羅紅

家住沙市區(qū)64歲王阿姨，自述1年前開(kāi)始出現(xiàn)走路會(huì)胸悶、氣急的癥狀，后來(lái)癥狀明顯加重，步行公交車(chē)的一站路就會(huì)心慌、氣喘，并多次在上樓梯時(shí)昏倒。10多天前又出現(xiàn)頭暈、黑朦等癥狀，導(dǎo)致嚴(yán)重摔跤。家人隨即把她送入我院心內(nèi)科，動(dòng)態(tài)心電圖提示王阿姨房顫伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，心跳20～30次/分鐘，且心功能也很差，但自身左右心室同步良好。考慮到傳統(tǒng)的心臟起搏手術(shù)可能會(huì)給她帶來(lái)左右心室不同步的新問(wèn)題，因此跟家屬商定最后做了希氏束起搏術(shù)。

雖然我院此前沒(méi)有實(shí)施過(guò)希氏束起搏，而且希氏柬起搏術(shù)難度大，希氏柬部位難以找到并精準(zhǔn)定位，電極導(dǎo)線固定等都需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。但針對(duì)患者心臟功能較差，傳統(tǒng)心臟起搏時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)加重患者心衰的問(wèn)題，經(jīng)過(guò)充分討論后，在病人和家屬的理解支持下，決定由學(xué)科帶頭人楊沙寧博士“主刀”，心內(nèi)科、心功能室醫(yī)師全力配合，為患者實(shí)行希氏束起搏技術(shù)，并且是純希氏柬起搏。術(shù)中雖然希氏柬標(biāo)記、測(cè)試、定位，最后旋出螺旋固定起搏電極，固定導(dǎo)線等相對(duì)較難，但在心內(nèi)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的共同努力下，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)獲得了圓滿成功。術(shù)后，王阿姨的胸悶.頭暈、氣短等癥狀消失。

在需要裝心臟起搏器的人群中，有這么一撥人，大約占1/4，他們的心跳很慢，有房顫，還合并有心力衰竭。起初，心內(nèi)科的醫(yī)生們都是給他們做普通的雙腔起搏手術(shù)，但術(shù)后很快就發(fā)現(xiàn)，心跳慢的問(wèn)題是解決了，但是會(huì)出現(xiàn)左右心室收縮不同步的問(wèn)題，反而會(huì)導(dǎo)致患者的心功能下降。之后，心臟起搏的技術(shù)有了進(jìn)步，醫(yī)生們又丌始嘗試給這類(lèi)病人做三腔起搏手術(shù)，但費(fèi)用從原先的5萬(wàn)元增加到了8萬(wàn)元，大大增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所幸近五六年來(lái)，心臟起搏技術(shù)又有了新的進(jìn)展，叫“希氏束起搏術(shù)”，具體地說(shuō)，就是在心臟里找一個(gè)叫“希氏束”的位置，并將起搏電極導(dǎo)線同定在此，能夠很好地解決心跳慢的房顫合并心力衰竭的問(wèn)題。

問(wèn)題一 希氏束在什么地方？

希氏束又稱(chēng)房室束或His束。最初由希氏（ W.J.His）報(bào)道，所以又稱(chēng)希氏束。希氏束從心臟房室結(jié)發(fā)出，行于肌性室間隔頂部，膜性室間隔右下方，在心室中隔分枝，分為前、后兩支或前、中、后三支，伸延到左右心室；分支末端的蒲肯野纖維與心室肌纖維相連接，將房室結(jié)的興奮傳遞至心室各處（見(jiàn)圖示：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖）。

問(wèn)題二 什么是希氏束起搏？

希氏束起搏是在希氏束這個(gè)部位進(jìn)行起搏。起搏這個(gè)部位時(shí)，心室的激動(dòng)順序和正常情況下的心室激動(dòng)順序完全一樣或者幾乎一樣。起搏時(shí)心室實(shí)現(xiàn)了同步有效收縮，心室的排血量也和正常心室激動(dòng)時(shí)的排血量相差無(wú)幾，是真正意義上的生理性起搏。它不會(huì)損傷心功能，甚至可以改善心力衰竭患者的心功能。希氏束起搏一般分為純希氏束起搏和希氏束旁起搏。純希氏束起搏指電激動(dòng)由希氏束傳出，經(jīng)左、右束支將激動(dòng)傳導(dǎo)至心尖；希氏束旁起搏是指希氏束旁高位間隔的心肌細(xì)胞首先被激動(dòng)，電信號(hào)由心底傳向心尖部。

