趙黎明　李莉

摘要：利用PDCA循環(huán)管理模式以提高住院醫(yī)生臨床綜合能力，通過(guò)計(jì)劃、實(shí)施、檢查、改進(jìn)四個(gè)環(huán)節(jié)，不斷規(guī)范教學(xué)行為，促進(jìn)住院醫(yī)生培養(yǎng)的規(guī)范化、制度化和科學(xué)化，使住院醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)。

關(guān)鍵詞：PDCA；住院醫(yī)師；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

PDCA由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明提出，所以又稱為"戴明環(huán)"通過(guò)計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、改進(jìn)（Act）四個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行處理，肯定成功的經(jīng)驗(yàn)并適當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化，總結(jié)失敗教訓(xùn)，將未解決問(wèn)題放入下一個(gè)PDCA循環(huán)中。PDCA在臨床教學(xué)工作中的重要性被逐漸認(rèn)識(shí)并實(shí)施[1]。

在國(guó)家醫(yī)療改革的背景下，上海市衛(wèi)生局2010年開始將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為本市醫(yī)改的重要基礎(chǔ)性工作予以推進(jìn)，并在2011年頒布了《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育銜接改革實(shí)施辦法》[2]。實(shí)施此項(xiàng)工作后，對(duì)住院醫(yī)師的培養(yǎng)要求、實(shí)施過(guò)程、結(jié)業(yè)考核等很多方面較原來(lái)均有了明顯的變化，但目前仍然存在方法、手段的不足[3]。我院作為上海市39家住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式，不斷規(guī)范教學(xué)行為，促進(jìn)住院醫(yī)生培養(yǎng)的規(guī)范化、制度化和科學(xué)化，使住院醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)。

1計(jì)劃階段

在PDCA循環(huán)管理教學(xué)模式的準(zhǔn)備階段，收集相關(guān)教學(xué)信息，分析影響住院醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量客觀及主觀因素，為突出加強(qiáng)住院醫(yī)生能力培養(yǎng)的教育理念，全面分析影響住院醫(yī)師臨床思維能力和溝通能力培養(yǎng)的原因，建立住院醫(yī)生考核評(píng)價(jià)系統(tǒng)，住院醫(yī)生培訓(xùn)基地評(píng)估體系，建立住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)路徑，使住院醫(yī)師培訓(xùn)既有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)又具各學(xué)科特色的培訓(xùn)細(xì)則，將住院醫(yī)生培訓(xùn)工作標(biāo)準(zhǔn)化、制度化。

2實(shí)施階段

住院醫(yī)生培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)分為三階，Ⅰ階：鞏固基礎(chǔ)知識(shí)及技能，Ⅱ階：進(jìn)一步培養(yǎng)住院醫(yī)生的臨床思維能力，Ⅲ階：突出?？萍寄芘嘤?xùn)。根據(jù)臨床技術(shù)操作的復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)度，依法界定不同階段住院醫(yī)生的操作范圍，既能有計(jì)劃、分步驟地加強(qiáng)臨床技能，又能保障患者的合法權(quán)利。

住院醫(yī)生規(guī)劃化培訓(xùn)過(guò)程中體現(xiàn)過(guò)程管理、動(dòng)態(tài)管理，醫(yī)院建立相互交的立體化能級(jí)教學(xué)管理組織構(gòu)架，縱向三級(jí)教學(xué)管理由"醫(yī)院教務(wù)科-各教研室-科室教學(xué)助理"組成，橫向三級(jí)教學(xué)管理由"科室主任-教學(xué)助理-帶教老師"組成，為教學(xué)目標(biāo)層層明確、教學(xué)計(jì)劃層層落實(shí)、教學(xué)質(zhì)量層層監(jiān)控奠定基礎(chǔ)[3]。

每月初，住院醫(yī)師憑《輪轉(zhuǎn)通知書》至培訓(xùn)科室報(bào)到，科室教學(xué)助理安排帶教老師并將帶教情況反饋教務(wù)科，教務(wù)科專人追蹤帶教情況。醫(yī)院要求培訓(xùn)科室每月制定培訓(xùn)計(jì)劃及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)安排報(bào)教務(wù)科備案，各科室運(yùn)用科學(xué)教學(xué)方法，分散教學(xué)與集中教學(xué)相結(jié)合，有效整合教學(xué)資源；把以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）教學(xué)法、討論式教學(xué)法、行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法等納入臨床教學(xué)中，不僅加強(qiáng)臨床思維訓(xùn)練，提高學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，也有效的促進(jìn)了帶教老師教學(xué)能力的提升，醫(yī)院還定期進(jìn)行追蹤檢查和監(jiān)督評(píng)價(jià)。

