相義鵬 付長峰 王元一 劉亞東 張清政 寧聰 徐峰

吉林大學白求恩第一醫(yī)院，吉林 長春 130011

骨質疏松癥是老年人常見的慢性骨代謝疾病，其導致骨的脆性增加，常繼發(fā)椎體壓縮性骨折[1]。治療方法通常包括保守治療及手術治療。保守治療長期臥床容易造成骨量丟失。常遺留腰背痛、墜積性肺炎等多種并發(fā)癥[2]。手術治療則包括微創(chuàng)經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty, PVP)[3]及經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty, PKP)[4，5]。手術治療可以迅速緩解骨折引起的腰背痛，改善患者生活質量，已被廣泛應用于臨床[6]。但單獨手術治療雖可緩解椎體壓縮性骨折引發(fā)的疼痛并穩(wěn)定椎體，但無法緩解骨質流失進程[7]，因此針對椎體壓縮性骨折患者治療方式多為PKP聯(lián)合抗骨質疏松藥物[8]。近年來，多項研究表明此種方法可以在緩解疼痛的同時，增加骨強度，療效確切。但術后對患者采用抗骨質疏松藥物及治療方案存在很大爭議，同時由于患者對于疾病認知片面，服藥依從性差異較大。因此，本研究將患者按照術后服用抗骨質疏松藥物時間長短分為三組，比較PKP聯(lián)合抗骨質疏松藥物的治療方案在短期、中期及長期臨床效果，探究PKP聯(lián)合抗骨質疏松藥物治療骨質疏松性椎體骨折的較優(yōu)服藥時長。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院2013 年7 月至2017 年6 月期間，因脊柱壓縮性骨折行PKP術的入院患者155例，排除失訪及死亡病例，共入選128例患者。在所有入選患者中，男性52例，女性76例；年齡58～92歲，平均(70.21±5.39)歲；95例患者均有明確的外傷史，33例無明確的外傷史，只因長期的腰背痛就診，疼痛(4.31±1.52)月。術前常規(guī)X 線及CT 檢查顯示為椎體壓縮性骨折患者均無脊髓或神經根受壓的表現。通過X 線正側位及CT 檢查觀察傷椎的壓縮程度和后壁的完整情況，其中113例椎體后壁均完整，15例欠完整，椎體骨折節(jié)段為單節(jié)段骨折127例，1例為L1和L3椎體骨折。所有患者均行MRI(1.5T)檢查，以明確為新鮮骨折及確定引起疼痛的椎體(責任椎)。MRI 檢查顯示責任椎體T1 加權像低信號，T2 加權像高信號，脂肪抑制像呈高信號，提示為骨折。骨折部分分類：T8椎體5例，T9椎體9例，T10椎體7例，T11椎體20例，T12椎體39例，L12椎體9例，L2椎體14例，L3椎體5例，L1、L3椎體1例。

1.2 手術方法

所有患者均采用了雙側入路；患者取腹部墊實腹俯臥位，常規(guī)術區(qū)強力碘消毒，逐層鋪無菌巾單，酒精脫碘后貼手術護皮膜。3D-C臂機透視下定位椎弓根影，0.5%利多卡因自皮膚直至骨膜行局部浸潤麻醉，待麻醉生效后，作一長約0.5 cm切口。在3D-C臂機透視下，將專用穿刺針置于椎弓根影位置，并通過側位透視像再次確認穿刺針位于椎弓根水平，方向指向椎體中心。在3D-C臂機正側位透視輔助下，將穿刺針經過椎弓根超過椎體后緣約1 cm，正位顯示針尖接近椎弓根內壁，然后退出穿刺針芯，3D-C臂機顯示工作通道前端位于椎體后緣水平，位置、方向準確。將專用骨鉆沿工作通道旋至椎體前中1/4交界區(qū)，退出骨鉆，將擴張球囊沿此通道置于椎體中1/3份。在壓力表控制下，擴張球囊，見上終板及椎體高度部分恢復，維持5分鐘。調配骨水泥并注入專用骨水泥注射器中。觀察骨水泥凝固狀態(tài)，當骨水泥接近面團期時，減壓并退出球囊。將專用骨水泥注射器沿工作通道置入椎體中1/3份。在3D-C臂機透視下邊注入骨水泥邊后退注射器使骨水泥填充分布良好。透視確定骨水泥分布良好，無滲入椎管征象。退出骨水泥注射器和工作通道。根據術中骨折的情況確定注入骨水泥的量，一般胸部椎體為4～5 mL，腰部椎體為6～8 mL。術后臥床1天，術后第2天下床活動。

1.3 方法與評價

按照服用抗骨質疏松藥物時間長短，將128例患者分成3組，A組(小于1年)32例，B組(1-3年)55例，C組(3年以上)41例?；颊呷朐汉蟮怯浵嚓P基本信息，包括性別、年齡等。比較患者治療前與治療后的VSA評分評價患者局部疼痛狀況、ODI指數評價患者腰背部功能情況的恢復、測量Cobb角度變化及椎體失去高度來評價傷椎椎體恢復程度、骨密度及再發(fā)骨折例數來綜合評價患者給予抗骨質疏松藥物治療后骨量丟失情況。

