郭冰麗 張樹龍 高森

大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1心電圖室，2藥學部（遼寧大連116011）；3大連大學附屬中山醫(yī)院心臟中心（遼寧大連116001）

冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）是診斷冠心?。╟oronary heart disease，CHD）的金標準，但因其有創(chuàng)、操作較難且費用高而不能廣泛應用。平板運動試驗（treadmill exercise test，TET）無創(chuàng)、操作簡單且價格低廉，成為協(xié)診CHD的一線選擇。傳統(tǒng)的TET診斷標準是根據ST段壓低值來判定結果，但靈敏度及特異度較低，易導致漏診和誤診[1]，因此國內外學者對TET其他參數(shù)進行了更深的研究探索，提出微伏級T波電交替（micro?volt T?wave alternants，MTWA）、ST/HR斜率、ST/HR指數(shù)、ST/HR滯后等指標。但目前國內外尚未見將這些指標進行綜合研究報道的文獻，本研究以CAG檢查結果為標準，對上述指標進行了比較分析，觀察其能否進一步改善TET對CHD的診斷性能。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2015年1月至2017年12月于大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院的435例疑診為CHD的患者（男305例，占70.11%；女130例，占29.89%），平均（56.99±8.01）歲，入院期間均行TET和CAG檢查。排除標準：（1）急性心肌梗死；（2）心房顫動或心房撲動、起搏心律、左束支傳導阻滯及預激綜合征；（3）心肌病及中重度的心臟瓣膜病；（4）服用影響ST段改變的藥物如洋地黃等。

1.2 方法

1.2.1 TET檢查采用GE公司生產的CASE V6.61型運動平板儀，選擇Bruce方案進行次極量運動試驗，檢查前3 d停用可能影響ST段改變的藥物。測量指標：ST段壓低：運動中及恢復期以R波為主的導聯(lián)J點后80 ms處ST段呈水平或下斜型壓低≥0.1 mV，且持續(xù)時間≥2 min為陽性[2]；MTWA：記錄各導聯(lián)不同心率下T波振幅的變化趨勢圖及噪音取樣圖，應用動態(tài)平均校正法校正后取所有導聯(lián)中最大值，≥60 μV為陽性[3]；ST/HR斜率：記錄各導聯(lián)基線、運動中每級運動峰值及高峰時ST段壓低值及對應心率，以心率為自變量，ST段壓低值為因變量，建立線性回歸曲線，曲線斜率中數(shù)值最大者即為該導聯(lián)ST/HR斜率，≥2.4 μV/（次·min）為陽性[4]；ST/HR指數(shù)：（運動高峰ST段壓低值?基線ST段壓低值）/（運動高峰心率?基線心率），≥1.6 μV/（次·min）為陽性[4]；ST/HR滯后：縱軸向上代表ST段壓低值，向下代表ST段抬高，將運動中每20 s末、恢復期每30 s末的ST段壓低值及對應心率分別連成運動曲線與恢復曲線，計算兩條曲線通過運動中最大心率與恢復期最小心率連接起來的網狀面積，再除以最大心率與最小心率之差即為該導聯(lián)的ST/HR滯后，網狀面積全部或大部分在運動曲線上方為正滯后，代表CHD[5]。以上數(shù)值均采用GE公司提供的計算機軟件自動測量得到。

1.2.2 CAG檢查采用Seldinger法穿刺股動脈，左、右冠狀動脈主干及主要分支血管內徑狹窄≥50%即為病變血管，發(fā)現(xiàn)≥1處病變即診斷CHD[6]。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據。計數(shù)資料采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗，用ROC曲線下面積分析評價TET不同指標診斷CHD的準確性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料根據CAG結果分為CHD組（冠狀動脈或其分支狹窄≥50%）和非CHD組（冠狀動脈未見狹窄或狹窄≤50%）。CHD組共203例，男169例，女34例，平均年齡（58.28±7.14）歲；非CHD組共232例，男136例，女96例，平均年齡（55.87±8.55）歲。結果顯示男性、年齡增大、高血壓、糖尿病、吸煙及CHD家族史均是CHD的危險因素。見表1。

表1 兩組間一般臨床資料比較Tab.1 The clinical features of CHD group and non CHD group 例

2.2 TET不同指標診斷CHD的靈敏度及特異度在203例CHD患者中，ST/HR滯后陽性187例，靈敏度最高，為92.1%。ST/HR斜率（陽性160例，靈敏度78.8%）及ST/HR指數(shù)（陽性157例，靈敏度77.3%）靈敏度亦高于傳統(tǒng)的ST段壓低標準（陽性153例，靈敏度75.4%）。

在232例非CHD患者中，ST/HR斜率陰性193例，特異度最高，為83.2%。

MTWA（陰性155例，特異度66.8%）及ST/HR指數(shù)（陰性146例，特異度62.9%）特異度亦高于傳統(tǒng)的ST段壓低標準（陰性140例，特異度60.3%）。見表2。

表2 TET各指標診斷CHD的靈敏度、特異度Tab.2 The sensitivity and specificity of the different parameters of TET 例

