孫曉新 趙志巖 劉昊 柴宏偉 宋敬峰 張巖 梁春雨

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院（河北唐山063000）

雙前交叉韌帶征（double anterior cruciate lig?ment sign，DACLS）由Bui-Mansfield等[1]于2006年首先描述并命名，是一種少見的膝關(guān)節(jié)核磁共振（magnatic resonance imaging，MRI）影像學(xué)征象，見于外側(cè)半月板桶柄撕裂人群[1，2]。研究表明：DACLS的發(fā)生機(jī)制為失穩(wěn)的外側(cè)半月板組織內(nèi)移至髁間窩ACL后方，并與前交叉韌帶一并成像在MRI矢狀位圖像上，仿佛有兩條交叉韌帶影像，因此得名[1，2]。DACLS和雙后交叉韌帶征分別為外側(cè)半月板和內(nèi)側(cè)半月板發(fā)生桶柄撕裂時(shí)的兩種影像學(xué)特征[2，3]，但由于外側(cè)半月板桶柄撕裂的發(fā)生率遠(yuǎn)低于內(nèi)側(cè)半月板，因此相較后者，有關(guān)DACLS的報(bào)道更為少見。

外側(cè)盤狀半月板（discoid lateral meniscus，DLM）是一種常見的外側(cè)半月板發(fā)育畸形。相較正常外側(cè)半月板，由于DLM的形態(tài)和結(jié)構(gòu)均存在明顯異常，因此DLM常在兒童和青少年階段損傷并產(chǎn)生明顯臨床癥狀。有研究表明，兒童DLM損傷后容易發(fā)生失穩(wěn)并向髁間窩內(nèi)移位[4]。在前期的研究中，我們也注意到兒童DLM損傷后發(fā)生失穩(wěn)內(nèi)移的現(xiàn)象[5，6]，而且在部分病例中觀察到DA?CLS的影像學(xué)表現(xiàn)。然而，DACLS在兒童DLM損傷中的發(fā)生率、相關(guān)機(jī)制及影響因素如何仍不清楚。為此，我們回顧性分析了一組兒童DLM損傷的病例資料，旨在明確DACLS在評(píng)價(jià)兒童DLM損傷中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2010年1月至2017年12月間，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的兒童外側(cè)盤狀半月板損傷病例57例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡＜18歲；②術(shù)前MRI檢查影像資料完整；③患者符合半月板損傷手術(shù)治療指證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；②患側(cè)膝關(guān)節(jié)合并化膿感染、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、色素絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎等疾患；③合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷。本組病例采用統(tǒng)一的手術(shù)指證：①M(fèi)RI檢查證實(shí)為外側(cè)盤狀半月板損傷；②患者有外側(cè)半月板損傷臨床癥狀（膝外側(cè)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、彈響、交鎖等），查體有外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛和過伸試驗(yàn)、過屈試驗(yàn)、麥?zhǔn)险鞯戎辽僖豁?xiàng)陽性體征；③經(jīng)保守治療1月患者癥狀無緩解或癥狀加重。

1.2 影像學(xué)檢查與評(píng)價(jià)

所有病例均采用1.5T或3.0 T MR系統(tǒng)常規(guī)行矢狀面、冠狀面及軸面掃描。掃描序列：T1 SE序列：TR值450～650 ms，TE 值 10～16 ms；PD FSE 序列：TR 值2510～3500 ms，TE值13～25 ms；脂肪抑制T2 FSE序列：TR值2510～3500 ms，TE值81～85 ms；所有掃描層厚均為4 mm，層間距0.4 mm，矩陣256×256，視野160 mm。

