周艷 徐新娟 張俊仕 劉海明 梁曉慧

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心高血壓科（烏魯木齊 830054）

腎臟是高血壓的重要靶器官，微量白蛋白尿是高血壓引起慢性腎臟損害的早期改變，也是反映血管內(nèi)皮功能異常的早期指標(biāo)[1-2]，研究已經(jīng)證實微量白蛋白尿是心血管疾病和心血管疾病相關(guān)死亡的獨立預(yù)測因子[3]。近年來，對于尿蛋白的檢測有了新的監(jiān)測手段及方法，尿微量白蛋白肌酐比值（ACR）的測定成為其中之一，能夠準(zhǔn)確的提前預(yù)知24 h尿，并且和全天尿蛋白檢驗有著可靠的相關(guān)性。

隨著血壓的上升，尿微量白蛋白也隨之出現(xiàn)，血壓成為了蛋白尿陽性的重要決定因素。而隨著中心動脈壓的升高，高血壓出現(xiàn)靶器官損害也與之俱增，與外周動脈壓比較，中心動脈壓能夠更為精確的體現(xiàn)血壓及血管性能，更好的體現(xiàn)出二者的真正狀態(tài)。中心動脈壓（CSP）和反射波增強(qiáng)指數(shù)（AIX）是重要的中心血流動力學(xué)指標(biāo)，在評估動脈系統(tǒng)僵硬程度方面，兩者被認(rèn)為是最常用的，為心血管末期事件更好的預(yù)測指標(biāo)[4-7]。但目前臨床上有關(guān)于中心動脈壓及其相關(guān)指標(biāo)和ACR相關(guān)性研究少見，本研究意為分析中心動脈壓相關(guān)指標(biāo)與ACR的相關(guān)性，有助于早期發(fā)現(xiàn)高血壓腎損害，并進(jìn)行及時、有效的干預(yù)。

1 對象與方法

1.1 病例收集采集了2012年1月至2016年12月在我院心臟中心高血壓科住院的患者，患者病歷資料齊全，全部確定診斷為原發(fā)性高血壓，共673例。根據(jù)測定的ACR分成兩個組，其中ACR正常組共485例，男286例，女199例，平均年齡（51.35±12.85）歲。ACR異常組188例，男104例，女84例，平均年齡（51.47±13.76）歲。回顧性分析原發(fā)性高血壓患者臨床資料，收集673例患者尿生化九項，尿微量白蛋白肌酐比值（ACR）是由尿微量白蛋白（microalbuminuria，mALB）比尿肌酐（urine creatinine，NCR）而得出。

1.2 研究對象納入及排除標(biāo)準(zhǔn)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)《2010年中國高血壓防治指南》來確診高血壓，對其的診斷標(biāo)準(zhǔn)及危險分層標(biāo)準(zhǔn)：3次非同日血壓測量，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓 ≥ 90 mmHg。（2）在我院住院且病歷資料完整。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、血液系統(tǒng)疾病、瓣膜病、先天性心臟病者。（2）有繼發(fā)性高血壓、感染性疾病、腎臟系統(tǒng)疾病和免疫系統(tǒng)疾病者。（3）有泌尿道炎癥、痛風(fēng)者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料的檢測方法清晨空腹抽血，測定空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creati?nine，SCr）、血清胱抑素C等。所有的血液樣本都送至新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗中心采用Beckman Coulter儀器進(jìn)行檢測。

1.3.2 ACR的檢測方法收集患者24 h尿液，用免疫比濁法測定ACR。ACR＜30 mg/g定義為正常，ACR≥30 mg/g定義為異常。

1.3.3 中心血流動力學(xué)測量方法采用Sphygmocor脈搏波分析系統(tǒng)?；颊咂教捎跈z查床，右上肢外旋外展，與軀體成45°，將傳感器的探頭放在右手橈動脈搏動最強(qiáng)處，CAP分析軟件實時記錄一連續(xù)至少10 s均勻一致的橈動脈脈搏波形。由電腦軟件將波形轉(zhuǎn)換成中心動脈壓力波形，經(jīng)軟件計算得出中心血流動力學(xué)參數(shù)：CSP、CDP、CPP、AP、AIX。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法對原始數(shù)據(jù)進(jìn)性分類，去除資料不全或者有缺陷的。統(tǒng)計軟件用的是SPSS 19.0版本，對整好的數(shù)據(jù)做統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以表示，對計量資料先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，若為正態(tài)分布則采用獨立樣本t檢驗，若不符合正態(tài)分布則采用兩樣本Mann?WhitneyU檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。采用皮爾森線性相關(guān)及多元線性回歸分析多種因素對ACR的影響，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常組和異常組一般臨床資料比較兩組的收縮壓、舒張壓、脈壓差、高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）、總膽固醇（TC）、載脂蛋白B水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在性別、年齡、BMI、空腹血糖、三酰甘油、低密度脂蛋白（LDL?C）、載脂蛋白A1、肌酐、尿素氮、血清胱抑素C方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較結(jié)果Tab.1 Comparison of baseline clinical data in the two groups