2.3 TET各指標診斷CHD的ROC曲線下面積分析ROC曲線下面積分析發(fā)現(xiàn)ST/HR斜率診斷CHD最為準確（AUC：0.837，P＜0.001），ST/HR指數(shù)（AUC：0.738，P＜0.001）與 ST/HR 滯后（AUC：0.703，P＜0.001）準確性亦高于傳統(tǒng)的ST段壓低標準（AUC：0.679，P＜0.001）。見表3。

表3 TET各指標診斷CHD的ROC曲線下面積分析Tab.3 Area under the curve analysis（AUC）of the different parameters of TET

3 討論

TET僅通過傳統(tǒng)的ST段壓低值間接預測CHD，干擾因素較多[7?8]，本試驗結果顯示靈敏度（75.4%）和特異度（60.3%）均較低。該研究發(fā)現(xiàn)男性CHD的檢出率（55.4%）明顯高于女性（26.2%），可能與女性受激素水平影響易出現(xiàn)植物神經系統(tǒng)功能紊亂而導致ST段異常改變有關[9?10]。年齡增大是促使CHD發(fā)病率增加的重要因素，高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙均可引起血管病變及心肌損害，使CHD發(fā)病年齡提前，CHD家族史可明顯增加CHD發(fā)病的風險[11?12]。本研究CHD組年齡明顯大于非CHD組，亦顯示高血壓、糖尿病、吸煙及CHD家族史均是CHD的危險因素，支持該觀點。體表心電圖T波形態(tài)、時間、振幅發(fā)生的細微變化稱之為T波電交替（T?wave alternans，TWA），它的電生理基礎是跨室壁復極離散，反映了心室復極的不穩(wěn)定性。臨床上常用時域法分析程序減少噪音、偽差等干擾后記錄MTWA來提高分析的準確性。CHD患者心肌缺血，導致心肌細胞電活動不穩(wěn)定，進而心室復極的不穩(wěn)定性增加，MTWA值明顯增大，易發(fā)生惡性心律失常[13?14]。FIGLIOZZI等[15]研究發(fā)現(xiàn)CAG陽性組MTWA值（58.7±24.0）μV較PCI術后CAG陰性組（43.2±24.0）μV和CAG陰性組（34.2±15.0）μV均增高，MTWA≥ 60 μV對CHD有較高的預測價值。本研究中MTWA診斷CHD的特異度（66.8%）較傳統(tǒng)指標高，但靈敏度卻較低（41.4%）。

ST/HR斜率反應了運動中ST段壓低值與心率變化的相關性，心率輕度增加所導致的ST段壓低（ST/HR斜率大）比心率較快時發(fā)生同等程度的ST段壓低（ST/HR斜率?。└芊从承募∪毖膰乐爻潭龋鼫蚀_的反映心肌對氧需求與供應的不平衡關系[16]。ST/HR指數(shù)理論基礎雖不如ST/HR斜率充分，但它運算較簡單，可廣泛運用于高危人群的篩選。對于冠狀動脈中度狹窄、體力不支、頭暈胸悶等癥狀限制的患者，此時運動所誘發(fā)的缺血程度較輕，ST段壓低并不明顯，傳統(tǒng)的診斷標準敏感性較差，而ST/HR斜率和ST/HR指數(shù)消除了心率的影響，可提高TET診斷CHD的準確性[17]。本研究觀察到ST/HR斜率及ST/HR指數(shù)的靈敏度及特異度均高于傳統(tǒng)的ST段壓低標準，其中ST/HR斜率的特異度（83.2%）在所有指標中最高，可明顯降低誤診率。ROC曲線下面積分析亦發(fā)現(xiàn)ST/HR斜率與ST/HR指數(shù)的準確性均高于傳統(tǒng)的ST段壓低標準，與文獻報導相符。

ST/HR斜率與ST/HR指數(shù)明顯改進了TET診斷CHD的準確性，但它們只分析了運動中的ST段壓低，可實際上有部分患者運動中ST段常無明顯異常改變，而在恢復期耗氧量較低的情況下卻出現(xiàn)了ST段壓低，主要機理考慮為恢復期由于自主神經功能調節(jié)，使冠脈進一步回縮，出現(xiàn)了心肌供血不足[18]。ST/HR滯后在校正心率影響后，對運動中及恢復期的ST段壓低進行了比較分析，比單純考慮運動中或恢復期ST段壓低更全面。OKIN等[5]通過與CAG對照研究發(fā)現(xiàn)，ST/HR滯后診斷CHD較傳統(tǒng)的ST段壓低標準敏感性、特異性、準確性均增高。本研究發(fā)現(xiàn)ST/HR滯后在所有TET指標中靈敏度最高（92.1%），大大降低了漏診率，ROC曲線下面積分析亦顯示ST/HR滯后較傳統(tǒng)的ST段壓低標準更為準確。

縱觀國內外研究，本試驗率先將MTWA、ST/HR斜率、ST/HR指數(shù)與ST/HR滯后與傳統(tǒng)的ST段壓低標準進行綜合比較分析，發(fā)現(xiàn)后三者均為TET診斷CHD提供了更為準確的度量，可聯(lián)合使用提高TET的診斷性能，降低漏診率和誤診率。由于存在個體差異，尤其是性別差異，不同性別之間TET的各項指標陽性診斷標準是否一致還有待進一步研究證實，這也是本課題的下一步研究方向。