問(wèn)題三

傳統(tǒng)的右心室心尖部起搏為什么會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)乏力等不適？

人體心臟跳動(dòng)出現(xiàn)問(wèn)題后，可以在體內(nèi)裝上模仿人體心臟跳動(dòng)的心臟起搏器，這個(gè)心臟起搏器會(huì)發(fā)出有規(guī)律的電刺激，人為地使心跳正常起來(lái)。起搏器有一個(gè)主裝置——脈沖發(fā)生器和2個(gè)電極導(dǎo)線，手術(shù)可通過(guò)靜脈將電極送入心臟，再將其與可以產(chǎn)生電刺激的脈沖發(fā)生器相連，全部裝置都植入人體。電極需要同定在心肌上，感知心臟電活動(dòng)，從而做出準(zhǔn)確判斷，刺激心肌，使心臟激動(dòng)和收縮，達(dá)到治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的目的。

傳統(tǒng)的起搏器電極植入，大多以右心室心尖部為起搏點(diǎn)，雖然有操作簡(jiǎn)便、容易到位、電極脫位率低等優(yōu)點(diǎn)，但是因?yàn)檫@個(gè)部位并不是生理性的心臟起搏部位，術(shù)后會(huì)導(dǎo)致患者心臟收縮功能不同步，使得心室排血量降低，心功能受損，外周器官的血液供應(yīng)不足，病人出現(xiàn)乏力等心衰癥狀。

問(wèn)題四 希氏束起搏有哪些優(yōu)勢(shì)？

1.保證正常的電活動(dòng)傳導(dǎo)。在正常情況下，心臟的電活動(dòng)是從上到下傳導(dǎo)的。傳統(tǒng)的右室心尖部起搏時(shí)心室激動(dòng)和收縮順序是顛倒的，希氏束起搏可使心臟的電和機(jī)械激動(dòng)順序符合正常的心臟激動(dòng)順序，從而實(shí)現(xiàn)真正意義的生理性起搏，保證血流動(dòng)力學(xué)最大程度地模擬心臟的正常狀態(tài)。

2.讓心臟收縮同步，逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，改善心功能。傳統(tǒng)起搏的電激動(dòng)順序與正常生理起搏順序相反，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明會(huì)導(dǎo)致心室重構(gòu)，影響心臟功能，使心肌改變，增加二尖瓣反流、房顫等。希氏束起搏的電激動(dòng)沿心臟正常傳導(dǎo)下傳，保持了相對(duì)正常的心室電激動(dòng)順序和心室收縮同步性，避免了心臟機(jī)械收縮不同步所引起的房顫、心肌改變、心衰等弊端，患者術(shù)后的生活質(zhì)量大大提高。

問(wèn)題五 希氏束起搏有哪些適應(yīng)證？

對(duì)于心臟起搏器適用人群，希氏束起搏都可應(yīng)用。對(duì)于包括房顫、心功能不全和病態(tài)竇房結(jié)綜合癥患者，都可以取得顯著的臨床效果。在有效解決患者心動(dòng)過(guò)緩的前提下，保證患者的心功能，減緩患者心力衰竭。首先，緩慢性心律失常有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)癥，尤其是伴心功能不全或具有心功能不全潛在危險(xiǎn)的患者，適宜希氏束起搏。其次，持續(xù)性房顫伴快心室率，如果已有心功能不全或存在心衰危險(xiǎn)因素的患者行房室結(jié)消融后植入永久希氏束起搏，可以解決消融后右室起搏依賴(lài)導(dǎo)致的不同步，并避免由此引發(fā)的心功能不全加重。

問(wèn)題六 希氏束起搏術(shù)手術(shù)容易做嗎？安全嗎？

由于希氏束的范圍僅數(shù)毫米，要準(zhǔn)確地找到它很困難。而且醫(yī)生還要在心臟不停跳的情況下將起搏器的電極導(dǎo)線在希氏束定位。這要求手術(shù)專(zhuān)家不僅要有扎實(shí)的起搏器植入技術(shù)，同時(shí)又要具備豐富的電生理知識(shí)，因此建議在大的醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展，中小醫(yī)院實(shí)施相對(duì)困難。

所幸近年來(lái)隨著植入器械的改進(jìn)，目前對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，希氏束起搏的難度已經(jīng)大幅度降低，手術(shù)成功率可達(dá)90%以上，并且手術(shù)并發(fā)癥較傳統(tǒng)的右心室心尖部起搏沒(méi)有明顯增加。此外，希氏束起搏術(shù)與傳統(tǒng)心臟起搏術(shù)手術(shù)費(fèi)用也相差無(wú)幾。