張晨昀 王寅喆 沈丹瑩 許家文 王超琪 楊棟 張邢煒

近10年來，我國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的冠心病患者年均增長率為15%～20%[1]，冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄（ISR）問題也日益突出，促使醫(yī)療器械推陳出新。目前，處理冠狀動脈ISR的方法有：藥物治療、普通球囊、切割球囊、藥物涂層球囊（DCB）、金屬裸支架（BMS）、可降解支架、藥物洗脫支架（DES）等。DCB和DES治療ISR的常見選擇，但兩者治療效果尚缺乏臨床資料。因此，本研究就DCB和DES治療ISR的效果進(jìn)行隨訪，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2014年1月至2017年2月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科收治冠心病支架植入術(shù)患者2 231例，其中冠狀動脈ISR需再次PCI術(shù)，并滿足本研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)者27例，再次PCI時，采用DCB 18例，男 16 例，女 2 例，年齡 51～79（67.7±7.3）歲。有吸煙史9例，高血壓病14例，糖尿病8例，高脂血癥3例；采用 DES 9 例，男 8 例，女 1 例，年齡 56～84（66.3±9.2）歲。有吸煙史4例，高血壓病5例，糖尿病3例，高脂血癥2例。兩組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、再次PCI術(shù)前靶病變冠狀動脈造影資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為冠心病,支架植入術(shù)后出現(xiàn)心絞痛或心肌缺血臨床證據(jù)；（2）冠狀動脈造影提示ISR；（3）靶病變長度≤30mm，參考直徑 2.5～4.0mm，狹窄率＞70%；（4）臨界病變，狹窄率50%～70%，但血管內(nèi)超聲示斑塊不穩(wěn)定（破裂、夾層、血栓等）；（5）冠狀動脈造影的隨訪資料時間0～36個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的充血性心力衰竭；（2）術(shù)中出現(xiàn)心源性休克；（3）嚴(yán)重出血傾向，有抗血小板、抗凝藥物禁忌證者；（4）對藥物或?qū)Ρ葎┻^敏者；（5）腎功能衰竭者。

1.3 治療方法 兩組患者均先用普通球囊對再狹窄處充分預(yù)擴(kuò)張，盡量避免夾層。DCB組：依據(jù)ISR病變及原支架長度和直徑，選用SeQuent PleaseTMDCB（德國，B.Braun Melsungen），DCB兩端應(yīng)超出靶病變部位長度2mm，進(jìn)入人體后于2min內(nèi)送至，球囊擴(kuò)張時間不少于60s。術(shù)前應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療及肝素化，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少3～6個月。DES組:選用適當(dāng)尺寸的PROMUS Element DES（美國，Boston Scientific Corporation）或Partner DES（中國，樂普醫(yī)療器械股份有限公司），DES送至靶病變部位后,適當(dāng)?shù)膲毫︶尫?。術(shù)前應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療及肝素化，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月。

1.4 觀察指標(biāo) 收集兩組患者再次PCI術(shù)前及術(shù)后0～36個月的影像學(xué)資料，應(yīng)用Phillip Excelera Main Window專用軟件對冠狀動脈造影的影像資料進(jìn)行定量分析，靶病變最小管腔直徑（mm）、參考直徑（mm）、直徑狹窄率（%）；靶病變最小管腔面積（mm2）、參考面積（mm2）、面積狹窄率（%）。記錄每例患者的住院總費用、日平均費用、耗材費用，記錄每臺手術(shù)患者所受的X線輻射劑量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，測得計量資料均以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后靶病變管腔直徑/面積變化情況 見表1。

表1 兩組治療前后靶病變最小管腔直徑/面積變化情況

由表1可見，兩組術(shù)前靶病變最小管腔直徑及最小管腔面積比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；PCI術(shù)即刻兩組治療前后靶病變最小管腔直徑與最小管腔面積變化均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組治療后不同時點靶病變管腔直徑/面積變化情況 見表2。

表2 兩組治療后不同時點靶病變管腔直徑/面積變化情況

由表2可見，術(shù)后即刻管腔直徑與面積的改善，DES組優(yōu)于DCB組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。隨訪 6～12個月、12～24 個月、24～36 個月后，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者治療相關(guān)費用與術(shù)時所受X線輻射劑量情況 見表3。

