陳敏 方小正

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科（江蘇淮安 223300）

糖尿病腎病是臨床常見的慢性腎臟疾病，也是導(dǎo)致慢性腎衰竭的重要原因之一。調(diào)查顯示，該疾病的發(fā)病率約占糖尿病患者總數(shù)的20%～40%左右[1]。研究表明[2]，血清胰島素樣生長因子1（IGF?1）與糖尿病微血管并發(fā)癥患者的病情發(fā)展有著密切的聯(lián)系。血清胱抑素C（CysC）是檢測腎功能損害的靈敏指標(biāo)之一，可作為早期糖尿病腎損傷的生物標(biāo)記物。本研究通過對不同尿白蛋白排泄率對糖尿病患者進(jìn)行分組，探討IGF?1及CysC水平在老年2型糖尿病腎病患者早期診斷中的價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集淮安市第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科2014年1月至2016年10月間接診的192例2型糖尿病患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）192例患者均滿足世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的關(guān)于糖尿病的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)；（2）128例糖尿病腎病患者均滿足美國糖尿病協(xié)會制定的糖尿病腎病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）均簽署知情同意書，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴腦、心、肝等嚴(yán)重器官性疾病者；（2）合并遺傳性腎病、免疫性腎病、急慢性腎小球腎炎等疾病者；（3）伴嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者；（4）具有外傷、手術(shù)、肝損傷、癌癥、應(yīng)激及其他內(nèi)分泌疾病的患者。按照患者的尿白蛋白排泄率情況，將其中尿白蛋白排泄率＜20 μg/min的64例糖尿病患者分為單純2型糖尿?。ˋ組），男36例，女28例。最低年齡者60歲，最高年齡者77歲，平均（65.71±6.97）歲；尿白蛋白排泄率范圍為20～200 μg/min的62例糖尿病患者分為早期糖尿病腎病組（B組），男34例，女28例。最低年齡者60歲，最高年齡者78歲，平均（66.04±8.13）歲；尿白蛋白排泄率＞200 μg/min的66例糖尿病患者分為臨床期糖尿病腎病組（C組），男34例，女32例。最低年齡者61歲，最高年齡者79歲，平均（66.37±10.12）歲；同時收集同期于我院進(jìn)行健康體檢的60例健康體檢人群作為對照組，包含男29例，女31例。最低年齡者60歲，最高年齡者81歲，平均（65.86±11.07）歲。4組研究對象的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），存在臨床可比性。

1.2 研究方法于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽血檢測四組對象的空腹血糖、血肌酐、糖化血紅蛋白水平；通過酶比色法對四組患者的血清肌酐進(jìn)行檢測；通過透射比濁法對4組患者的血清胱抑素C水平進(jìn)行檢測；通過電化學(xué)分析儀IMMULITE 1000（西門子）使用化學(xué)發(fā)光法檢測四組對象IGF?1水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法收集相關(guān)數(shù)據(jù)在SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較經(jīng)χ2檢驗，以頻數(shù)與百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述；計量資料比較經(jīng)t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者的一般臨床指標(biāo)比較A、B、C組患者病程比較無顯著差異。C組患者的冠心病病史與腦梗塞病史率顯著高于A組與B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A、B、C三組患者的空腹血糖水平、餐后2 h血糖水平、糖化血紅蛋白水平，顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B組與C組患者的血肌酐水平顯著高于對照組與A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 4組患者的一般臨床指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of general clinical indicators in four groups of patients ±s

表1 4組患者的一般臨床指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of general clinical indicators in four groups of patients ±s

注：與對照組相比，*P＜0.05；與A組相比，#P＜0.05；與B組相比，￥P＜0.05

組別對照組A組B組C組例數(shù)60 64 62 66病程（年）-7.47±1.51 7.61±1.58 8.19±2.37冠心病病史例數(shù)（n）-16 14 35構(gòu)成比（%）-25.00 22.58 53.03#￥腦梗死病史例數(shù)（n）-21 26 38構(gòu)成比（%）-32.81 41.94 57.58#￥空腹血糖水平（mmol/L）4.87±0.29 7.91±0.37*7.74±0.59*7.96±0.48*餐后2 h血糖水平（mmol/L）7.29±0.45 10.34±1.47*10.74±1.18*11.34±1.49*糖化血紅蛋白水平（%）4.90±0.91 7.84±1.51*7.79±1.75*7.91±2.54*血肌酐（μmol/L）87.37±11.89 91.01±20.89 95.31±21.31 132.14±47.76*#￥

2.2 4組患者的血清胰島素樣生長因子1及胱抑素C水平比較A、B、C組患者的IGF?1水平分別為（176.41 ± 12.62）mg/L、（222.31 ± 24.96）mg/L、（249.12±36.14）mg/L，顯著高于對照組的（135.97±27.78）mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組與C組患者的CysC水平分別為（2.09±0.51）μg/L、（2.71±0.81）μg/L，顯著高于對照組（0.97±0.89）μg/L、A組（1.08±0.86）μg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 4組患者的IGF?1及CysC水平比較Tab.2 Comparison of IGF?1 and CysC levels in four groups of patients±s

