徐煌 顧爾偉 王勝斌

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科（合肥230032）；2安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院麻醉科（安徽安慶246003）

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）已被證 明是影響老年患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的主要原因，與功能減退、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用及死亡率增加有關(guān)[1]。已有多項(xiàng)研究證明右美托咪定可降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[2?3]，降低術(shù)中炎癥反應(yīng)是其減少譫妄發(fā)生率的重要機(jī)制之一。有研究表明[4]，在腹部全麻手術(shù)中右美托咪定對(duì)炎癥因子的抑制作用與硬膜外阻滯相當(dāng)，但兩種方法對(duì)術(shù)后譫妄影響的比較研究尚未見報(bào)道。本研究旨在比較右美托咪定與硬膜外阻滯對(duì)老年全麻胃腸手術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響，以減少術(shù)后譫妄發(fā)生率，加速患者康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬及其本人簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇擇期行胃腸道手術(shù)老年患者，年齡≥65歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在心、肺、肝、腎等器官嚴(yán)重功能不全者；嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩者；椎管內(nèi)麻醉禁忌者；精神疾病者；嚴(yán)重視力或聽力下降無(wú)法交流者；簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢測(cè)量表（MMSE）評(píng)估小于24分患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)頑固性低血壓、未預(yù)計(jì)的大出血、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組，每組30例：?jiǎn)渭內(nèi)砺樽斫M（A組），右美托咪定復(fù)合全身麻醉組（B組）和硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉組（C組）。

1.2 麻醉方法所有患者根據(jù)2015年加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery）老年消化道手術(shù)指南[5]進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，入室后常規(guī)行ECG、SPO2、NIBP、BIS監(jiān)測(cè)，左橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓；右頸內(nèi)靜脈穿刺輸液、測(cè)壓。A組患者行單純?nèi)砺樽?；B組患者入室后予靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，15 min泵注完畢后改為0.4 μg/（kg·h）持續(xù)泵注直至關(guān)閉腹腔，負(fù)荷量輸注完畢后行全身麻醉。C組患者根據(jù)手術(shù)部位選擇相應(yīng)的硬膜外穿刺點(diǎn)行硬膜外穿刺置管，穿刺成功后給予試驗(yàn)劑量2%利多卡因3 mL，后給予0.5%羅哌卡因3～5 mL，麻醉平面良好后行全身麻醉，術(shù)中每隔1.5～2 h硬膜外推注0.5%羅哌卡因3～5 mL。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，待BIS降至60以下、肌松完善后行氣管插管，接呼吸機(jī)機(jī)械通氣。術(shù)中給予丙泊酚2～6 mg/（kg·h），維持BIS在45～60之間，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），間斷追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨。潮氣量設(shè)定為6～8 mL/kg，PEEP 5 cmH2O，調(diào)整呼吸頻率使 PETCO2維持在35～45 mmHg。3組患者在關(guān)閉腹腔后均給予0.1 μg/kg的舒芬太尼作為負(fù)荷量，后接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（2.5 μg/kg舒芬太尼+格拉司瓊6 mg共100 mL，注速2 mL/h，單次追加量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min），所有患者在縫皮結(jié)束后均給予0.375%羅哌卡因20 mL行切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛[6]。術(shù)中液體管理：3組患者均采取限制性輸液策略，在入室后即輸注6～8 mL/kg乳酸鈉林格液，繼以乳酸鈉林格液5 mL/（kg·h）維持，術(shù)中出血以等量羥乙基淀粉補(bǔ)充。如MAP≤70 mmHg或低于基礎(chǔ)值20%，則予以去氧腎上腺素40～80 μg靜注，可重復(fù)注射至MAP≥70 mmHg或維持于基礎(chǔ)值±20%，同時(shí)適當(dāng)加快輸液；若MAP高于基礎(chǔ)值20%，則予以尼卡地平0.2 mg靜注，可重復(fù)；術(shù)中維持心率50～80次/min，低于50次/min予以阿托品0.25 mg靜注；若MAP≤70 mmHg或低于基礎(chǔ)值20%，并且心率低于45次/min，則予以麻黃堿6 mg靜注。術(shù)中如Hb＜8 g/dL，則輸注濃縮紅細(xì)胞。術(shù)畢3組均送麻醉恢復(fù)室（PACU）恢復(fù)并拔出氣管導(dǎo)管，Steward評(píng)分為大于4分送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)記錄3組患者一般情況。記錄手術(shù)、麻醉時(shí)間，輸入液體量；記錄術(shù)中全麻藥物的用量，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生例數(shù)以及血管活性藥物用量；記錄患者術(shù)后1、2、3 d譫妄發(fā)生率；記錄術(shù)后4、8、12、24、48 h VAS評(píng)分情況、首次通氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院期間及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

