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太保安聯(lián)健康保險(xiǎn)股份有限公司

中國(guó)的醫(yī)療保障環(huán)境、個(gè)人衛(wèi)生支出、人口統(tǒng)計(jì)特征、社會(huì)發(fā)展階段所呈現(xiàn)出的特征，使得我們不得不面臨這樣一個(gè)挑戰(zhàn)：社會(huì)公共醫(yī)療保險(xiǎn)提供的保障不足以滿(mǎn)足社會(huì)各階層的健康保障需求。在這種情況下，完整的社會(huì)保障體系急需商業(yè)健康險(xiǎn)作為重要補(bǔ)充。

健康保障是重大民生工程，在整個(gè)生態(tài)大圖中，監(jiān)管扮演重要角色。十三屆全國(guó)人大一次會(huì)議確立了新的監(jiān)管架構(gòu)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家醫(yī)療保障局、中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)將帶領(lǐng)生態(tài)各參與方，深化醫(yī)藥改革進(jìn)程、強(qiáng)化醫(yī)療保障體系、規(guī)范商業(yè)健康險(xiǎn)建設(shè)。健康險(xiǎn)的源頭是對(duì)人的服務(wù)，不能割裂地只看保險(xiǎn)本身，“醫(yī)保藥健”聯(lián)動(dòng)是關(guān)鍵。客戶(hù)直接或間接地從保障支付方獲得健康保障經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；從醫(yī)療服務(wù)方獲得診斷、治療、配藥等服務(wù)；從健康服務(wù)方接受全周期的健康服務(wù)，獲取健康激勵(lì)。支付方與服務(wù)方實(shí)現(xiàn)客戶(hù)通、數(shù)據(jù)通、系統(tǒng)通，有效平衡各方利益是健康險(xiǎn)生態(tài)良性可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

一、中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)生態(tài)發(fā)展現(xiàn)狀及經(jīng)營(yíng)痛點(diǎn)

（一）健康險(xiǎn)內(nèi)部經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀及痛點(diǎn)

1.健康險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

（1）從市場(chǎng)整體看，中國(guó)的健康險(xiǎn)規(guī)模小、增速高、空間大，藍(lán)海市場(chǎng)特征明顯

原中國(guó)保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，2017年中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)總體原保費(fèi)收入為36581.01億元，其中健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入為4389.46億元，占比12.0%，與壽險(xiǎn)（58.7%）、財(cái)險(xiǎn)（26.9%）業(yè)務(wù)相比規(guī)模尚小。

?圖1 中國(guó)健康險(xiǎn)生態(tài)大圖

從2013年至2017年的中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)原保費(fèi)收入復(fù)合增長(zhǎng)率看，整體增速為20.7%，健康險(xiǎn)增速為40.6%，遠(yuǎn)高于其他險(xiǎn)種。然而，在“保險(xiǎn)姓?！钡谋O(jiān)管基調(diào)下，2017年中短存續(xù)期護(hù)理險(xiǎn)的發(fā)展得到規(guī)范，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入增速快速下滑，僅為8.6%。但如果剔除中短存續(xù)期護(hù)理險(xiǎn)，則增速超過(guò)45%，依然保持強(qiáng)勁增長(zhǎng)。

隨著國(guó)民健康意識(shí)的覺(jué)醒，近年來(lái)中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)得以快速發(fā)展，經(jīng)過(guò)5年持續(xù)增長(zhǎng)，2017年中國(guó)的健康險(xiǎn)密度為316元/人，健康險(xiǎn)深度為0.53%。

然而，中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的密度與深度遠(yuǎn)低于成熟市場(chǎng)的水平。美國(guó)（商業(yè)保險(xiǎn)模式）2013年健康險(xiǎn)密度即達(dá)到16800元/人，德國(guó)（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式）2013年健康險(xiǎn)密度為3071元/人。由此可見(jiàn)，中國(guó)的健康險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展空間巨大，樂(lè)觀預(yù)測(cè)到2020年健康險(xiǎn)市場(chǎng)原保費(fèi)收入將達(dá)到1.3萬(wàn)億元。

（2）從健康險(xiǎn)險(xiǎn)種發(fā)展情況看，個(gè)人重疾險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)占據(jù)主導(dǎo)地位，且“泛壽險(xiǎn)化”“個(gè)險(xiǎn)化”特征明顯

首先，從險(xiǎn)種方面看，2017年健康險(xiǎn)市場(chǎng)中，疾病險(xiǎn)占比最高、增速最快，全年實(shí)現(xiàn)保費(fèi)2494億元，同比增長(zhǎng)46.9%，占比達(dá)56.8%，較2016年提升14.8個(gè)基點(diǎn)，主要為長(zhǎng)期重疾險(xiǎn)；醫(yī)療險(xiǎn)其次，占比為32.3%；護(hù)理險(xiǎn)占比10.8%，同比下降19.1個(gè)基點(diǎn)。

