損傷后發(fā)展成脊柱、肋骨等多處骨折， 此時(shí)已是嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥。 影響患者的生活工作等生活質(zhì)量。 目前，治療GIOP患者的常規(guī)療法，如補(bǔ)鈣、補(bǔ)維生素 D3等，可使部分骨小梁變細(xì)的增粗，但不可能扭轉(zhuǎn)已經(jīng)斷裂的骨小梁。在中醫(yī)文獻(xiàn)中雖無(wú)此病名，但癥狀與醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中的“骨枯”、“骨痿”等類(lèi)似。中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，主骨生髓，腎精虧虛，骨髓生化無(wú)源，骨骼失養(yǎng)，發(fā)生骨折，認(rèn)為腎虛是造成骨病的主要原因[8]。于巖松[9]等通過(guò)對(duì)不同的實(shí)驗(yàn)研究及臨床研究總結(jié)表明，“從腎論治”思想指導(dǎo)下針對(duì)骨質(zhì)疏松的辨證及用藥優(yōu)良率較高，對(duì)于臨床治療骨質(zhì)疏松及實(shí)驗(yàn)具有一定的指導(dǎo)意義。故采用中西醫(yī)結(jié)合治法，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上予以本院制劑生髓健骨膠囊(由山藥、杜仲、熟地、淫羊藿、枸杞、蛤蚧、山茱萸、鹿角霜等組成)進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照觀察。治療了一個(gè)療程后，根據(jù)結(jié)果顯示，治療組在骨密度、中醫(yī)證候積分和臨床療效等方面顯著優(yōu)于對(duì)照組。在骨代謝方面，可以看出對(duì)照組的指標(biāo)升高，治療組指標(biāo)降低，說(shuō)明本治法可以促進(jìn)鈣的沉積，減少血清中的鈣離子含量，從而調(diào)節(jié)骨骼代謝，減少骨量流失，從而達(dá)到治療目的。

本院制劑生髓健骨膠囊，主要由山藥、杜仲、熟地、淫羊藿、枸杞、蛤蚧、山茱萸、鹿角霜等組成。 方中選取枸杞，枸杞性味甘、平，歸肝腎之經(jīng)，《藥性論》言： 補(bǔ)益精，諸不足，易顏色…令人長(zhǎng)壽，藥理方面研究，枸杞具有調(diào)節(jié)和促進(jìn)免疫作用，可提高血睪酮水平，起到強(qiáng)壯作用。熟地黃為補(bǔ)腎陰之要藥，與山茱萸同用，可補(bǔ)肝腎陰虛，腰膝酸軟，強(qiáng)筋壯骨。髓者腎精所生，髓強(qiáng)則骨強(qiáng)，取其補(bǔ)骨作用。山藥本品性味甘平，益腎氣，健脾胃，其補(bǔ)后天亦助充養(yǎng)先天。方中淫羊藿甘性溫燥烈，長(zhǎng)于補(bǔ)腎壯陽(yáng)，可與其他補(bǔ)腎壯陽(yáng)之品同用，共奏補(bǔ)腎壯陽(yáng)之功，其次，淫羊藿的主要有效成分是淫羊藿苷，具有良好的抗骨質(zhì)疏松作用，并可通過(guò)多途徑抑制破骨細(xì)胞的形成和骨吸收活性。蛤蚧性味咸、平，益腎助陽(yáng)益精，藥理研究表明蛤蚧具有雙向性激素作用，對(duì)機(jī)體有“適應(yīng)原”樣作用。 杜仲甘溫，滋補(bǔ)肝腎，益精強(qiáng)骨，尤治腎虛腰痛，此外具有細(xì)胞免疫平衡的功能，能增強(qiáng)機(jī)體正氣御邪。山茱萸性溫，有益精助陽(yáng)之功，可以平補(bǔ)陰陽(yáng)。 淫羊藿、蛤蚧、鹿角霜、杜仲、山茱萸等溫腎則壯陽(yáng)氣，使筋骨強(qiáng)健而續(xù)。 配伍熟地、枸杞滋養(yǎng)腎陰以防諸陽(yáng)之藥過(guò)燥傷陰，起到陰陽(yáng)平和之效果。本院制劑能通過(guò)補(bǔ)腎達(dá)到強(qiáng)骨的效果，還可以調(diào)節(jié)免疫，及調(diào)節(jié)骨代謝，從而影響骨量。激素性骨質(zhì)疏松癥的預(yù)后，與導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的原發(fā)病是否得到治愈或控制；患者具有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素是否能減到最?。皇欠衲茴A(yù)防初次和再發(fā)骨折有關(guān)。想要提高患者的生活質(zhì)量就要做到早期的防治，通過(guò)觀察結(jié)果可以得出結(jié)論，益腎壯骨法對(duì)于 SLE患者繼發(fā)的糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥有很好的預(yù)防和臨床療效，綜上所述，采用生髓健骨丸，益腎壯骨的中醫(yī)療法配合西醫(yī)基礎(chǔ)治療，對(duì)于此類(lèi)患者的疾病有很好臨床療效，可以廣泛應(yīng)用于臨床治療。