譫妄的評(píng)判采用意識(shí)障礙評(píng)定方法（CAM）評(píng)估。CAM的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起病，病情反復(fù)波動(dòng)；（2）注意力不集中；（3）思維混亂；（4）意識(shí)水平的改變。同時(shí)滿足前兩條加上后兩條中的任意一條即可診斷為術(shù)后譫妄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況的比較三組患者年齡、性別、體重、手術(shù)類別、BMI、ASA等一般情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 三組患者術(shù)中麻醉藥物用量的比較與A組相比，B組術(shù)中全麻藥用量明顯減少（P＜0.05），C組術(shù)中全麻藥物用量顯著減少（P＜0.01）。與B組相比，C組患者術(shù)中全麻藥用量明顯減少（P＜0.01）（表2）。

2.3 三組患者術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩、低血壓發(fā)生率、血管活性藥物用量及術(shù)后VSA評(píng)分的比較與B組相比A、C兩組患者術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩例數(shù)及阿托品使用量明顯減少（P＜0.05）；與C組相比，A、B兩組患者術(shù)中低血壓的發(fā)生率及血管活性藥物的使用量明顯降低（P＜0.05）（表3）。C組患者術(shù)后4 h靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分分別為：0.8±0.4和2.2±0.6，明顯低于A組2.7±0.5，3.5±0.5及B組2.5±0.5，3.4±0.6（P＜0.05），其余時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4三組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率、恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率的比較與A組相比，B、C兩組患者術(shù)后1、2、3 d譫妄發(fā)生率及總發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）（表4），患者住院時(shí)間明顯縮短（P＜ 0.05）（表5）；C組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短（P＜0.05）（表5）；住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表6），術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 3組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of three group patients'general information ±s

表1 3組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of three group patients'general information ±s

注：與A組比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與B組比較，cP＜0.01

糖尿病（例）冠心?。ɡ┙M別A組B組C組例數(shù)（例）30 30 30年齡（歲）73.5±2.5 73.1±3.8 71.2±4.5性別（男/女）20/10 19/11 18/12體重（kg）56.4±4.6 54.4±6.1 56.5±5.3手術(shù)部位（胃/結(jié)腸）24/6 22/8 23/7 BMI（kg/m2）23.1±1.5 23.2±1.4 22.5±1.5 ASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ級(jí)2/6/22 2/5/23 1/5/24高血壓（例）20 19 20 5 6 5 4 4 5

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、液體輸入量、術(shù)中麻醉藥用量的比較Tab.2 Comparison of operation time，anesthesia time，intraoperative fluid volume and anesthetic does among three groups ±s

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、液體輸入量、術(shù)中麻醉藥用量的比較Tab.2 Comparison of operation time，anesthesia time，intraoperative fluid volume and anesthetic does among three groups ±s

組別A組B組C組手術(shù)時(shí)間（min）226±39 229±38 225±33麻醉時(shí)間（min）236±35 235±40 231±30術(shù)中輸液量（mL）1525±110 1510±105 1595±125丙泊酚（mg）1355±150 1025±105a 580±88bc瑞芬太尼（mg）2.8±0.4 2.1±0.2a 1.3±0.2bc舒芬太尼（μg）35.1±3.2 34.2±3.5 35.4±3.4順阿曲庫(kù)銨（mg）22.5±4.8 20.8±4.5 20.2±3.8

表3 3組患者血管活性藥物用量的比較Tab.3 Comparison of vasoactive drug dosage among three groups ±s

表3 3組患者血管活性藥物用量的比較Tab.3 Comparison of vasoactive drug dosage among three groups ±s

注：與B組比較，aP＜0.05；與C組比較bP＜0.05

組別A組B組C組例數(shù)30 30 30低血壓[例（%）]5（16.7）b 6（20）b 12（40.0）麻黃堿（mg）5.5±1.4b 6.5±1.2b 12.5±3.2去氧腎上腺素（μg）22.5±4.8b 20.6±4.5b 50.5±10.4心動(dòng)過(guò)緩[例（%）]5（16.7）a 11（33.3）6（20.0）a阿托品（mg）0.15±0.05a 0.31±0.09 0.15±0.06a

表4 3組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率Tab.4 The incidence of postoperative delirium among three groups 例（%）

3 討論

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種急性精神混亂狀態(tài)，常見于術(shù)后3 d內(nèi)，臨床基本特征為意識(shí)、注意力、認(rèn)知功能的障礙，是老年患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)老年患者POD發(fā)生率為10%～60%[7]。GLEASON等[1]研究認(rèn)為術(shù)后譫妄是老年患者手術(shù)主要并發(fā)癥，可增加患者死亡率、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，因此降低術(shù)后譫妄發(fā)生率成為加速患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。

表5 3組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較Tab.5 Comparison of postoperative recovery among three groups ±s

表5 3組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較Tab.5 Comparison of postoperative recovery among three groups ±s

注：與A組相比，aP ＜0.05，；與B組比較，bP＜0.05

組別A組B組C組例數(shù)30 30 30下床活動(dòng)時(shí)間（h）47.2±9.5 46.5±7.3 45.2±8.3通氣時(shí)間（h）46.5±6.8 45.2±5.7 35.5±6.2ab住院時(shí)間（d）20.2±5.5 17.8±4.2a 16.2±4.1a