重疾險(xiǎn)蓬勃發(fā)展，有其內(nèi)在優(yōu)勢(shì)。對(duì)于投保人來(lái)說(shuō)，重疾險(xiǎn)與自身健康狀況相關(guān)度高，接受程度高。對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，（長(zhǎng)期）重疾險(xiǎn)具有繳費(fèi)期限長(zhǎng)、保障期長(zhǎng)、現(xiàn)金流穩(wěn)定；保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)高、內(nèi)含價(jià)值高、件均保費(fèi)高；滲透率低、保障缺口大、增長(zhǎng)空間大等優(yōu)勢(shì)。此外，由于目前中國(guó)的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品均一費(fèi)率，缺少差異化定價(jià)，把帶病體拒之門(mén)外的同時(shí)，也在一定程度上降低了健康體的投保意愿。未來(lái)，隨著數(shù)據(jù)和定價(jià)模型的改善，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的市場(chǎng)空間有望進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)突破。

醫(yī)療險(xiǎn)通?？煞譃楦叨酸t(yī)療和中低端醫(yī)療。中國(guó)的高端醫(yī)療險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)主體逐年增加，保險(xiǎn)公司、高端醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商、第三方醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等均有涉足。同時(shí)，銷(xiāo)售對(duì)象由在華工作的外國(guó)人轉(zhuǎn)向中國(guó)本土企業(yè)高管、私營(yíng)企業(yè)主、各類(lèi)商務(wù)人士，由團(tuán)體客戶(hù)轉(zhuǎn)向個(gè)人客戶(hù)，由一線(xiàn)城市逐步擴(kuò)展到二線(xiàn)城市。

中國(guó)的個(gè)人中低端醫(yī)療險(xiǎn)在傳統(tǒng)人身險(xiǎn)公司和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司間展開(kāi)劇烈競(jìng)爭(zhēng)，更有互聯(lián)網(wǎng)巨頭陸續(xù)加入競(jìng)爭(zhēng)，產(chǎn)品更新迭代迅速。以百萬(wàn)醫(yī)療系列為例，從無(wú)上限提高保額，到增值健康服務(wù)，再到優(yōu)化理賠體驗(yàn)，再到帶病體、次優(yōu)體個(gè)性化設(shè)計(jì)等，產(chǎn)品演化迅速。同時(shí)，這類(lèi)產(chǎn)品保費(fèi)低、保額高、賠付比例高，但大多為一年期產(chǎn)品，不保證續(xù)保。隨著醫(yī)療技術(shù)、檢出率、治愈率的提高，未來(lái)產(chǎn)品升級(jí)挑戰(zhàn)更大。

另一方面，從健康險(xiǎn)的保障期限看，長(zhǎng)期險(xiǎn)占據(jù)主導(dǎo)地位，且主要是定額給付型的長(zhǎng)期重疾險(xiǎn)，和醫(yī)療供給關(guān)聯(lián)不大，呈現(xiàn)明顯的“泛壽險(xiǎn)化”。2017年長(zhǎng)期險(xiǎn)保費(fèi)為3095.27億元，占比70.5%，短期險(xiǎn)保費(fèi)為1295.19億元，占比29.5%。但長(zhǎng)期險(xiǎn)在2017年受監(jiān)管叫停中短存續(xù)期護(hù)理險(xiǎn)的影響，增速巨幅下降。

最后，從健康險(xiǎn)的目標(biāo)客戶(hù)看，個(gè)人客戶(hù)占據(jù)主導(dǎo)地位，“個(gè)險(xiǎn)化”特征明顯。2017年人身險(xiǎn)公司個(gè)人保費(fèi)收入是團(tuán)體保費(fèi)收入的4倍。團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)因風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤推髽I(yè)高議價(jià)能力，客均單價(jià)遠(yuǎn)低于個(gè)人業(yè)務(wù)。此外，短期個(gè)人險(xiǎn)增速持續(xù)提高，2017年為52.9%，短期團(tuán)體險(xiǎn)增速逐年下降，已跌到16.4%。

（3）從經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)主體看，市場(chǎng)集中度高，中資人身險(xiǎn)公司是銷(xiāo)售主力

人身險(xiǎn)公司市場(chǎng)份額遠(yuǎn)高于財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司，人身險(xiǎn)公司憑借長(zhǎng)期健康險(xiǎn)成為銷(xiāo)售主力，保費(fèi)收入份額高達(dá)91.1%。單看短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，2017年人身險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為901.13億元，份額高達(dá)69.6%。保費(fèi)差距成因有二：

·監(jiān)管：財(cái)險(xiǎn)公司受監(jiān)管限制，只能經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)，而目前市場(chǎng)上的短期健康險(xiǎn)單價(jià)普遍低于長(zhǎng)期險(xiǎn)，因而財(cái)險(xiǎn)公司的保費(fèi)不及能夠銷(xiāo)售長(zhǎng)期險(xiǎn)的人身險(xiǎn)公司；

?圖2 2013—2017年原保費(fèi)收入規(guī)模（單位：萬(wàn)億元）

·基因：健康險(xiǎn)在財(cái)險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)占比雖逐年提升，但2017年仍只有3.7%。財(cái)險(xiǎn)公司因缺少相關(guān)健康險(xiǎn)基礎(chǔ)，業(yè)務(wù)開(kāi)展成本高且不易發(fā)力。健康險(xiǎn)在壽險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)占比相對(duì)較高，2017年為18.6%，是業(yè)務(wù)增長(zhǎng)主力；壽險(xiǎn)公司已具備一定的人身險(xiǎn)相關(guān)險(xiǎn)種開(kāi)展基礎(chǔ)，易發(fā)力搭建專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)平臺(tái)。

