蔣先淑　李志勇

摘要：目的：探討以病例為基礎(chǔ)的研討會教學(xué)法（Seminar）在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法：分別選擇2017年在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師50人，分為對照組（25人）和實驗組（25人）。實驗組以病例為基礎(chǔ)做一篇PPT，老師和住院醫(yī)師圍繞這個病例進行不同角度、不同層次地討論和互相提問的一種教學(xué)方法；對照組采用傳統(tǒng)模式。比較兩組出科考試成績（包括理論考試和技能考試）及問卷調(diào)查結(jié)果。結(jié)果：實驗組除體格檢查外的各項臨床技能成績、理論成績均高于對照組（P<0.05）。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，實驗組對以病例為基礎(chǔ)的研討會教學(xué)法（Seminar）的總體認(rèn)可度高于對照組，差異有顯著性（P<0.05）。結(jié)論：內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用以病例為基礎(chǔ)的研討會教學(xué)法（Seminar），教學(xué)效果明顯，值得推廣。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；內(nèi)分泌科；研討會教學(xué)法（Seminar）

中圖分類號：G642.0 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）44-0164-04

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）是指醫(yī)學(xué)生完成高等醫(yī)學(xué)院?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)教育后，接受某一學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化的系統(tǒng)培訓(xùn)，使所學(xué)知識與技能朝著某一專業(yè)方向逐漸深化的教育過程[1]。在我國醫(yī)學(xué)教育中，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)始終為相對薄弱環(huán)節(jié)。為此，我國原衛(wèi)生部于1993年制定下發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行法》的通知。截止至今，我國已認(rèn)可的規(guī)培基地有2400多個，包括26個省、市獲得授權(quán)頒發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書的資格[2]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院是重慶區(qū)縣內(nèi)一所大型三級甲等教學(xué)醫(yī)院，也是承擔(dān)重慶市臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的首批醫(yī)院之一。作為大內(nèi)科的重要組成部分，內(nèi)分泌科專業(yè)性強，內(nèi)容繁多，知識面廣，病種復(fù)雜，涉及全身多系統(tǒng)，加之臨床輪轉(zhuǎn)的時間有限，使得住院醫(yī)師掌握起來有難度[3]。幾年來，我科醫(yī)師在如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生向合格臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變這一重要階段教育模式過程中，通過借鑒國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校成功的代教方法和經(jīng)驗，不斷完善科室教學(xué)方案，優(yōu)化臨床基本技能教學(xué)方法和手段。

Seminar教學(xué)法是老師和住院醫(yī)師圍繞一個論題進行不同角度、不同層次地討論和互相激發(fā)的一種教學(xué)方法。它以住院醫(yī)師為核心，調(diào)動其學(xué)習(xí)積極性，增強他們的參與意識，訓(xùn)練他們的交流溝通能力以及尋求解決問題能力；并有效挖掘住院醫(yī)師和老師二者的學(xué)習(xí)潛能，更好地實現(xiàn)師生互動，深化對問題的認(rèn)知，達到教學(xué)互促的目的[4]。本研究通過病例結(jié)合Seminar教學(xué)方法，使得住院醫(yī)師在準(zhǔn)備過程中發(fā)現(xiàn)并解決病例中每個不明白的問題，學(xué)會檢索病例文獻、綜述病例相關(guān)文章、制作幻燈片等；小組形式的討論合作，有助于團隊協(xié)作能力的培養(yǎng)；發(fā)言和答疑，有助于培養(yǎng)語言表達及溝通能力等。這些都為現(xiàn)代合格住院醫(yī)師所必需。

