朱珂 夏冬梅

由于冠狀動(dòng)脈連續(xù)性和急性缺氧缺血而導(dǎo)致的心肌壞死為急性心肌梗死, 患者發(fā)病后, 通常表現(xiàn)為胸骨后存在持久且劇烈的疼痛感, 在休息以及采取硝酸酯類(lèi)藥物后, 疼痛仍然無(wú)法完全緩解, 同時(shí), 會(huì)伴有心電圖呈進(jìn)行性改變、血清心肌酶活性增高等現(xiàn)象, 患者常會(huì)并發(fā)心力衰竭、休克、心律失常, 極易出現(xiàn)死亡情況?，F(xiàn)如今, 由于人們生活習(xí)慣的改變, 急性心肌梗死的發(fā)病率在我國(guó)上升趨勢(shì)明顯。有研究表明, 急性心肌梗死患者中有50%左右會(huì)在院外發(fā)病1 h內(nèi)出現(xiàn)猝死, 因此, 采取有效和及時(shí)的院前急救對(duì)于患者的預(yù)后改善和生命延續(xù)有著極大的影響［1-4］。本文特研究對(duì)于急性心肌梗死院前急救患者應(yīng)用專(zhuān)案三維護(hù)理的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選的84例研究者為本院接收的急性心肌梗死院前急救患者, 搶救時(shí)間為2016年1月～2017年12月,于2017年1月開(kāi)始將專(zhuān)案三維護(hù)理應(yīng)用于本院急性心肌梗死院前急救患者中, 經(jīng)2016年1～12月應(yīng)用專(zhuān)案三維護(hù)理前的39例急性梗死院前急救患者為參照組, 2017年1～12月應(yīng)用三維護(hù)理后的45例急性梗死院前急救患者為試驗(yàn)組。參照組：男23例、女16例；年齡38.5～62.0歲, 平均年齡(52.43±5.17)歲。試驗(yàn)組：男25例、女20例；年齡38.0～61.5歲,平均年齡(52.36±5.24)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。共有26例護(hù)理人員參與院前急救, 其中, 護(hù)士、護(hù)師和主管護(hù)師各4、11、11例 ；年齡 24.5～36.0歲 , 平均年齡 (29.84±2.23)歲 ；學(xué)歷：大專(zhuān)11例、本科15例。應(yīng)用前后未存在護(hù)理人員調(diào)離、串崗、調(diào)崗等情況。

1.2 方法 參照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)的院前急救護(hù)理流程：當(dāng)接到患者電話時(shí), 急救中心人員對(duì)患者的病因、詳細(xì)接車(chē)地址、出事地點(diǎn)和聯(lián)系電話進(jìn)行詢問(wèn), 接著將患者的具體情況向急救小組進(jìn)行通知, 然后對(duì)相應(yīng)的急救用品進(jìn)行快速準(zhǔn)備,爭(zhēng)取最短時(shí)間內(nèi)救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng), 而后按照患者的狀況進(jìn)行簡(jiǎn)單處理, 最后將其送入醫(yī)院實(shí)施救治。試驗(yàn)組患者應(yīng)用專(zhuān)案三維護(hù)理, 具體方法如下。

1.2.1 院前急救知識(shí)維管理 對(duì)護(hù)士的急救專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)進(jìn)行強(qiáng)化, 并在培訓(xùn)中延伸法學(xué)、倫理學(xué)、交通法、人文學(xué)、心理學(xué)等學(xué)習(xí)。加強(qiáng)院前急救護(hù)士對(duì)于醫(yī)療安全相關(guān)制度的了解, 促進(jìn)院前急救人員綜合素質(zhì)的提高, 并促使其對(duì)以人為本的服務(wù)理念進(jìn)行樹(shù)立, 為院前人文關(guān)懷氛圍的營(yíng)造提供保障。加強(qiáng)急救人員的交流溝通能力, 保證院前急救護(hù)士與患者和醫(yī)生溝通的有效性。因本院目前的護(hù)理隊(duì)伍較年輕化, 其缺乏一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn), 因此, 必須進(jìn)一步加強(qiáng)院前急救人員的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技能培訓(xùn)。以急救構(gòu)思實(shí)踐性報(bào)告、每月護(hù)士例會(huì)、急救典型案例討論、交接班晨會(huì)、院前急救“標(biāo)桿環(huán)”創(chuàng)建活動(dòng)、急救故事演講、優(yōu)秀急救案例展演等形式實(shí)現(xiàn)橫向知識(shí)共享；以接受有關(guān)醫(yī)學(xué)教育、外派參加有關(guān)講座和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)、到兄弟單位學(xué)習(xí)、到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修為縱向知識(shí)共享。