外資公司份額不敵中資公司，但增長(zhǎng)勢(shì)頭強(qiáng)勁。外資公司普遍受業(yè)務(wù)開(kāi)展地域監(jiān)管限制，無(wú)法觸及所有客戶(hù)，部分公司也遇到了中外合資互補(bǔ)難的困境，但外資公司的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)仍然保持強(qiáng)勁增長(zhǎng)。

健康險(xiǎn)保費(fèi)市場(chǎng)集中度高，8%的公司占據(jù)80%的業(yè)務(wù)規(guī)模。2017年健康險(xiǎn)市場(chǎng)整體80%的保費(fèi)收入來(lái)自排名前8%的公司。按照保費(fèi)數(shù)量級(jí)可將保險(xiǎn)公司分成四個(gè)梯隊(duì)：

·第一梯隊(duì)

2個(gè)保費(fèi)收入六百億以上公司，保費(fèi)共1457.08億元，占比33.2%，包含平安人壽和中國(guó)人壽，均為中資人身險(xiǎn)公司。

·第二梯隊(duì)

10個(gè)保費(fèi)收入百億級(jí)公司，保費(fèi)共2062.31億元，占比46.9%，包含和諧健康、新華人壽等8家中資人身險(xiǎn)公司，人保股份1家中資財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司，友邦1家外資人身險(xiǎn)公司。

·第三梯隊(duì)

26家保費(fèi)收入十億級(jí)公司，保費(fèi)共678.71億元，占比15.5%，包含12家中資人身險(xiǎn)公司、10家外資人身險(xiǎn)公司、4家中資財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司。

·第四梯隊(duì)

其他111家公司，保費(fèi)共191.36億元，占比4.4%。

越來(lái)越多的公司進(jìn)入健康險(xiǎn)市場(chǎng)，健康險(xiǎn)公司股東組成正在向多樣化轉(zhuǎn)變。2017年參與健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的公司共149家，較2016年新增12家，較2015年新增23家。目前專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司有7家，分別是人保健康、平安健康、和諧健康、太保安聯(lián)健康險(xiǎn)、昆侖健康、復(fù)星聯(lián)合健康、瑞華健康?；仡櫧】惦U(xiǎn)公司股東演變過(guò)程，我們發(fā)現(xiàn)，股東組成正在向多樣化轉(zhuǎn)變，從單一保險(xiǎn)公司，向互聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥集團(tuán)、健康管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療大數(shù)據(jù)公司、實(shí)體行業(yè)轉(zhuǎn)變。

（4）從銷(xiāo)售渠道看，傳統(tǒng)渠道以個(gè)人代理渠道為主，新興互聯(lián)網(wǎng)渠道增速高

①個(gè)人代理占據(jù)大半江山，銀保渠道受監(jiān)管影響保費(fèi)貢獻(xiàn)大幅下降

通常而言，長(zhǎng)期健康險(xiǎn)條款復(fù)雜，單均保費(fèi)高，客戶(hù)在選擇時(shí)傾向于找熟人或者專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)代理人詳細(xì)了解后再?zèng)Q定是否投保；而且，目前健康險(xiǎn)多依附于人身險(xiǎn)傳統(tǒng)渠道售賣(mài)，故而健康險(xiǎn)的整體渠道結(jié)構(gòu)類(lèi)似于人壽險(xiǎn)。個(gè)人代理渠道的保費(fèi)收入始終排名第一，2017年達(dá)到2511.22億元，占比66.1%，是第二名公司直銷(xiāo)渠道收入的3.4倍。另外，除銀行郵政代理渠道受監(jiān)管停售中短存續(xù)期護(hù)理險(xiǎn)的影響造成保費(fèi)收入增速大幅下降外，其他渠道的增速變化不大。為了推進(jìn)保費(fèi)增速，各公司在維持傳統(tǒng)渠道優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，陸續(xù)開(kāi)啟了互聯(lián)網(wǎng)渠道。

?圖4 2012—2017年中國(guó)健康險(xiǎn)密度及深度

②新興互聯(lián)網(wǎng)渠道發(fā)展迅猛，大流量第三方平臺(tái)成為保險(xiǎn)公司必爭(zhēng)之地

互聯(lián)網(wǎng)渠道具有不受地域限制、觸及人群廣、信息傳遞高效透明等優(yōu)勢(shì)，條款簡(jiǎn)單、單均保費(fèi)低的短期健康險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)激烈，保費(fèi)增速高。但由于受到各種客戶(hù)端可展示信息限制和客戶(hù)的信任程度限制，在網(wǎng)銷(xiāo)渠道中保障期限長(zhǎng)、產(chǎn)品復(fù)雜性高、單均保費(fèi)高的健康險(xiǎn)目前還沒(méi)有得到很好的發(fā)展。最近，部分公司開(kāi)始嘗試通過(guò)直播視頻模式推廣，拉近與客戶(hù)間的距離，在增強(qiáng)信任度的同時(shí)提高信息的傳遞效率。