應(yīng)用PACKS醫(yī)學(xué)影像處理系統(tǒng)進(jìn)行核磁影像觀察及評(píng)價(jià)，由兩名影像醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師（在未告知手術(shù)結(jié)果的情況下）對(duì)所有病例的膝關(guān)節(jié)MRI影像進(jìn)行觀察、分析，并依據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有圖像進(jìn)行分析判定。外側(cè)盤狀半月板損傷的MRI分型采用Ahn分型標(biāo)準(zhǔn)[7]：①無移位型；②前中央移位型（見圖1）；③中央移位型（見圖2）；④后中央移位型（見圖3）。雙前交叉韌帶征的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Bui-Mansfield等[1]對(duì)DACLS的描述和定義：①矢狀面：失穩(wěn)的DLM組織移位至ACL后下方，與前交叉韌帶一并成像在MRI矢狀位圖像上，形似兩條ACL影像（見圖1a、圖2a、圖3a）。②冠狀面：DLM失穩(wěn)內(nèi)移進(jìn)入髁間窩。（見圖1b、圖2b、圖3b）。

1.3 關(guān)節(jié)鏡檢查與評(píng)價(jià)

手術(shù)均由同一專業(yè)組實(shí)施，術(shù)者和一助共同完成DLM分型以及對(duì)撕裂類型的評(píng)價(jià)。采用Watanabe[8]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)DLM進(jìn)行分型：①完全型、②不完全型、③Wisbirg韌帶型。DLM撕裂類型的判定采用Ahn等[7]提出的標(biāo)準(zhǔn)，即水平裂、邊緣裂、水平裂合并邊緣裂、后外側(cè)角損傷以及其它。其中邊緣裂指發(fā)生于半月板關(guān)節(jié)囊附著緣的縱行撕裂；后外側(cè)角損傷指沿腘肌裂孔周圍的退行性撕裂導(dǎo)致的外側(cè)半月板后外側(cè)部分失穩(wěn)；其它類型指不伴有邊緣損傷和移位的DLM中心區(qū)的損傷以及因?yàn)橥诵行該p傷導(dǎo)致的半月板缺失。

圖1 外側(cè)盤狀半月板Ahn分型之前中央移位型

圖2 外側(cè)盤狀半月板Ahn分型之中央移位型

圖3 外側(cè)盤狀半月板Ahn分型之后中央移位型

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用Bonferroni校正的卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法比較雙前交叉韌帶征在外側(cè)盤狀半月板不同撕裂類型間分布的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DACLS在不同年齡、性別、病程、外傷史以及DLM分型中的分布

本組患者年齡6～16歲，平均12.54±1.35歲。其中男性23例，女性34例，左膝23例，右膝34例。癥狀持續(xù)時(shí)間（病程）40天至2年。依據(jù)Watanabe[8]標(biāo)準(zhǔn)，完全型42例，不完全型15例，Wisbirg韌帶型為0。57例中11例符合DACLS診斷標(biāo)準(zhǔn)（即DACLS陽性），其發(fā)生率為19.3%。卡方檢驗(yàn)顯示DACLS在不同年齡段、性別、病程、外傷史以及DLMWatanabe分型中的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 DACLS在不同年齡、性別、病程、外傷史以及DLM分型中的分布（例）

2.2 DACLS的臨床癥狀及體征分布

本組患者均有不同程度外側(cè)半月板損傷臨床表現(xiàn)，其中外側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛50例（87.7%）、活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)彈響18例（31.6%）、腫脹18例（31.6%），查體主要體征中伸膝活動(dòng)受限28例（49.1%）、麥?zhǔn)险鳎∕cMurray，Test）陽性24例（42.1%）。DACLS征陽性病例中膝關(guān)節(jié)彈響、伸膝受限以及麥?zhǔn)险鳎?）的發(fā)生率明顯高于陰性病例（P＜0.05）。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)顯示DACLS陽性與彈響（P=0.029；OR=5.568；95%CI：1.369～22.646）、伸膝受限（P=0.002；OR=15.556；95%CI：1.832～132.109）、麥?zhǔn)险鳎≒=0.009；OR=9.300；95%CI：1.783～48.499）等臨床癥狀體征的發(fā)生有顯著關(guān)聯(lián)。DACLS與臨床癥狀及體征的關(guān)系見表2。