1.2.2 院前急救時(shí)間維管理 目前, 由于院前出車(chē)急救范圍遠(yuǎn), 且院前急救車(chē)只有GPRS定位, 缺少導(dǎo)航系統(tǒng), 浪費(fèi)較多時(shí)間在找具體地址, 造成錯(cuò)失急救的最佳時(shí)間。對(duì)院前急救流程進(jìn)行制定, 首先, 急救人員要對(duì)患者的病情和現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行評(píng)估, 然后進(jìn)行病情分類(lèi), 立即通知急救小組, 護(hù)士應(yīng)在拿取方便的地方放置急救用品, 得到通知后, 立即準(zhǔn)備和趕往出事地點(diǎn), 救護(hù)車(chē)司機(jī)必須對(duì)道路情況進(jìn)行熟悉, 根據(jù)患者的詳細(xì)地址, 選擇不堵車(chē)且距離最短的道路, 用最快的速度到達(dá)出事地點(diǎn)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后, 護(hù)士立刻救治患者, 然后將其送往醫(yī)院進(jìn)行治療。要求院前急救人員對(duì)以上流程進(jìn)行反復(fù)演練, 使每個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間得到盡可能的縮短。然后對(duì)急救流程進(jìn)行不斷地完善, 對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間進(jìn)行量化標(biāo)配, 如對(duì)接到指令到發(fā)車(chē)時(shí)間進(jìn)行縮短：首先對(duì)基本情況進(jìn)行了解,同時(shí)對(duì)必要的搶救設(shè)備進(jìn)行準(zhǔn)備, 接著通過(guò)回?fù)茈娫拋?lái)對(duì)詳細(xì)地址進(jìn)行確認(rèn), 選取最方便快捷的行駛道路, 護(hù)士抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí), 對(duì)患者的病情程度進(jìn)行確定, 要求護(hù)士在5 s內(nèi)完成急救車(chē)物品的取用。此外, 院前應(yīng)該在120急救車(chē)上放置像搶救室相同的緩解心肌梗死患者的急救口服藥物包(硝酸甘油、阿司匹林、波立維等), 并隨心電圖機(jī)攜帶。并且對(duì)急救人員完成急救流程各環(huán)節(jié)的時(shí)間進(jìn)行考核, 使護(hù)士意識(shí)到時(shí)間的重要性。

1.2.3 院前急救邏輯維管理 讓護(hù)士全面回憶自己所經(jīng)歷的院前急救案例, 對(duì)流程不暢性延誤、低效或無(wú)效行為、失誤環(huán)節(jié)等問(wèn)題進(jìn)行分析。調(diào)取既往院前急救護(hù)理病歷, 充分了解各類(lèi)可能造成院前搶救失敗或急救時(shí)間延長(zhǎng)的活動(dòng)程序和細(xì)節(jié)行為。進(jìn)行分析和查閱文獻(xiàn)任務(wù)的布置, 建議護(hù)士通過(guò)查閱文獻(xiàn)對(duì)新的急救護(hù)理方法進(jìn)行了解, 同時(shí)展開(kāi)創(chuàng)新性思辨活動(dòng), 將急救護(hù)理實(shí)際情況與活動(dòng)結(jié)果進(jìn)行結(jié)合。規(guī)范化、量化、流程化處理調(diào)適結(jié)果, 對(duì)有效的急救護(hù)理指引和流程進(jìn)行形成和完善, 通過(guò)隨機(jī)在線討論、獨(dú)立自學(xué)、集體培訓(xùn)以及定期考核評(píng)價(jià)等方法, 強(qiáng)化護(hù)士對(duì)護(hù)理指引的靈活使用以及其對(duì)護(hù)理流程的規(guī)劃化操作, 促使其達(dá)到最具效率的急救行為模式和慣性思維。對(duì)多種院前急救場(chǎng)景進(jìn)行設(shè)計(jì)和模擬, 在案例考核中加入多個(gè)隨機(jī)化條件, 促進(jìn)護(hù)理人員在面對(duì)院前急救的一系列流程和操作時(shí)的有效思考, 使其可對(duì)多種可行的現(xiàn)場(chǎng)急救方案進(jìn)行快速確認(rèn), 同時(shí)進(jìn)行合理調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)兩組患者的院前急救搶救成功率、院前急救時(shí)間(接到出診電話至返回到院內(nèi)時(shí)間)進(jìn)行對(duì)比和研究。②對(duì)應(yīng)用專(zhuān)案三維護(hù)理前后護(hù)理人員的急性心肌梗死院前急救能力進(jìn)行對(duì)比, 通過(guò)本院自行設(shè)計(jì)的急性心肌梗死院前急救能力測(cè)評(píng)表［5］進(jìn)行評(píng)估, 共有3大測(cè)評(píng)維度：知識(shí)技能能力、時(shí)間控制能力、邏輯思維能力, 每項(xiàng)維度的滿分均為10分, 護(hù)理人員的急性心肌梗死院前急救能力與得分成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組院前急救搶救成功率對(duì)比 試驗(yàn)組院前急救搶救成功率為97.78%(44/45), 高于參照組的82.05%(32/39), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=6.00, P＜0.05)。