1.4 藥物制劑及給藥方法

術后聯(lián)合的抗骨質疏松藥物及用量如下：鈣爾奇D、惠氏制藥有限公司(碳酸鈣D3片)，劑量1 次/日，每次600 mg；羅蓋全，上海羅氏制藥有限公司(維生素D3)劑量0.25μg， 2次/日；密蓋息肌注劑(降鈣素)，瑞士諾華制藥有限公司，劑量為1次/日，每次50IU；密固達、Nonartis Pharma Schweiz(唑來磷酸注射液)：劑量5 mg，1次/年。(術后2周內給予鈣爾奇D、羅蓋全、密蓋息噴鼻劑，術后2周以后給予患者鈣爾奇D、羅蓋全、密固達。)

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 研究對象一般情況

所有患者手術順利完成。手術時間40～65 min，平均45 min，均無明顯出血?；颊咝g后平均24 h內下床活動，平均住院日為(3.22±0.89)天。三組病例腰背部疼痛均于術后12 h內緩解。三組患者在年齡、性別無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術前1天三組患者骨密度、VAS評分、ODI指數、Cobb角、椎體失去高度等指標無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。三組服藥時長有明顯差異(P<0.001)，詳見表1。

表1 研究對象一般情況及治療前各指標比較Table 1 The baseline and the comparison of study population before treatment

2.2 患者治療前后觀察指標比較

與治療前相比，治療后12個月內三組患者治療后的VAS評分、ODI指數、Cobb角及椎體失去高度均有顯著變化，且三組間沒有明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，在12個月后，B組在24個月后沒有明顯改善，C組隨著隨訪時間的增加，各項評分改善程度持續(xù)提高，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；三組之間比較時，C組在治療后24個月及36個月時各項指標均優(yōu)于A組和B組，B組優(yōu)于A組(見表2)。結果提示，在PKP聯(lián)合抗骨質疏松藥物后，可改善各項指標，但停藥后，各指標不發(fā)生變化，即服藥時間越長，各指標改善程度越好。

隨訪期間，A組椎體新發(fā)骨折12例(37.5%)，股骨粗隆間骨折5例(15.6%)，骨水泥滲漏3例(9.3%)；B組椎體新發(fā)骨折4例(7.3%)，股骨粗隆間骨折1例(1.8%)，骨水泥滲漏3例(5.4%)；C組椎體新發(fā)骨折1例(2.4%)，未出現股骨粗隆間骨折，骨水泥滲漏3例(7.3%)。骨水泥滲漏均未出現明顯癥狀體征，故未做特殊處理。由各組新發(fā)骨折比例可知，B組與C組椎體及股骨粗隆間新發(fā)骨折率明顯低于A組，提示長期服用抗骨質疏松藥物可明顯降低新發(fā)骨折。

表2 各組患者治療前后觀察指標比較Table 2 Comparison of indicators before and after treatment among the groups

2.3 患者治療后不同時間骨密度與治療前差值比較

經不同服藥時間治療后，各組骨密度與治療前變化差值詳見表3。從表中可知在12個月之前，三組見骨密度與治療前的差值沒有明顯差異(P>0.05)，在24個月時，B、C組骨密度差值均大于A組，骨密度隨服藥時間增加而增加(P<0.05)，但在36個月時，B組骨密度差值與24個月時相比無明顯差異(P>0.05)且小于C組的骨密度差值(P<0.05)。結果表明，PKP聯(lián)合抗骨質疏松藥物可有效增強骨密度，且隨著堅持服藥時間的增加，與治療前的骨密度差值越大，治療效果越好。

表3 各組治療后不同時間骨密度與治療前差值(T值)Table 3 The difference of bone mineral density and pretreatment value (T value) at different time after treatment

2.4 典型病例

患者女性，76歲，L1，L3椎體壓縮性骨折。圖1 A為術前MRI顯示椎體壓縮性骨折，圖1B，C顯示術椎體均行雙側穿刺入路PKP，術后X線示骨水泥彌散均，未出現泄漏。

圖1 典型病例放射片 A. 術前MRI； B、C. 術后正側X線片Fig.1 The radiotherapy of a typical case A. Preoperative MRI; B, C. Postoperative positive and side

3 討論

骨質疏松癥是多種原因引起的骨量減少，骨脆性增加的臨床綜合征，隨著老年人骨量流失，可出現胸腰椎椎體骨折[9]。骨質疏松性椎體壓縮骨折保守治療需絕對臥床3個月，口服非甾體類消炎藥物并補充鈣劑，這容易進一步造成骨量丟失，并發(fā)肺炎、褥瘡等[10]。PKP手術通過注入骨水泥到骨折椎體中，可恢復椎體高度，迅速止痛，改善生活質量[11]，但對于老年脊柱壓縮性骨折而言，雖然行PKP手術治療后，患者的疼痛程度明顯緩解，但對于骨質疏松及骨量減少所引發(fā)脊柱椎體骨折的病理形態(tài)并未得到根本治療，術后傷椎及相鄰椎體仍有再次發(fā)生骨折的危險[12]。有學者研究報道傷椎注入骨水泥后，非手術椎體再次引發(fā)骨折的發(fā)生率為10%～30%，而大多數為傷椎的鄰近椎體再次骨折[13]。所以手術治療并不是治療的全部過程，改善患者骨量才是治療的重中之重。