表2 4組患者的IGF?1及CysC水平比較Tab.2 Comparison of IGF?1 and CysC levels in four groups of patients±s

注：與對照組相比，*P＜0.05；與A組相比，#P＜0.05；與B組相比，￥P＜0.05

組別對照組A組B組C組例數(shù)（n）60 64 62 66 IGF?1（mg/L）135.97±27.78 176.41±12.62*222.31±24.96*#249.12±36.14*#￥CysC（μg/L）0.97±0.89 1.03±0.78 2.09±0.51*#2.71±0.81*#￥

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是引發(fā)終末期腎病的高度危險因素。該疾病的發(fā)病機(jī)制相對比較復(fù)雜，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，腎臟血流動力學(xué)異常且引發(fā)高血糖、高灌注造成的生化變化與細(xì)胞因子、遺傳及激素代謝等因素均與其發(fā)病有著密切的聯(lián)系。尋找靈敏性和特異性較高的腎功能評價指標(biāo)對及早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎損害和治療具有重要意義[3]。

IGF屬于分子結(jié)構(gòu)上和胰島素相近的活性蛋白多肽，是機(jī)體中多種細(xì)胞分泌的產(chǎn)物，主要經(jīng)機(jī)體肝臟合成[4]。IGF?1屬于單鏈顯性蛋白，分子量約為7 500 Da，是一種結(jié)構(gòu)非常類似的胰島素家族，可達(dá)降糖、調(diào)脂、擴(kuò)血管，促生長、骨代謝、創(chuàng)傷修復(fù)與細(xì)胞分化等效果[5]。相關(guān)研究表明[6]，血清胰島素樣生長因子1水平和慢性腎病病變程度表現(xiàn)為正相關(guān)關(guān)系，是評估慢性腎病的主要危險因素。本研究中，A、B、C組患者的血清IGF?1水平均較對照組顯著升高，其中C組升高最為明顯，可見患者的IGF?1水平隨著糖尿病腎病病變程度表現(xiàn)為進(jìn)行性上升的趨勢，與文獻(xiàn)報道相符。

CysC是一種非糖化小分子蛋白質(zhì)。作為半胱氨酸蛋白酶的一種分泌性抑制劑，CysC可對半胱氨酸蛋白酶的活性起到調(diào)節(jié)作用。腎臟是CysC的唯一清除器官，當(dāng)腎小球出現(xiàn)輕微損傷時，血液中的血清CysC水平就會升高。近年來，越來越多的研究聚焦于血清CysC對糖尿病腎病的早期診斷。由于血清CysC的生成率和釋放入血率保持穩(wěn)定，血清CysC分子量小，且本身帶正電荷，可以自由穿過腎小球濾過膜，全部于近曲小管重吸收且很快代謝分解，不會與其他蛋白發(fā)生作用，所以，血清CysC在血清中的濃度很大程度上由腎小球濾過率決定。目前，臨床上主要通過血清CysC監(jiān)測患者的腎功能，其反映患者腎功能損傷程度的效果較血肌酐更加敏感[7]，是反映腎小球濾過率的內(nèi)源性標(biāo)記物之一。本文B組、C組患者的CysC水平較對照組、A組顯著更高，其中又以C組的差異更為顯著，提示胱抑素C水平隨患者腎功能的下降表現(xiàn)出逐步升高的趨勢。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，C組患者的冠心病病史與腦梗死病史率較A組與B組患者顯著升高，而流行病學(xué)的調(diào)查也顯示[8-10]，大多數(shù)慢性腎功能不全者主要死于心血管疾病。隨著糖尿病腎病患者的疾病進(jìn)展，其心腦血管疾病發(fā)生率亦在逐漸上升，其原因可能與氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能受損與炎性細(xì)胞因子等因素相關(guān)。

綜上所述，隨著糖尿病患者的IGF?1與CysC水平的上升，糖尿病腎病的發(fā)生率也越高，病情亦越嚴(yán)重，可見兩個指標(biāo)均能夠評估糖尿病腎病患者的病情狀況，也可作為該疾病的早期診斷重要指標(biāo)。本研究新穎之處，如果選擇檢測總的IGF水平來判斷其與并發(fā)癥糖尿病腎病的關(guān)系是不全面的，IGF?1能使腎血流增加，腎小球增生肥大，導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生，選擇IGF?1檢測作為早期診斷糖尿病腎病重要指標(biāo)更有價值。

本研究不足之處，本研究病例數(shù)較少，還需更多的病例研究支持本研究結(jié)果，下一步將納入更多的病例進(jìn)行更深入的研究，同時探討對于早期發(fā)現(xiàn)腎損害給予有效的治療并進(jìn)行隨訪，觀察早期發(fā)現(xiàn)及治療對逆轉(zhuǎn)或延緩腎功能損害方面的重要作用，研究聯(lián)合檢測以更早更敏感更特異地診斷糖尿病腎病。