銷(xiāo)售火爆的“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”多數(shù)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)渠道銷(xiāo)售，直接拉高了網(wǎng)銷(xiāo)渠道的健康險(xiǎn)保費(fèi)增速。中保協(xié)披露的數(shù)據(jù)顯示，互聯(lián)網(wǎng)渠道的健康險(xiǎn)保費(fèi)呈爆發(fā)式增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，2017年上半年實(shí)現(xiàn)規(guī)模保費(fèi)29.1億元，增幅102%。同時(shí)，在政策環(huán)境及行業(yè)各公司越發(fā)重視自有客戶(hù)發(fā)展的趨勢(shì)下，各壽險(xiǎn)公司通過(guò)自有網(wǎng)銷(xiāo)平臺(tái)共實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)規(guī)模保費(fèi)12.4億元，同比增長(zhǎng)222%。其中，防癌保險(xiǎn)增長(zhǎng)最為迅速，同比增加近10倍；護(hù)理保險(xiǎn)和重大疾病保險(xiǎn)增速緊隨其后，分別為874%和245%。

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的渠道結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出以第三方平臺(tái)為主、自建官網(wǎng)為輔的發(fā)展格局。2017年上半年，人身保險(xiǎn)在第三方平臺(tái)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)929.9億元，占網(wǎng)銷(xiāo)總保費(fèi)的92%。同時(shí)，自建官網(wǎng)的發(fā)展態(tài)勢(shì)及增長(zhǎng)速度迅猛，不容小覷。

保險(xiǎn)公司與第三方平臺(tái)的合作模式可以分成兩種，一種是貨架式，保險(xiǎn)公司為第三方流量平臺(tái)提供保險(xiǎn)產(chǎn)品，根據(jù)售賣(mài)情況支付一定的渠道費(fèi)，這種模式的對(duì)接成本相對(duì)較低，轉(zhuǎn)化率也相對(duì)較低；另一種是場(chǎng)景式，將保險(xiǎn)銷(xiāo)售融入第三方流量平臺(tái)的服務(wù)場(chǎng)景中，根據(jù)營(yíng)銷(xiāo)及售賣(mài)情況支付一定的轉(zhuǎn)化渠道費(fèi)，這種模式的對(duì)接成本相對(duì)較高，但客戶(hù)精準(zhǔn)轉(zhuǎn)化率高。

（5）從社會(huì)責(zé)任角度看，保險(xiǎn)公司除商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品供給之外承擔(dān)起其他社會(huì)角色

近年來(lái)，在政府的推動(dòng)下，越來(lái)越多的保險(xiǎn)公司參與到公共衛(wèi)生保障的建設(shè)上，角色從傳統(tǒng)的商業(yè)保險(xiǎn)的提供商，轉(zhuǎn)變到公共衛(wèi)生保障的重要一環(huán)。

目前，在公共衛(wèi)生保障方面，保險(xiǎn)公司承擔(dān)三種角色（見(jiàn)圖8）。

2.保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)內(nèi)部經(jīng)營(yíng)痛點(diǎn)

健康險(xiǎn)雖然發(fā)展迅猛，有越來(lái)越多的玩家加入，但大部分公司并沒(méi)有在該業(yè)務(wù)上實(shí)現(xiàn)盈利，若想持續(xù)長(zhǎng)期發(fā)展，需認(rèn)清現(xiàn)實(shí)，挖掘痛點(diǎn)，接受挑戰(zhàn)，扭虧為盈。

結(jié)合保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，我們從產(chǎn)品、渠道、運(yùn)營(yíng)、風(fēng)控、組織、數(shù)據(jù)、系統(tǒng)方面入手，梳理保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)內(nèi)部經(jīng)營(yíng)痛點(diǎn)：

（1）產(chǎn)品：“泛壽險(xiǎn)化”經(jīng)營(yíng)，結(jié)構(gòu)單一，同質(zhì)化嚴(yán)重

2017年健康險(xiǎn)市場(chǎng)中，長(zhǎng)期險(xiǎn)占比70.5%，人身險(xiǎn)公司仍然是銷(xiāo)售主力，保費(fèi)收入貢獻(xiàn)高達(dá)91.1%。以人身險(xiǎn)行業(yè)為例，為便于客戶(hù)接受，不少長(zhǎng)期健康險(xiǎn)產(chǎn)品搭配壽險(xiǎn)產(chǎn)品的條款或者產(chǎn)品，且兼顧健康保障功能和儲(chǔ)蓄功能的長(zhǎng)期重疾險(xiǎn)是各公司主推的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，因此呈現(xiàn)出健康險(xiǎn)“泛壽險(xiǎn)化”經(jīng)營(yíng)的特征。在四大險(xiǎn)種的保費(fèi)結(jié)構(gòu)中，疾病險(xiǎn)占56.8%，醫(yī)療險(xiǎn)占32.3%，護(hù)理險(xiǎn)和失能險(xiǎn)占比非常低。在險(xiǎn)種設(shè)計(jì)上，缺少個(gè)性化、多樣化、定制化的設(shè)計(jì)，各公司產(chǎn)品相似度較高。同質(zhì)化帶來(lái)的是產(chǎn)品在客戶(hù)端的高排他性，不利于市場(chǎng)容量的發(fā)展。

（2）渠道：開(kāi)拓、使用成本高

大部分保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)銷(xiāo)售渠道是沿用傳統(tǒng)壽險(xiǎn)和財(cái)險(xiǎn)的線(xiàn)下渠道，這些渠道普遍在健康險(xiǎn)方面不夠?qū)I(yè)，開(kāi)拓及使用成本相對(duì)較高。小型公司因缺少渠道議價(jià)能力，渠道成本相對(duì)更高。新興的互聯(lián)網(wǎng)渠道的成本也較過(guò)去有所提高。此外，在渠道管理方面，缺少實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)觸達(dá)、有效觸動(dòng)、最大化渠道價(jià)值的管理模式，缺少場(chǎng)景化、個(gè)性化設(shè)計(jì)。