2.2 兩組患者院前急救時(shí)間對(duì)比 試驗(yàn)組患者院前急救時(shí)間為 (34.91±3.44)min, 短于參照組的 (42.41±3.53)min, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=9.85, P＜0.05)。

2.3 應(yīng)用前后護(hù)理人員的急性心肌梗死院前急救能力對(duì)比 應(yīng)用后, 護(hù)理人員的急性心肌梗死院前急救能力各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于應(yīng)用前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 應(yīng)用前后26例護(hù)理人員的急性心肌梗死院前急救能力對(duì)比(±s, 分)

表1 應(yīng)用前后26例護(hù)理人員的急性心肌梗死院前急救能力對(duì)比(±s, 分)

注：與應(yīng)用前對(duì)比, aP＜0.05

時(shí)間 知識(shí)技能能力 時(shí)間控制能力 邏輯思維能力應(yīng)用后 9.42±0.85a 8.96±0.74a 9.32±0.78a應(yīng)用前 8.03±1.51 7.74±1.42 8.05±1.36 t 4.09 3.88 4.13 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

急性心肌梗死患者的病情具有發(fā)展速度極快且兇險(xiǎn)的特點(diǎn), 患者若在發(fā)病1 h內(nèi)不能及時(shí)達(dá)到醫(yī)院接受搶救, 就極有可能造成猝死, 據(jù)流行病學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者認(rèn)為, 患者出現(xiàn)猝死是因?yàn)榭删戎蔚闹旅孕穆墒СＴ斐傻?。因? 給予急性心肌梗死院前急救患者快速和有效的搶救措施是極為重要的。而決定急救效率的關(guān)鍵因素往往為院前急救護(hù)士的急救知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和技能、工作進(jìn)行時(shí)間的掌握能力、急救工作的落實(shí)能力、解決復(fù)雜性急救問(wèn)題的邏輯能力等［6-8］。

崔紅云等［1］在研究中稱, 對(duì)于急性心肌梗死院前急救患者應(yīng)用專(zhuān)案三維護(hù)理, 可以顯著縮短患者院前急救時(shí)間, 而本次試驗(yàn)組患者院前急救時(shí)間為(34.91±3.44)min, 短于參照組的 (42.41±3.53)min, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=9.85, P＜0.05),也證明了這一點(diǎn)。搶救時(shí)間是成功救治急性心肌梗死患者的一個(gè)重要因素, 通過(guò)實(shí)施時(shí)間維的管理, 可促進(jìn)護(hù)理流程的規(guī)范化, 有效提高急救搶救成功率。本次試驗(yàn)組院前急救搶救成功率為97.78%(44/45), 高于參照組的82.05%(32/39), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=6.00, P＜0.05), 通過(guò)實(shí)施知識(shí)維的管理 ,可以使得護(hù)理人員在較短時(shí)間內(nèi)汲取和掌握長(zhǎng)期積淀性的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。而應(yīng)用后, 護(hù)理人員的急性心肌梗死院前急救能力各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于應(yīng)用前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。通過(guò)實(shí)施邏輯維的管理, 可以使得護(hù)士在急救護(hù)理方案實(shí)施上具有靈活性和合理調(diào)整性, 以此提高其院前急救能力［9,10］, 從而為患者提高快速和有效的急救護(hù)理措施。

綜上所述, 在急性心肌梗死患者的急救中, 專(zhuān)案三維護(hù)理可使院前急救時(shí)間變短, 有利于患者的搶救。