過(guò)程管理體系變?cè)械慕K末考評(píng)為動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)與終結(jié)考評(píng)并重的評(píng)價(jià)模式。依據(jù)上海市住院醫(yī)師培訓(xùn)工作要求制定了"五步考核制度"，入院能力測(cè)評(píng)、出科考核、季度績(jī)效考，年度綜合能力考核，結(jié)業(yè)模擬考；為加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床操作能力的培養(yǎng)，將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）應(yīng)用于臨床綜合能力考評(píng)，提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能。以考促教、以考促進(jìn)、以考促建，保證住院醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量。

3檢查階段

建立師生互評(píng)系統(tǒng)，每個(gè)月出科的學(xué)員需統(tǒng)一填寫《臨床帶教評(píng)價(jià)表》，如實(shí)評(píng)價(jià)臨床科室及臨床帶教老師的帶教態(tài)度、帶教技能、帶教方式，每季度專管員將收集的信息統(tǒng)計(jì)匯總并以簡(jiǎn)報(bào)形式，通報(bào)各培訓(xùn)基地，帶教滿意率計(jì)入科室績(jī)效考核，激勵(lì)培訓(xùn)基地及帶教老師。建立住院醫(yī)生考核評(píng)價(jià)體系，日?？记冢?5%）、出科考核成績(jī)（20%）、院內(nèi)培訓(xùn)項(xiàng)目到課率（10%）、病歷書寫評(píng)估（15%）、住院醫(yī)師年度考核（15%）、住院醫(yī)師理論考核（15%）、 通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（10%）?？荚u(píng)結(jié)果作為作為評(píng)選年度優(yōu)秀住院醫(yī)師以及留院主要依據(jù)。聘請(qǐng)?jiān)簝?nèi)各學(xué)科權(quán)威專家組成督導(dǎo)專家指導(dǎo)委員會(huì)，督導(dǎo)專家委員依據(jù)培養(yǎng)大綱要求督導(dǎo)培訓(xùn)基地病種收治情況、住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)帶教質(zhì)量，重點(diǎn)督導(dǎo)出科考核環(huán)節(jié)，?？萍寄苷莆找c(diǎn)各項(xiàng)考核，并指導(dǎo)和督導(dǎo)培訓(xùn)基地開展工作，對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)。

4反饋及改進(jìn)階段

將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作整體情況每季度形成簡(jiǎn)報(bào)通報(bào)全院，每季度召開教學(xué)助理例會(huì)以及住院醫(yī)師座談會(huì)進(jìn)行講評(píng)及時(shí)反饋。在住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)部分臨床科室收治病種沒有達(dá)到基地要求，住院醫(yī)師工作量忙閑不均，培訓(xùn)科室?guī)Ы汤蠋熦?zé)任心不夠強(qiáng)，教學(xué)查房科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)執(zhí)行情況不好，經(jīng)過(guò)醫(yī)院住院醫(yī)師管理領(lǐng)導(dǎo)小組及專家指導(dǎo)委員論證，對(duì)新一輪工作進(jìn)行了改進(jìn)，實(shí)行了培訓(xùn)科室主任負(fù)責(zé)制，帶教老師教學(xué)業(yè)績(jī)考評(píng)一票否決制、住院醫(yī)師績(jī)效考核的制度。

5結(jié)論

2010年第一批住院醫(yī)師通過(guò)上海市結(jié)業(yè)考試通過(guò)率為87.5%。我們將PDCA循環(huán)管理模式運(yùn)用到臨床教學(xué)工作，通過(guò)實(shí)用科學(xué)的管理工具將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成功經(jīng)驗(yàn)，納入標(biāo)準(zhǔn)、慣性運(yùn)行；把失敗的教訓(xùn)，記錄在案、防止再發(fā)；遺留的問(wèn)題作為新的PDCA循環(huán)的強(qiáng)化點(diǎn)，不斷推進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院逐步形成規(guī)范的培訓(xùn)工作體系以及健全的各級(jí)管理機(jī)構(gòu)，并在新的計(jì)劃執(zhí)行階段調(diào)整原有培訓(xùn)方案及方法，最終優(yōu)化了教學(xué)管理過(guò)程。2011第二批住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考試通過(guò)率為91.4%，通過(guò)率明顯升高。

參考文獻(xiàn)：

[1]張金山.PDCA理論在醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育，2013，6：49.

[2]邢麗娜，李琦，殷佩浩，等.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體制改革的調(diào)查研究與思考[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（6）：1156.

[3]張紅妹.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在問(wèn)題分析與對(duì)策探索[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33（11）：58-59.

[4]蔣躍慶，王忠，徐明曦，等.現(xiàn)行上海住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度中若干問(wèn)題探討[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（24）：370.

編輯/孫杰