一、對象與方法

1.對象。隨機抽選在讀的50名2017年在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院內(nèi)分泌科進行規(guī)培的住院醫(yī)師作為研究觀察對象，其中男生22名，女生28名，年齡20—25歲，平均年齡為22.5±1.0歲。采用隨機分配的安排原則將全體規(guī)培學(xué)生分為對照組（n=25）和實驗組（n=25），對比兩組學(xué)生的年齡、性別、入學(xué)成績等方面，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.方法。對照組學(xué)生日常采用與以往相同的傳統(tǒng)講授方法進行教學(xué)指導(dǎo)，即在《內(nèi)科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）內(nèi)分泌系統(tǒng)章節(jié)的內(nèi)容教授過程中，對學(xué)生進行常規(guī)講解和指導(dǎo)，包括課堂教學(xué)、見習(xí)及實習(xí)、病例撰寫及指導(dǎo)。實驗組在此基礎(chǔ)上，加入以病例為基礎(chǔ)的Seminar教學(xué)法進行教學(xué)，包括病例中疑難問題的解決及PPT式答辯匯報疾病掌握情況，具體教學(xué)步驟包括：首先為了節(jié)省時間將學(xué)生分為5組，然后帶教老師結(jié)合當(dāng)天查房中遇到的臨床病例，提出Seminar的主題，給規(guī)培生一周時間準(zhǔn)備。各小組利用業(yè)余時間，結(jié)合Seminar主題和臨床病例，查閱資料和相關(guān)文獻，小組內(nèi)討論，解決病例中遇到的疑難問題并制作PPT課件。

3.實施。為了不影響正常工作和日常學(xué)習(xí)，我們會提前3—5天通知同學(xué)們我們將要討論的住院病人姓名，然后提出討論的問題（如該病人的診斷，需進一步完善哪些檢查，進一步治療方案等），給同學(xué)們足夠的時間去詢問病人及查體，思考及查閱相關(guān)文獻尋找答案。Seminar教學(xué)固定在布置課程后一周的周五上午10點開始。（1）首先，由主管規(guī)培同學(xué)以PPT的形式匯報病史，并提出今日討論的內(nèi)容（如該病人的診斷，需進一步完善哪些檢查，進一步治療方案等），之后帶教老師補充；（2）每個小組選出一位規(guī)培醫(yī)師作為本組代表進行發(fā)言，并提出自己見解，小組其他成員補充。帶教老師可在病例討論中穿插提出一些新問題引起新的討論。（3）帶教老師根據(jù)病例PPT的講解情況以及問題的討論情況進行全面的總結(jié)，并分析該病人的情況（如該病人的診斷，需進一步完善哪些檢查，進一步治療方案等）并對發(fā)言規(guī)培醫(yī)師的內(nèi)容進行補充或修正，就某些問題提出自己的觀點。同時指出規(guī)培醫(yī)師在本次Seminar課中的成功和不足之處。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。本研究數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS19.0處理，綜合考試成績技能測試成績等計量資料用（x±s）表述，對數(shù)據(jù)進行t檢驗，P<0.05，代表差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.出科成績比較。出科考試分為理論考試和技能考試，滿分各100分。理論考試為筆試，技能考試包括病史采集（15%）、體格檢查（15%）、病例分析（35%）、治療原則（20%）、講解能力（15%），取綜合成績。兩組住院醫(yī)師技能考試中的體格檢查成績無顯著性差異，理論考試成績及病史采集、治療原則、病例分析、講解能力等臨床技能考試成績，差異均有顯著性（見表1），實驗組技能考試綜合成績顯著高于對照組（P<0.01）。

2.問卷調(diào)查結(jié)果。對住培生進行問卷調(diào)查，評估Seminar教學(xué)并已答辯方式匯報的方法，共發(fā)放50份，有效回收50份。結(jié)果表明，實驗組對Seminar教學(xué)法總體認(rèn)可度及該模式對學(xué)習(xí)的幫助程度均高于對照組，但覺得制作PPT過程需要大量時間。差異有顯著性（P<0.01，見表2）。

三、討論

Seminar教學(xué)法最早是由德國學(xué)者J.M.Gesner 1737年引入大學(xué)教學(xué)中，1810年德國柏林大學(xué)創(chuàng)建了Seminar教學(xué)模式。目前，Seminar教學(xué)模式是歐美國家一種非常流行的教學(xué)方式，但在我國尚未普及。Seminar教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)模式有著本質(zhì)上的區(qū)別，即教師和學(xué)生處在平等的地位上展開雙向交流[5]。它改變了傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式，課程教學(xué)模式由教師灌輸變?yōu)閹熒p向或多向互動模式，學(xué)生由被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)[6]。Seminar教學(xué)模式不僅能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、拓寬學(xué)生的知識面、提高學(xué)生的自學(xué)能力，還能夠提高學(xué)生的評判性思維能力[7]。研究表明，Seminar教學(xué)法應(yīng)用于內(nèi)分泌科教學(xué)，能夠有效地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，包括自主學(xué)習(xí)、文獻的獨立解讀以及知識點的總結(jié)和疑難問題的解答，增強團隊合作能力，并且還可以提高演講能力。