2.2 中心動脈壓相關(guān)指標(biāo)在ACR正常組及異常組間的比較兩組患者AIX差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ACR異常組高血壓患者CSP、CDP、CPP、AP水平均明顯高于ACR正常組（表2）。提示隨著ACR水平增加，高血壓患者上述中心動脈相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行性升高。

表2 中心動脈相關(guān)指標(biāo)在不同ACR分組間的比較分析Tab.2 Comparison of central arterial pressure in the two groups±s

指標(biāo)AIX CSP（mmHg）CDP（mmHg）CPP（mmHg）AP（mmHg）ACR正常組24.17±17.14 128.64±44.50 86.19±13.16 40.57±10.21 10.31±6.65 ACR異常組25.51±13.05 146.74±114.84 89.42±11.62 44.50±12.84 12.45±8.27 t值-0.667-2.630-2.067-3.091-2.586 P值0.505 0.009 0.039 0.002 0.010

2.3 ACR與中心動脈相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析皮爾森相關(guān)性分析顯示，ACR與CSP呈正相關(guān)（r=0.290，P＜0.01）；ACR與CDP 呈正相關(guān)（r=0.078，P＜0.05）；ACR與CPP呈正相關(guān)（r=0.116，P＜0.01）；ACR與AP呈正相關(guān)（r=0.142，P＜0.01）；ACR與AIX呈正相關(guān)（r=0.075，P＜0.05）；提示中心動脈壓相關(guān)指數(shù)與尿微量白蛋白肌酐比值有很好的相關(guān)性（表3）。

表3 中心動脈相關(guān)指標(biāo)與ACR的相關(guān)性分析Tab.3 The correlation analysis between central arterial pressure and urinary albuminto?creatinine ratio

2.4 ACR與相關(guān)因素的多元逐步回歸分析以ACR為因變量，以AIX、CSP、CPP、CPP、AP、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、總膽固醇、尿素氮為自變量進(jìn)行多元線性回歸。若P＜0.05則該變量被選入方程，若P≥0.10則該變量被剔除出方程。結(jié)果顯示CSP、AP、收縮壓是ACR的影響因素（表4）。

3 討論

歐洲高血壓指南在2013年更新版[8]提出亞臨床靶器官損害是高血壓患者預(yù)后的獨立預(yù)測因子，應(yīng)作為心血管總體風(fēng)險評估的重要指標(biāo)。高血壓患者一旦發(fā)生心臟、血管和腎臟等靶器官損害，其未來心血管事件將顯著增加。因此，早期識別、干預(yù)高血壓患者亞臨床靶器官損害，對改善其預(yù)后意義重大。

表4 ACR與相關(guān)因素的多元逐步回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of ACR with correlative factors

高血壓所致的早期腎損害主要體現(xiàn)在兩方面:（1）是腎小管中的近曲小管的功能發(fā)生改變；（2）出現(xiàn)尿微量白蛋白，并且成為早期腎損害的特征性表現(xiàn)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，正常人體尿液中白蛋白的檢出率很低，而當(dāng)尿液中白蛋白含量增多時需考慮是否有腎小球慮過屏障的受損，血壓升高導(dǎo)致腎小球硬化，腎小球超濾過及腎小球基底膜功能受損，內(nèi)皮功能異常，最終導(dǎo)致腎小球濾過膜通透性增加及電荷屏障破壞，尿微量白蛋白排泄增加[10]。即便尿微量白蛋白和尿肌酐排出量會因為各種條件的變化有所不同，但在每個單獨人體中這兩者的比值仍能維持在恒定的范圍[11-12]，所以ACR水平增高已經(jīng)成為評估全身血管內(nèi)皮損傷的早期診斷指標(biāo)之一，ACR保持相對穩(wěn)定，可較為準(zhǔn)確的反映腎損傷的情況，是確診高血壓早期腎損害的一項敏感檢測方式。

中心動脈壓能夠直接精準(zhǔn)地反映左心室、冠狀動脈和腦血管的承擔(dān)能力，因此從本質(zhì)上說它與肱動脈壓相比，對心血管疾病及其并發(fā)癥有更強(qiáng)的說服力。反射波是左室壓力負(fù)荷的構(gòu)成部分，是心臟壓力負(fù)荷的構(gòu)成之一，其對血壓升高的致病本質(zhì)為影響收縮壓。中心動脈壓的升高，可以導(dǎo)致冠狀動脈的血管硬化，使冠脈血管變窄和冠脈案件更容易產(chǎn)生。由此可見，中心動脈壓與心腦血管病終點事件的關(guān)聯(lián)更為密切，在評估心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展方面亦優(yōu)于外周動脈壓[13-14]。