（3）運(yùn)營(yíng)：專(zhuān)業(yè)化水平低，運(yùn)作成本高

大部分的保險(xiǎn)公司多依附于原有傳統(tǒng)模式，沒(méi)有將健康險(xiǎn)獨(dú)立于壽險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化運(yùn)營(yíng)。健康險(xiǎn)的業(yè)務(wù)特征和運(yùn)營(yíng)模式貼合度低，不利于運(yùn)營(yíng)效率的提升和運(yùn)營(yíng)成本的管控，客戶(hù)體驗(yàn)方面也缺乏針對(duì)性的設(shè)計(jì)。在健康險(xiǎn)高速發(fā)展的情況下，獨(dú)立、閉環(huán)、端到端的健康險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)模式將是重要的支撐。

（4）風(fēng)控：手段滯后，智能化程度低

風(fēng)控是健康險(xiǎn)盈利的關(guān)鍵。主要依賴(lài)核保、理賠人員專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)風(fēng)控模式無(wú)法支持健康險(xiǎn)高速發(fā)展，不能平衡風(fēng)控效果和時(shí)效性要求，更無(wú)法有效防范全保單生命周期的風(fēng)險(xiǎn)。

（5）組織：相關(guān)人才缺乏，培訓(xùn)體系不完善

健康險(xiǎn)公司在醫(yī)療健康領(lǐng)域、互聯(lián)網(wǎng)營(yíng)銷(xiāo)領(lǐng)域、新科技領(lǐng)域的人員儲(chǔ)備不足，人員需要具備更強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，對(duì)于開(kāi)拓型業(yè)務(wù)需具備更好的創(chuàng)新和合作精神。同時(shí)，企業(yè)的組織架構(gòu)也需要更加靈活和扁平化，以應(yīng)對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)不斷創(chuàng)新、快速?zèng)Q策的業(yè)務(wù)訴求。

（6）數(shù)據(jù)：健康數(shù)據(jù)體系不完善

保險(xiǎn)集團(tuán)產(chǎn)壽等數(shù)據(jù)共享不足，缺乏客戶(hù)維度健康數(shù)據(jù)管理能力，尚未建立有助于業(yè)務(wù)成長(zhǎng)的數(shù)據(jù)應(yīng)用和決策體系。

（7）系統(tǒng)：多沿用財(cái)險(xiǎn)或壽險(xiǎn)核心，專(zhuān)業(yè)性、擴(kuò)展性、靈活性不足

大部分保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)沒(méi)有獨(dú)立的核心系統(tǒng)承接，而是嫁接或內(nèi)嵌在傳統(tǒng)壽險(xiǎn)或財(cái)險(xiǎn)核心系統(tǒng)中，年代久遠(yuǎn)的系統(tǒng)、陳舊的架構(gòu)體系、相互交織和影響的業(yè)務(wù)流程，難以支撐業(yè)務(wù)需求的快速靈活變化。

（二）健康險(xiǎn)外部生態(tài)聯(lián)動(dòng)現(xiàn)狀及痛點(diǎn)

1.保險(xiǎn)公司與醫(yī)療、健康服務(wù)方生態(tài)聯(lián)動(dòng)的發(fā)展現(xiàn)狀

（1）由支付方發(fā)起的對(duì)服務(wù)方的融合，各保險(xiǎn)公司發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，廣泛布局

目前保險(xiǎn)公司作為支付方，為實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi)、提高客戶(hù)黏性、積累健康數(shù)據(jù)、差異化定價(jià)，紛紛主動(dòng)發(fā)起與醫(yī)院、藥企、健康服務(wù)商的融合，融合模式可分四類(lèi)：戰(zhàn)略合作、資本運(yùn)作、自建體系、服務(wù)采購(gòu)。

四種模式各有特點(diǎn)：

·戰(zhàn)略合作，指雙方出于長(zhǎng)期共贏考慮，建立在共同利益基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)深度的合作。該融合模式成本相對(duì)低，可以低門(mén)檻搶先機(jī)，但可控性弱，內(nèi)容不清晰，效果不確定。

·資本運(yùn)作，指利用市場(chǎng)法則，通過(guò)資本的投入、合作，實(shí)現(xiàn)價(jià)值增值、效益增長(zhǎng)的一種經(jīng)營(yíng)方式。該融合模式成本高，具有高門(mén)檻壁壘，有一定的費(fèi)用控制權(quán)，但標(biāo)的少，資產(chǎn)回報(bào)率不確定，對(duì)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)本身的推動(dòng)性可能由于資本回報(bào)的訴求而偏離。

·自建體系，指企業(yè)合理的利用自身資源，組建一個(gè)整體，構(gòu)成一個(gè)體系，便于發(fā)揮整體優(yōu)勢(shì)。該融合模式門(mén)檻最高，同時(shí)費(fèi)用控制權(quán)最強(qiáng)，但見(jiàn)效慢，需要時(shí)間投入和模式培養(yǎng)，資產(chǎn)回報(bào)率不確定。