表6 3組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率的比較Tab.6 The comparison of complication incidence during hospitalization among three groups 例（%）

譫妄的發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，主要與術(shù)中炎癥反應(yīng)、神經(jīng)遞質(zhì)改變、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、高齡及載脂蛋白E等有關(guān)[8]。VAN MUNSTER等[9]首次研究了急性全身炎癥反應(yīng)在術(shù)后譫妄中起的作用，發(fā)現(xiàn)POD患者血液中IL?6和IL?8水平高于非譫妄患者；CHANG等[10]研究認(rèn)為，右美托咪定可抑制高遷移率蛋白族1（HMGB1）的分泌，而HMGB1是與激活的IL?1β、TNF?α、核轉(zhuǎn)錄因子（NF?κB）、巨噬細(xì)胞遷移抑制因子相似的促炎因子，能結(jié)合Toll樣受體2、4（TLR2、TLR4）等表面受體而調(diào)控各種炎癥反應(yīng)。因此，HMGB1可能是右美托咪定抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)的途徑之一。周彪等[11]研究表明右美托咪定可降低肝癌患者IL?6、TNF?α、S100β等炎性因子的血清濃度，降低炎癥反應(yīng)。而LI等[4]研究認(rèn)為在全麻腹部手術(shù)中給予右美托咪定或聯(lián)合硬膜外阻滯均可顯著降低IL?6、IL?10、TNF?α等炎性因子的血漿濃度，基于此研究本文比較了兩種同樣抑制術(shù)中炎癥反應(yīng)的方法對(duì)患者術(shù)后譫妄及康復(fù)的影響。2014年一篇薈萃分析[12]對(duì)14篇文章共3 029名ICU患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)右美托咪定可縮短ICU患者譫妄發(fā)生率及住院時(shí)間，本試驗(yàn)得出了相同的結(jié)果，右美托咪定組患者術(shù)后3 d的譫妄發(fā)生率相比于單純?nèi)榻M明顯降低。但是DEINER等[13]研究認(rèn)為右美托咪定并不能降低非心臟老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，這可能和其未泵注負(fù)荷量及評(píng)估方法有關(guān)，需大樣本、多中心、隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

雖有報(bào)道[14]指出術(shù)后譫妄的發(fā)生率與麻醉方式并無(wú)明顯相關(guān)性，但本研究中C組患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率與B組相近，都明顯低于A組，這可能與研究的方法、患者的選擇、診斷評(píng)估量表的差異有關(guān)[15]，原因可能是硬膜外阻滯減少了誘發(fā)譫妄的各種麻醉藥物的用量，降低術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)、抑制炎癥因子釋放以及提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，本試驗(yàn)中C組患者術(shù)后4 h內(nèi)VAS評(píng)分明顯低于A、B兩組。疼痛是導(dǎo)致術(shù)后譫妄的獨(dú)立因素，完善的鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[16]。BABAEE等[17]認(rèn)為舒芬太尼3 μg/kg用于腹部手術(shù)患者術(shù)后PCIA可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，但考慮本研究入選的都為老年患者且術(shù)后均行切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，故課題組采用的術(shù)后自控鎮(zhèn)痛方案為舒芬太尼2.5 μg/kg，3組患者術(shù)后均心電監(jiān)護(hù)48 h，未發(fā)生呼吸抑制、低氧血癥等并發(fā)癥。

雖然B組患者術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩比例較高，C組患者術(shù)中低血壓發(fā)生率也較高，但兩組有著相似較低的術(shù)后譫妄發(fā)生率，這是B、C兩組患者住院時(shí)間縮短的主要原因。

硬膜外聯(lián)合全麻及全麻術(shù)中泵注右美托咪定都已廣泛應(yīng)用于臨床，本研究的新穎在于比較了這兩種有效降低術(shù)中炎癥反應(yīng)的方法對(duì)術(shù)后譫妄及術(shù)后康復(fù)的影響。但本實(shí)驗(yàn)也存在一些不足：（1）樣本量偏小；（2）未觀察相應(yīng)的炎癥因子指標(biāo)；（3）觀察術(shù)后譫妄及康復(fù)的時(shí)間偏短。在接下來(lái)的研究中我們將在硬膜外聯(lián)合全麻中泵注右美托咪定，觀察其是否可以進(jìn)一步降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。

綜上所述，3種麻醉方法均可安全的應(yīng)用于老年腹部手術(shù)，相比于單純的全身麻醉，全麻術(shù)中泵注右美托咪定和硬膜外阻滯聯(lián)合氣管內(nèi)全麻均降低了患者術(shù)后譫妄發(fā)生率、縮短了住院時(shí)間、加速了患者的康復(fù)。與右美托咪定組相比，硬膜外阻滯雖縮短患者術(shù)后通氣時(shí)間，但兩種方法對(duì)住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率的影響并無(wú)明顯差異。