有許多國內(nèi)外文獻(xiàn)表明無論是正常人還是高血壓人群，尿微量白蛋白水平與血壓水平的相關(guān)性分析呈顯著正相關(guān)，即尿微量白蛋白值的變化為血壓水平的危險因素，并提出尿微量白蛋白尤其與脈壓及收縮壓有更顯著的正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示ACR除了與中心動脈收縮壓（CSP）及脈壓（CPP）有顯著相關(guān)性外，與增強(qiáng)壓（AP）及反射波增強(qiáng)指數(shù)（AIX）也有相關(guān)性。本研究中通過皮爾森相關(guān)分析及Logistic回歸分析顯示ACR與AIX、CSP、CDP、CPP、AP均呈正相關(guān)，單因素研究顯示ACR異常組的入院收縮壓、入院舒張壓高于對照組；Logistic回歸分析顯示中心動脈收縮壓與ACR的相關(guān)性比入院收縮壓更強(qiáng)。

有研究提出增強(qiáng)壓（AP）心血管疾病病死率、發(fā)病率及其他心血管事件相關(guān)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)AP與尿微量白蛋白肌酐比值（ACR）呈正相關(guān)，當(dāng)AP升高時可引起尿微量白蛋白肌酐比值（ACR）升高。這個過程發(fā)生的原理可能為AP在舒張期反方向傳播至主動脈竇部，和從前往后傳的波形重疊起來，動脈血管硬化情況下，反射波與前向壓力波在收縮期重合，導(dǎo)致CSP增大，進(jìn)而使AP增大，而CSP的增高及動脈硬化進(jìn)一步導(dǎo)致腎小球排出的尿微量白蛋白增多導(dǎo)致尿微量白蛋白肌酐比值的升高。

近年也有研究認(rèn)為動脈結(jié)構(gòu)功能的異常與尿微量白蛋白密切相關(guān)[16-17]，能獨立預(yù)測心血管疾病患病及死亡風(fēng)險[18-20]。KOHARA等[21]發(fā)現(xiàn)，在一般人群中，微量白蛋白尿和動脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)。動脈僵硬與微量白蛋白尿患者心血管疾病的病死率增加呈相關(guān)性[22]。本研究得出結(jié)論：在高血壓患者中，尿微量白蛋白肌酐比值的上升與中心動脈壓及相關(guān)指標(biāo)密切相關(guān)。即高血壓患者亞臨床靶器官損害尿微量白蛋白水平的增加與大動脈彈性下降密切相關(guān)。本項目研究者認(rèn)為，高血壓患者中心動脈壓和反射波指數(shù)等數(shù)值的上升，可能是高血壓早期腎損害的危險因素。大動脈彈性下降是脈壓差增大的主要原因，而脈壓差增大可以損傷腎小球，因為腎小球缺乏預(yù)防脈壓損傷的保護(hù)機(jī)制。

CUSPIDI等[23]研究發(fā)現(xiàn)：高血壓患者脈壓與嚴(yán)重的靶器官損害相關(guān)，除了有左心室肥厚、心腦血管疾病的發(fā)生，還有腎臟損害。郭舜奇等[24]研究發(fā)現(xiàn)：高血壓患者脈壓的變化可引起尿微量白蛋白排泌量的變化。本研究結(jié)果顯示：ACR與脈壓呈正相關(guān)，脈壓升高導(dǎo)致ACR升高的發(fā)生機(jī)制可能是：（1）隨著脈壓水平的上升，腎動脈血管僵硬程度上升，導(dǎo)致腎小動脈的自我修復(fù)和調(diào)整功能受損，從而讓腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)及系膜區(qū)直接接受血壓的沖擊，使腎單位遭受異常濾過膜壓力和異常灌注的雙重打擊。（2）隨著脈壓水平的上升，血管的流速和整個血流動力系統(tǒng)做功負(fù)擔(dān)加重，往前行進(jìn)的血流和回返的血液出現(xiàn)交叉，進(jìn)而讓腎單位損害又加重。（3）隨著脈壓水平的上升，血管收縮，腎的血供會下降，而機(jī)體為了讓腎臟恢復(fù)原來的工作，需使腎臟的出球小動脈收縮，過度的收縮致使腎小球囊內(nèi)壓升高，出現(xiàn)因為灌注過高造成的腎損害，無異于再次加重了腎小球的損害[25]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者中心動脈壓相關(guān)指標(biāo)的增加與ACR水平升高顯著相關(guān)，中心動脈壓及相關(guān)指標(biāo)的上升，可能會是高血壓患者早期腎臟損害的危險因素。因此，聯(lián)合應(yīng)用ACR與無創(chuàng)中心動脈壓相關(guān)指標(biāo)的測定有助于早期診斷高血壓患者腎功能損害，對腎臟靶器官損傷采取積極有效的干預(yù)措施提供依據(jù)。