表2 DACLS的臨床癥狀及體征分布[例（發(fā)生率）]

2.3 DACLS在不同撕裂類型中的分布

12例邊緣裂中DACLS陽性3例（25.0%）、10例水平裂合并邊緣裂中陽性3例（30.0%）、14例后外側(cè)損傷失穩(wěn)型中陽性5例（35.7%），而21例水平撕裂中無陽性病例?？ǚ綑z驗(yàn)顯示：DACLS在DLM不同撕裂類型（Ahn標(biāo)準(zhǔn)）中的分布存在顯著性差異（χ2=8.430，P=0.038）。DACLS在DLM不同撕裂類型（Ahn標(biāo)準(zhǔn)）中的分布見表3。

表3 DACLS在不同撕裂類型中的分布

2.4 DACLS在AhnMRI分型中的分布

14例中央移位型中DACLS陽性4例（28.6%）；16例后中央移位型中陽性6例（37.5%）；6例前中央移位型中陽性1例（16.7%）。移位型中DACLS陽性的發(fā)生率為30.6%，而無移位型中無陽性病例，移位型與無移位型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.110，P=0.013）。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)顯示DACLS與DLM移位有關(guān)聯(lián)（P=0.013；OR=1.440；95%CI：1.159～1.788）。移位型與無移位型比較結(jié)果見表4。

表4 DACLS在Ahn MRI分型中的分布

3 討論

本研究顯示：雙前交叉韌帶征陽性病例均分布于DLM移位型損傷[中央移位型（28.6%）、后中央移位型（37.5%）、前中央移位型（16.7%）]和不穩(wěn)定撕裂類型[邊緣撕裂（25.0%）、水平裂合并邊緣裂（30.0%）、后外側(cè)損傷（35.7%）]中，并且其與膝關(guān)節(jié)彈響、伸直受限以及麥?zhǔn)险麝栃缘扰R床癥狀、體征存在顯著相關(guān)性。

Bui-Mansfield和DeWitt[1]證實(shí)：與內(nèi)側(cè)半月板桶柄撕裂移位至PCL前下方并形成雙PCL征的機(jī)制相似，當(dāng)外側(cè)半月板桶柄裂移位至ACL后下方時(shí)，會(huì)在MRI矢狀面上ACL后下方呈現(xiàn)條帶狀低信號(hào)，類似有兩條ACL影像，故稱雙前交叉韌帶征。與雙PCL征提示內(nèi)側(cè)半月板桶柄撕裂一樣，DACLS對(duì)外側(cè)半月板桶柄撕裂同樣具有特異的診斷價(jià)值[2]。盡管除外側(cè)半月板桶柄撕裂外，文獻(xiàn)報(bào)道其它原因也可引發(fā)DACLS[3]，但是目前仍未見外側(cè)盤狀半月板損傷引發(fā)DACLS的報(bào)道。研究顯示[9-11]，兒童DLM損傷后更易失穩(wěn)，并在MRI冠狀面顯示DLM內(nèi)移進(jìn)入髁間窩的現(xiàn)象。Ahn等[7]提出的DLM損傷MRI分型標(biāo)準(zhǔn)能夠更準(zhǔn)確地反映DLM損傷與移位的關(guān)系。本組采用Ahn分型探討DA?CLS與DLM損傷移位的關(guān)系，結(jié)果在無移位型中未見DACLS陽性病例，而移位型中DACLS陽性率卻高達(dá)30.6%，相關(guān)分析顯示DACLS與DLM移位存在關(guān)聯(lián)（P=0.013；OR=1.440）。手術(shù)同樣證實(shí)：DACLS陽性病例均能在術(shù)中探查到移位至髁間窩內(nèi)的DLM組織，有些病例在ACL后側(cè)探查到移位的DLM組織。可見，DLM損傷引發(fā)DACLS與外側(cè)半月板桶柄撕裂引發(fā)DACLS的機(jī)制相同：即DLM失穩(wěn)內(nèi)移至髁間窩ACL后方。但由于DLM更容易損傷失穩(wěn)[12，13]，因此DACLS在DLM損傷中的發(fā)生率可能會(huì)更高。