·服務(wù)采購(gòu)，指企業(yè)為了向客戶(hù)提供相關(guān)服務(wù)，向另一個(gè)企業(yè)進(jìn)行服務(wù)采購(gòu)或服務(wù)置換等。該融合模式見(jiàn)效最快，成本最低，有豐富的服務(wù)商選擇，但基本沒(méi)有費(fèi)用控制力。

從目前保險(xiǎn)公司與服務(wù)方融合模式選擇來(lái)看，對(duì)于醫(yī)院，大型保險(xiǎn)集團(tuán)多選擇重金投入，自建體系或利用資本運(yùn)作，以掌控高端醫(yī)療資源；其他中小保險(xiǎn)公司結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)，與醫(yī)院在差異化細(xì)分領(lǐng)域（如國(guó)際部）合作。對(duì)于藥企，多采用與第三方藥品分銷(xiāo)商合作，或在細(xì)分、稀缺、高端藥品（如糖尿?。╊I(lǐng)域搶占資源控制權(quán)。對(duì)于健康服務(wù)，多為自建平臺(tái)，或與第三方TPA（TPA是Third Party Administrator for Group Medical Insurance的簡(jiǎn)稱(chēng)，指醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理公司，是醫(yī)療保健行業(yè)內(nèi)，向健康險(xiǎn)公司、或者經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)，特別是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司提供第三方管理服務(wù)的公司，其業(yè)務(wù)包括提供新契約與保全服務(wù)、處理理賠、提供客戶(hù)服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、安排醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)等）對(duì)接。

（2）稀缺優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療健康資源成為中高端健康險(xiǎn)產(chǎn)品的標(biāo)配

中高端健康險(xiǎn)會(huì)為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療健康類(lèi)增值服務(wù)，比如綠色通道、體檢服務(wù)、異地就醫(yī)、海外醫(yī)療、在線(xiàn)問(wèn)診、基因檢測(cè)、智能硬件等服務(wù)。這些增值服務(wù)可以吸引高品質(zhì)潛在目標(biāo)客戶(hù)，增加客戶(hù)黏性，降低賠付率，了解客戶(hù)健康狀況等，從而進(jìn)一步提供差異化服務(wù)體驗(yàn)。但醫(yī)療健康增值服務(wù)也存在很多問(wèn)題，具體如下：

·由健康服務(wù)帶來(lái)的經(jīng)營(yíng)成本的增加；

·服務(wù)源頭供應(yīng)商有限，服務(wù)內(nèi)容趨于同質(zhì)化；

·大多數(shù)健康服務(wù)本身未能與保險(xiǎn)產(chǎn)品和保險(xiǎn)服務(wù)實(shí)現(xiàn)強(qiáng)相關(guān)，未發(fā)揮其所沉淀的數(shù)據(jù)價(jià)值；

·客戶(hù)健康管理依從性弱，難以達(dá)到健康管理預(yù)期的控制風(fēng)險(xiǎn)、提高黏性的作用。

2.保險(xiǎn)公司與醫(yī)療、健康服務(wù)方生態(tài)聯(lián)動(dòng)的經(jīng)營(yíng)痛點(diǎn)

（1）數(shù)據(jù)方面

健康險(xiǎn)的費(fèi)率厘定、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)控制、流程優(yōu)化都離不開(kāi)數(shù)據(jù)的支持，目前主要數(shù)據(jù)來(lái)源有保險(xiǎn)公司內(nèi)部運(yùn)營(yíng)記錄、客戶(hù)主動(dòng)/被動(dòng)提供個(gè)人信息、公立/民營(yíng)醫(yī)院對(duì)接資源、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康平臺(tái)、制藥企業(yè)及智能硬件企業(yè)等數(shù)據(jù)共享。但這些數(shù)據(jù)在共享、使用過(guò)程中存在眾多痛點(diǎn)，具體如下：

·數(shù)據(jù)共享難

數(shù)據(jù)共享的瓶頸主要體現(xiàn)在公立醫(yī)院端，公立醫(yī)院與保險(xiǎn)公司合作意愿不強(qiáng)，保險(xiǎn)公司議價(jià)能力弱，僅能獲取部分財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)以便實(shí)現(xiàn)快速理賠，對(duì)于診療等重要的健康相關(guān)數(shù)據(jù)難以獲取。保險(xiǎn)公司作為純粹的支付方，無(wú)法有效判斷合理性，也難以匹配相應(yīng)的服務(wù)和風(fēng)控策略。其他數(shù)據(jù)來(lái)源方基于合作意愿差異，在數(shù)據(jù)共享方面比公立醫(yī)院略強(qiáng)，但提供的數(shù)據(jù)較為碎片和片面，缺少持久有效的健康數(shù)據(jù)。

·數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、藥企、健康管理機(jī)構(gòu)等各個(gè)數(shù)據(jù)來(lái)源方的數(shù)據(jù)規(guī)范都具有自身的特點(diǎn)，即便可以共享，仍存在數(shù)據(jù)定義、數(shù)據(jù)格式等方面的差異，從數(shù)據(jù)整合、標(biāo)簽、分析、直至有效使用需經(jīng)歷大量數(shù)據(jù)治理及加工過(guò)程，一旦有效整合將會(huì)產(chǎn)生重大作用。