表3 兩組患者治療相關(guān)費用與術(shù)時所受輻射劑量情況

由表3可見，兩組患者治療相關(guān)費用和術(shù)時受X線輻射劑量對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

隨著冠狀動脈內(nèi)支架廣泛使用，ISR發(fā)生率有所提升，ISR主要因為新生的血管內(nèi)膜過度增生，可能與冠狀動脈內(nèi)金屬支架對血管組織的損傷與刺激有關(guān)。DCB上脂溶性的西羅莫司或紫杉醇能被血管組織迅速攝取，抑制血管內(nèi)膜增殖，早期啟動增生啟動因子，遏制了血管組織早期增生，防止再狹窄的發(fā)生。DCB的出現(xiàn)正是基于以上理論。

通過應(yīng)用Phillip Excelera Main Window專用軟件對冠狀動脈造影影像資料定量分析靶病變處最小管腔直徑與面積，并經(jīng)SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析，本研究入選兩組冠脈ISR靶病變管腔直徑與面積術(shù)前均無統(tǒng)計學(xué)差異。經(jīng)再次PCI處理后，隨訪0～36個月的資料發(fā)現(xiàn)：術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)DES組靶血管管腔直徑與面積均優(yōu)于DCB組，但是隨著時間推移，兩組均存在管腔丟失，6個月之后兩者無統(tǒng)計學(xué)差異，這意味著DCB組管腔丟失率低于DES組。2017年TCT會議上也有類似的報道，Dare研究指出DCB（Sequent PleaseTM）在用于治療各種ISR中的表現(xiàn)不劣于DES（XienceTM），DES在6個月時較高的晚期管腔丟失率抵消了其即刻獲益。若增加樣本量，延長隨訪時間，擴(kuò)大科研規(guī)模有助于進(jìn)一步證實并明確這結(jié)論。

本研究結(jié)果提示DCB治療冠狀動脈PCI術(shù)后ISR療效近似于或不劣于DES，這與一些文獻(xiàn)報道相類似，如2013年ISAR-DESIRE3試驗[2]通過 6～8個月冠狀動脈造影隨訪結(jié)果顯示在治療DES-ISR中DCB具有等同于DES的效果。目前臨床上治療冠狀動脈ISR時更傾向于選用DCB。2014年歐洲心臟病學(xué)會已將BMSISR和DES-ISR作為應(yīng)用DCBⅠ類A級適應(yīng)證列入指南[3]。但DCB與DES各有優(yōu)缺點，經(jīng)驗豐富的PCI術(shù)者可根據(jù)具體情況選擇DCB或DES。DCB的優(yōu)點是術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療時間較短、患者依從性較高等，這尤其適用于支架遠(yuǎn)段牽涉到小血管、分叉病變，重要的邊支血管等情況。DES雖有植入物，但目前已成為處理ISR的備選方案，比如當(dāng)PCI后出現(xiàn)冠狀動脈夾層、前三叉支架內(nèi)再狹窄病變、左主干ISR時可酌情考慮使用DES。特殊情況，如ISR發(fā)生于左主干、CTO、長病變或高危人群（如糖尿?。┑萚4]，如何處理尚存爭議，具體情況應(yīng)具體分析。目前臨床上處理冠狀動脈ISR有新的策略——替換策略，即使用與原來不同的DES[5]；有新的技術(shù)，如準(zhǔn)分子激光技術(shù)；也有新的器械，如可吸收的生物支架、Crossboss導(dǎo)管、Stingray系統(tǒng)等。

本研究的觀察對象均曾行經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)，隨訪時發(fā)現(xiàn)有ISR，再次PCI后隨訪時間長達(dá)3年，完全滿足以上條件的病例數(shù)偏少，但反映的問題彌足珍貴。隨訪更長的時間將會有何結(jié)果？ISR使用DCB或DES處理對主要心血管事件短期、中期、長期各會有何影響？筆者團(tuán)隊將行進(jìn)一步研究。