出科成績是評價教學(xué)質(zhì)量的重要依據(jù)。本研究中，實驗組學(xué)生理論筆試、病史采集、治療原則、體格檢查、病例分析、講解能力以及技能考試綜合成績均顯著優(yōu)于對照組，說明Seminar教學(xué)模式有助于學(xué)生更深入地去了解疾病相關(guān)內(nèi)容，包括最新文獻解讀及文獻綜述能力，可以提高學(xué)生表達能力、組織協(xié)調(diào)能力、PPT制作水平和團隊合作精神等。學(xué)生對教學(xué)效果的評價是學(xué)生按照自己的“內(nèi)在標(biāo)準(zhǔn)”和“內(nèi)在標(biāo)準(zhǔn)滿足度”對教學(xué)過程進行的評價，是衡量教學(xué)質(zhì)量的一個重要指標(biāo)，問卷調(diào)查結(jié)果顯示學(xué)生對該方法的認(rèn)可度極高。當(dāng)然，該方法需要學(xué)生花費大量業(yè)余時間準(zhǔn)備，對住培醫(yī)師來講，增加了大量的工作量。

Seminar教學(xué)模式在內(nèi)分泌科住培醫(yī)師教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)具有明顯的優(yōu)勢，優(yōu)點很多，但在教學(xué)中也存在一定的問題。首先，Seminar教學(xué)要求帶教老師必須在本領(lǐng)域具有龐大的臨床經(jīng)驗及科研經(jīng)歷，對本學(xué)科的知識點的掌握必須有深刻的理解和認(rèn)識，還要具有良好的組織能力和課堂控制能力，并且善于從學(xué)生的陳述和討論中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，并對某些問題提出自己的建議與意見。因此老師需要與學(xué)生共同進步，不斷地提升自己的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)，以達到教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[5]。其次，對學(xué)生的要求較高。學(xué)生需要在臨床工作之外花費大量時間提高自己的學(xué)習(xí)能力，掌握更多學(xué)習(xí)技能，在表達能力、溝通能力等各方面都對學(xué)生有要求，對學(xué)生來講，既是挑戰(zhàn)也是一種自我提升的機會。但是住培醫(yī)師往往大部分時間都花費在臨床工作上，不愿意自己查閱資料，不愿意積極參與討論，不愿意花費更多時間學(xué)習(xí)。因此，帶教老師不僅僅要在平時工作中督促學(xué)生學(xué)習(xí)，還要經(jīng)常與學(xué)生溝通、交流，使得學(xué)生們了解課程的重要性，并且盡可能多得給予學(xué)生指導(dǎo)與鼓勵，調(diào)動學(xué)生的積極性。第三，現(xiàn)有的教學(xué)教材和教案不適合seminar教學(xué)的開展，而且seminar教學(xué)的教學(xué)大綱、方案目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏長期的教學(xué)效果的考察，因此seminar教學(xué)的推廣還需做進一步的探索和實踐[8]。

總之，seminar教學(xué)模式在內(nèi)分泌科住培醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)中起到了良好的教學(xué)效果，并且得到了絕大部分學(xué)生的認(rèn)可，值得推廣。

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Abstract：Objective：to explore the application effect of the case based Seminar teaching method （Seminar） in the standardized training teaching of endocrinology residents. Methods：50 patients with standardized training in endocrinology rotation were selected in 2017，divided into control group （25 people） and experimental group （25）.The experimental group makes a PPT based on cases，and teachers and residents discuss and ask each other about a teaching method in different angles and at different levels. In the control group，the traditional model was used to compare the scores of the two groups （including theoretical examination and skill test） and questionnaire survey results. Results：All the clinical skills and theoretical results of the experimental group were higher than that of the control group （P<0.05）.The results of questionnaire survey showed that the overall recognition of the case based Seminar teaching method （Seminar） was higher than that of the control group，and the difference was significant （P<0.05）.Conclusion the application of the case based Seminar teaching method （Seminar） in the standardized training teaching of endocrinology department is obvious and worth promoting.

Key words：resident physician standardized training；department of endocrinology；seminar