·數(shù)據(jù)安全有待規(guī)范

目前缺少健康相關(guān)信息化的立法，各公司憑借自身的內(nèi)部控制規(guī)范，秉承對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)、對(duì)客戶(hù)負(fù)責(zé)的態(tài)度，維護(hù)數(shù)據(jù)的隱私安全及對(duì)第三方傳輸?shù)囊?guī)范限制。但由于沒(méi)有法律的約束，仍存在大量醫(yī)療健康相關(guān)的公司可能主動(dòng)或被動(dòng)濫用甚至買(mǎi)賣(mài)客戶(hù)健康數(shù)據(jù)。保障健康數(shù)據(jù)安全、合理應(yīng)用是維持整個(gè)行業(yè)健康公平可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。

（2）系統(tǒng)方面

·系統(tǒng)老舊，集成能力弱，可擴(kuò)展性低

生態(tài)聯(lián)動(dòng)對(duì)保險(xiǎn)公司的核心系統(tǒng)提出了新挑戰(zhàn)：互動(dòng)型的生態(tài)聯(lián)動(dòng)不僅僅是數(shù)據(jù)底層的對(duì)接，更需要保險(xiǎn)公司在應(yīng)用層面上具備靈活的集成能力和快速的響應(yīng)能力；需要能與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、健康服務(wù)的健康管理系統(tǒng)、醫(yī)保/社保等專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)、可穿戴設(shè)備服務(wù)系統(tǒng)等實(shí)現(xiàn)多方對(duì)接，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)或者準(zhǔn)實(shí)時(shí)信息交互，更好地為客戶(hù)提供服務(wù)。這就需要一個(gè)高可用、靈活、集成能力強(qiáng)、可擴(kuò)展性好的核心架構(gòu)支持。目前很多公司仍在沿用包含在傳統(tǒng)壽險(xiǎn)和財(cái)險(xiǎn)核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，以打補(bǔ)丁的方式維持，這既不利于健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化發(fā)展，也不利于支撐與應(yīng)對(duì)未來(lái)的業(yè)務(wù)需求變化。

·對(duì)接醫(yī)院系統(tǒng)挑戰(zhàn)重重

無(wú)論是面對(duì)保險(xiǎn)公司還是其他公立醫(yī)院，各家公立醫(yī)院在系統(tǒng)層面的對(duì)接意愿都不強(qiáng)。在面向公立醫(yī)院時(shí)，保險(xiǎn)公司在洽談系統(tǒng)對(duì)接時(shí)相對(duì)弱勢(shì)，同時(shí)系統(tǒng)對(duì)接又需要醫(yī)院投入人力財(cái)力，因而保險(xiǎn)公司（尤其是中小保險(xiǎn)公司）很難打開(kāi)醫(yī)院大門(mén)。另外，雖然HIS系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)化幫助醫(yī)院在內(nèi)部實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)流程貫通與信息互通，但在不同醫(yī)院之間，在系統(tǒng)層面上大部分仍不互通，系統(tǒng)對(duì)接成本高、效率低。

?表 國(guó)家發(fā)展健康險(xiǎn)的相關(guān)政策概覽

·保險(xiǎn)公司與健康服務(wù)方逐一對(duì)接成本高、時(shí)效差，生態(tài)平臺(tái)尚未成熟

健康服務(wù)方眾多，各自擁有獨(dú)立系統(tǒng)，保險(xiǎn)公司逐一對(duì)接成本高、時(shí)效差。因此在這個(gè)多對(duì)多的市場(chǎng)，催生出了平臺(tái)型公司，一方面對(duì)接保險(xiǎn)公司，一方面對(duì)接健康服務(wù)商。但平臺(tái)建設(shè)目前還處于發(fā)展期，大部分公司規(guī)模較小，受制于對(duì)中國(guó)健康稀缺資源的把控能力弱，盈利主要依靠體檢業(yè)務(wù)，其他健康相關(guān)業(yè)務(wù)盈利能力有限，整體需進(jìn)一步完善成熟。

（3）合作管理方面

·健康服務(wù)商眾多，缺少標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一管理平臺(tái)

雖然保險(xiǎn)公司大多會(huì)建立健康管理部，負(fù)責(zé)搭建健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，但大多仍缺乏對(duì)服務(wù)商的統(tǒng)一管理能力，也沒(méi)有途徑監(jiān)督C端的服務(wù)反饋。

·支付方報(bào)銷(xiāo)比例低，對(duì)醫(yī)療服務(wù)商缺少制約手段

無(wú)論是醫(yī)保還是保險(xiǎn)公司，整體醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)占比仍然不高。同時(shí)，保險(xiǎn)公司為醫(yī)療服務(wù)商帶來(lái)的新增客戶(hù)有限，故而缺少管轄控制能力，在合作管理過(guò)程中的能動(dòng)性弱。

·支付方與服務(wù)方利益不統(tǒng)一，有效合作困難重重

支付方有控費(fèi)的訴求，服務(wù)方有擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模和盈利的訴求，如果二者的利益不統(tǒng)一，不能達(dá)成互利共贏的模式，有效合作困難重重。