本研究首次報道了PKP術后聯(lián)合服用抗骨質疏松藥物的不同時長對于骨質疏松性錐體骨折的臨床療效。研究隨訪時間為五年，隨訪期間采取多種指標綜合評估，可以準確及全面反映研究對象在不同時期的身體情況及抗骨質疏松藥物的療效。在以往研究中，大多集中于橫斷面的單個時間點探究PKP術后聯(lián)合藥物的效果，沒有比較不同服藥時長對于患者預后的差異，且評價患者情況指標不全面，使用的抗骨質疏松藥物不統(tǒng)一，難以全面衡量抗骨質疏松藥物的效果。本研究在五年的隨訪期間，采用VAS評分評價患者局部疼痛狀況，ODI評分評價患者腰背部功能恢復情況，Cobb角及椎體失去高度評價傷椎椎體恢復程度，以及骨密度評價患者骨量。結果顯示聯(lián)合抗骨質疏松治療患者在治療6個月后的VAS評分、ODI指數、Cobb角及椎體失去高度與治療前相比均有顯著改善，提示PKP手術聯(lián)合抗骨質疏松藥物治療對于老年壓縮性骨折治療有顯著的臨床療效，可減緩患者疼痛，增強骨密度，提高患者生活質量。值得注意的是骨質疏松患者普遍存在全身骨痛癥狀，在PKP聯(lián)合抗骨質疏松治療后，VAS評分隨服藥時間的延長逐漸降低，說明聯(lián)合抗骨質疏松藥物療效可以同時緩解患者全身及局部疼痛癥狀。在治療后為期五年的隨訪中，服藥超過3年的患者各項指標持續(xù)改善，平均VAS評分及ODI指數隨時間增加逐漸降低，并且在24個月后顯著優(yōu)于服藥少于3年的兩組患者。同時，服藥在1～3年組的患者在12個月后明顯優(yōu)于服藥少于1年組。對于治療前后的骨密度差值的比較，也具有相同的趨勢。綜合以上結果可知，隨著服藥時間的延長，患者疼痛持續(xù)緩解，骨密度明顯增加，減少新生骨折的發(fā)生，可以增強對于嚴重骨質疏松患者的保護作用。以上結果說明PKP手術聯(lián)合長期序貫抗骨質疏松治療可以明顯改善患者骨密度，提高患者的生活質量。

抗骨質疏松藥物對于骨質疏松性錐體骨折患者的術后治療具有重要意義。本研究根據原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會指定)，采用4種抗骨質疏松藥物，包括鈣劑、維生素D3、降鈣素及阿侖膦酸鈉。其中鈣劑是骨的主要成分，可減緩骨丟失，降低骨折風險?；钚跃S生素D3可促進鈣在胃腸道的吸收，繼而加速骨質礦化及骨形成，并且可增強骨骼肌肌力[14]。降鈣素是通過抑制破骨細胞生物學活性，抑制骨的吸收。同時降鈣素可明顯緩解骨質疏松誘發(fā)的疼痛[15]。但單獨使用降鈣素可引起低鈣血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，因此常與鈣劑聯(lián)合使用，并且降鈣素應用不應超過2個月。阿侖膦酸鈉為氨基雙膦酸鹽，與骨內羥磷灰石有較強的親和力，抑制破骨細胞的活性，還可以通過成骨細胞間接起抑制骨吸收作用[16]。在臨床治療中我們發(fā)現，由于患者對于骨質疏松認知不足，不清楚長期服用抗骨質疏松藥物的重要性，服藥依從性常較差，在稍有改善后則停止用藥，這非常不利于錐體骨折的PKP術后恢復及治療。本研究通過長時間隨訪，多指標綜合評估不同服藥時長研究對象總體情況，表明PKP術后長期服用抗骨質疏松藥物對于錐體骨折患者預后具有明顯的改善作用，提示在臨床治療中要指導患者正確服用抗骨質疏松藥物，注意監(jiān)督患者長期服藥情況，避免出現患者自行停藥現象，本研究對于臨床治療骨質疏松性錐體骨折具有重要的指導意義。

綜上，通過對128例椎體壓縮性骨折患者進行不同服藥時長的療效分析，我們認為老年患者的椎體壓縮性骨折在行PKP手術治療后，應聯(lián)合抗骨質疏松藥物的藥物的長期序貫治療，可以明顯改善腰背部疼痛，增強骨密度，椎體恢復良好。因此在臨床應用中，應向患者強調PKP術后堅持并長期服用抗骨質疏松藥物的重要性，并注意護理方法，制定個體化治療方案，預后較好。本研究的不足之處在于研究類型為回顧性研究，且研究樣本較少，有待進一步增加研究的樣本量。