通過分析本組DACLS陽性病例的MRI影像，我們注意到：除矢狀位上顯示DACLS外（圖1a、圖2a、圖3a），在冠狀位圖像上（圖1b、圖2b、圖3b）均能觀察到DLM內(nèi)移進(jìn)入髁間窩的影像特征。因此，我們認(rèn)為雙前交叉韌帶征與DLM內(nèi)移進(jìn)入髁間窩征同為DLM損傷失穩(wěn)的影像學(xué)表現(xiàn)，可將二者視為診斷DLM損傷失穩(wěn)的姊妹征。

Yoo等[14]證實(shí)伸膝活動(dòng)受限與DLM后角損傷失穩(wěn)有顯著的相關(guān)性。Ahn等[7]證明：相較穩(wěn)定的水平裂，DLM邊緣撕裂發(fā)生失穩(wěn)及移位的風(fēng)險(xiǎn)更高，術(shù)中需要縫合固定的機(jī)會(huì)也更大。結(jié)合本研究數(shù)據(jù)：DACLS陽性病例均分布在邊緣撕裂、邊緣復(fù)合型撕裂以及腘肌裂孔周圍損傷等3個(gè)不穩(wěn)定撕裂類型中，而相對(duì)穩(wěn)定的分層撕裂中卻無DACLS陽性病例?？梢姡瑢?duì)于DA?CLS陽性病例，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查以明確潛在的DLM不穩(wěn)定撕裂并給予相應(yīng)處理。

有證據(jù)表明，兒童DLM損傷的臨床癥狀與DLM撕裂類型以及失穩(wěn)與否密切相關(guān)。Ahn[15]等的研究顯示，存在邊緣性損傷的DLM病例中，術(shù)前伸膝受限和彈響的發(fā)生率更高。他們發(fā)現(xiàn)凡術(shù)前有彈響、伸膝受限等臨床表現(xiàn)的患者，術(shù)中均證實(shí)存在DLM不穩(wěn)定撕裂，經(jīng)針對(duì)性切除或縫合治療后上述癥狀均消失。麥?zhǔn)险魇窃\斷半月板損傷及失穩(wěn)的經(jīng)典檢查，其機(jī)理為通過人為屈伸以及旋轉(zhuǎn)擠壓膝關(guān)節(jié)進(jìn)而引發(fā)半月板失穩(wěn)移位，陽性表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛伴彈響。由此可見，上述癥狀、體征均為DLM損傷失穩(wěn)的外在表現(xiàn)及證據(jù)。本研究也顯示：DACLS與膝關(guān)節(jié)彈響（P=0.029；OR=5.568）、伸直受限（P=0.002；OR=15.556）以及麥?zhǔn)险麝栃裕≒=0.009；OR=9.300）之間存在顯著的相關(guān)性。因此筆者認(rèn)為：相較上述臨床癥狀體征，DACLS可作為評(píng)價(jià)DLM失穩(wěn)的重要影像學(xué)證據(jù)，對(duì)術(shù)前評(píng)價(jià)DLM損傷具有一定意義。

本研究仍有一定不足：①研究未考慮身高、體重以及下肢力線等可能因素的影響。②研究未對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪，因此DACLS與手術(shù)方式以及預(yù)后的關(guān)系仍需在今后的研究中加以關(guān)注。

綜上所述，雙前交叉韌帶征見于外側(cè)盤狀半月板不穩(wěn)定撕裂以及移位型損傷病例中，其發(fā)生與膝關(guān)節(jié)彈響、伸直受限以及麥?zhǔn)险麝栃缘劝Y狀體征以及DLM影像學(xué)失穩(wěn)顯著相關(guān)，是評(píng)價(jià)兒童DLM損傷的重要影像學(xué)征象。