（三）健康險(xiǎn)監(jiān)管環(huán)境分析

政府對(duì)全民健康保障高度重視，制定明確的戰(zhàn)略規(guī)劃和指導(dǎo)意見(jiàn)，正積極推進(jìn)建立完善科學(xué)的商業(yè)健康險(xiǎn)監(jiān)管體制，推進(jìn)落實(shí)“健康中國(guó)”“數(shù)字中國(guó)”國(guó)家戰(zhàn)略（詳見(jiàn)38頁(yè)表）。

二、中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)

（一）健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展趨勢(shì)

結(jié)合社會(huì)及客戶(hù)需求調(diào)研、生態(tài)現(xiàn)狀分析和經(jīng)營(yíng)痛點(diǎn)總結(jié)，我們認(rèn)為未來(lái)健康險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)可以用四個(gè)詞概括：聚焦客戶(hù)、專(zhuān)業(yè)運(yùn)營(yíng)、生態(tài)合作、緊跟監(jiān)管。

1.健康險(xiǎn)將逐步走向以滿(mǎn)足個(gè)人客戶(hù)醫(yī)療需求為中心、以家庭為單位的服務(wù)閉環(huán)

健康險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)通常是一種家庭行為，無(wú)論是為家人投保，還是把保單共享給家人。因而，閉環(huán)應(yīng)以家庭為服務(wù)單位，以家庭成員為中心，提供從經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)结t(yī)療健康管理的全面服務(wù)，從根本上保障家庭成員的健康風(fēng)險(xiǎn)。

在服務(wù)生命周期的各個(gè)環(huán)節(jié)，精準(zhǔn)洞察需求、充分互動(dòng)、建立能力，才能為客戶(hù)提供有價(jià)值的服務(wù)。

2.健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)會(huì)脫離傳統(tǒng)產(chǎn)/壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)模式，向生態(tài)化、專(zhuān)業(yè)化、智能化經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變

健康險(xiǎn)平臺(tái)需要內(nèi)外兼修，同時(shí)具備對(duì)外“醫(yī)保藥健”生態(tài)聯(lián)動(dòng)的能力和對(duì)內(nèi)高效運(yùn)作能力。在客戶(hù)洞察、產(chǎn)品研發(fā)、渠道管控、運(yùn)營(yíng)設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)控制方面都需要做到專(zhuān)業(yè)化。同時(shí)，打通內(nèi)外的客戶(hù)健康數(shù)據(jù)平臺(tái)將助力健康險(xiǎn)向智能化經(jīng)營(yíng)發(fā)展。

3.支付方和服務(wù)方的高效合作是促進(jìn)健康險(xiǎn)服務(wù)閉環(huán)形成的關(guān)鍵

健康險(xiǎn)服務(wù)閉環(huán)的形成需要保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、藥企和健康服務(wù)公司的通力合作，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)通、系統(tǒng)通、客戶(hù)通和利益協(xié)同。支付方（保險(xiǎn)公司）可通過(guò)與醫(yī)療、健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)合作，在保障醫(yī)療、健康服務(wù)質(zhì)量及效果的同時(shí)，控制醫(yī)療、健康支出成本；服務(wù)方（醫(yī)療、健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)）可通過(guò)與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，提升客戶(hù)體驗(yàn)、分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、緩解醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、提升醫(yī)生積極性。

4.商業(yè)健康險(xiǎn)與政府醫(yī)保因地制宜地有機(jī)結(jié)合，是實(shí)現(xiàn)互利共贏的關(guān)鍵；積極配合政府各部門(mén)參與醫(yī)療體系改革是深入服務(wù)方的重要切入點(diǎn)

中國(guó)的醫(yī)療支付方和服務(wù)方都是公立體系為主，私立體系為輔。醫(yī)療保障局的設(shè)立，將支付方與服務(wù)方的權(quán)力歸口統(tǒng)一化，由此可見(jiàn)政府做強(qiáng)醫(yī)保的決心?；趪?guó)情現(xiàn)狀，保險(xiǎn)公司憑自身力量深入服務(wù)方的難度大，因此，必須依靠政府力量，積極配合政府各部門(mén)，深度參與醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)藥改革。

我國(guó)的醫(yī)保覆蓋廣，且地區(qū)差異大，商業(yè)保險(xiǎn)公司可與各地醫(yī)保合作，為醫(yī)保節(jié)省開(kāi)支、規(guī)范管理，同時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)也可實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi)。除此之外，目前部分地區(qū)的醫(yī)保卡個(gè)人賬戶(hù)余額可用于購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)，這已成為未來(lái)醫(yī)保與商保有機(jī)結(jié)合、互利共贏的重要嘗試。

我國(guó)的公立醫(yī)院是公益性質(zhì)的，社會(huì)資本吸納受限，醫(yī)院及醫(yī)生積極性低，收入結(jié)構(gòu)待優(yōu)化。這一現(xiàn)實(shí)情況為保險(xiǎn)公司提供了機(jī)會(huì)，商業(yè)保險(xiǎn)公司可積極與公立醫(yī)院合作，從部分疾病出發(fā)，通過(guò)療效及費(fèi)用管理，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本控制，幫助公立醫(yī)院完善收入結(jié)構(gòu)。

（二）健康險(xiǎn)技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)

1.數(shù)據(jù)為驅(qū)動(dòng)，外聯(lián)內(nèi)通

?圖9 以客戶(hù)為中心、家庭為單位的健康險(xiǎn)生態(tài)閉環(huán)