何國(guó)歡

【摘要】 先天性心臟病是一種常見(jiàn)的先天性畸形，其發(fā)病率較高，大部分患者的循環(huán)功能均受到影響，需接受治療。介入治療是先天性心臟病的主要治療手段，隨著介入治療技術(shù)的進(jìn)步和材料的完善，介入治療在先天性心臟病中得到了進(jìn)一步的發(fā)展。本文主要針對(duì)先天性心臟病介入治療新技術(shù)的進(jìn)展進(jìn)行闡述和分析，以更全面、更深入地認(rèn)識(shí)先天性心臟病介入治療。

【關(guān)鍵詞】 先天性心臟?。?介入治療； 新技術(shù)； 進(jìn)展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.22.092 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）22-0-03

先天性心臟病是一種常見(jiàn)的出生缺陷，主要是指胎兒心臟發(fā)育畸形，其種類(lèi)較多，臨床表現(xiàn)各不相同，主要取決于其畸形復(fù)雜程度和大小，癥狀輕者可能終身無(wú)癥狀，嚴(yán)重者則會(huì)在出生時(shí)出現(xiàn)缺氧、休克，甚至導(dǎo)致夭折[1-3]。少部分的先天性心臟病兒童在5歲前會(huì)自愈，還有少部分的患者其心臟畸形程度較輕微，對(duì)其循環(huán)功能的影響極小，無(wú)明顯癥狀，但大部分的先天性心臟病患者伴有嚴(yán)重的癥狀，如口唇青紫、生長(zhǎng)發(fā)育緩慢等，其癥狀還會(huì)出現(xiàn)進(jìn)展性加重，是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的主要原因，故臨床上需對(duì)先天性心臟病患兒進(jìn)行及時(shí)、有效治療[4-5]。介入治療是現(xiàn)階段臨床上治療先天性心臟病的主要手段，主要是通過(guò)球囊擴(kuò)張對(duì)血管及瓣膜狹窄予以解除，或是通過(guò)記憶金屬材質(zhì)的封堵器對(duì)心臟結(jié)構(gòu)缺損予以封堵，可有效改善心臟循環(huán)功能，且隨著當(dāng)前介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，加上封堵器材料和工藝的不斷完善，介入治療在國(guó)內(nèi)外先天性心臟病治療中的發(fā)展較快速，可有效規(guī)避開(kāi)胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，且其恢復(fù)速度較快，可在一定程度上替代外科開(kāi)胸手術(shù)治療[6-8]。先天性心臟病的介入治療歷史自1966年首例先天性心臟病患者接受介入治療以來(lái)，已有50余年歷史，在這50年里，新型的介入治療技術(shù)和裝置不斷被運(yùn)用于治療先天性心臟病，為先天性心臟病的介入治療打開(kāi)了更廣闊的應(yīng)用前景。本文主要是針對(duì)先天性心臟病的兩種常用手段及幾種新型介入治療技術(shù)進(jìn)行綜述。

1 經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)

經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)是治療先天性主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的主要介入治療手段，適用于治療跨瓣壓差超過(guò)50 mm Hg的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者、主動(dòng)脈瓣狹窄而不適合行外科手術(shù)者。

經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)的操作步驟為：選擇穿刺股動(dòng)脈作為手術(shù)路徑，穿刺股動(dòng)脈后置入左心導(dǎo)管，測(cè)量跨主動(dòng)脈瓣壓差，對(duì)左心室進(jìn)行造影，測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)，選擇直徑為主動(dòng)脈瓣環(huán)90%～100%的球囊沿著鋼絲置入主動(dòng)脈瓣膜位置，充盈球囊，直至主動(dòng)脈瓣狹窄腰消失。

經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)可促使主動(dòng)脈瓣膜聯(lián)合部發(fā)生粘連的瓣膜組織充分分離，還可促使僵硬而無(wú)法活動(dòng)的主動(dòng)脈瓣尖充分展開(kāi)，使主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，進(jìn)而擴(kuò)張瓣周結(jié)構(gòu)，解除主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全情況，有利于減輕左心室負(fù)荷，提高左心室功能，恢復(fù)心肌灌注。但在術(shù)后，由于瓣周結(jié)構(gòu)具有彈性，在擴(kuò)張后可能會(huì)發(fā)生彈性回縮，故需要預(yù)防主動(dòng)脈瓣再狹窄的發(fā)生，同時(shí)，還應(yīng)注意盡可能減輕嬰兒期股動(dòng)脈損傷。

2 經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)

經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)首次報(bào)道于1982年，主要用于治療先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄，自1986年引進(jìn)我國(guó)后逐漸成為治療單純先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄的首選方法，該治療機(jī)制主要是利用球囊內(nèi)加壓產(chǎn)生張力，促使肺動(dòng)脈瓣狹窄處發(fā)生撕裂，達(dá)到解除肺動(dòng)脈瓣狹窄的目的，主要適用于典型的先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄、瓣膜發(fā)育不良型肺動(dòng)脈瓣狹窄、室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖等。

經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)操作步驟為：經(jīng)右心導(dǎo)管、右心室造影，明確肺動(dòng)脈瓣狹窄程度，測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)大小，再經(jīng)股靜脈導(dǎo)管置入導(dǎo)絲，深入至左下肺動(dòng)脈，選擇直徑超過(guò)肺動(dòng)脈瓣環(huán)20%～40%的球囊置入肺動(dòng)脈瓣狹窄處，采用稀釋的造影劑對(duì)球囊進(jìn)行擴(kuò)張。

經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)治療后，如患者肺動(dòng)脈壓力差不足25 mm Hg，則一般可 得良好預(yù)后。術(shù)后部分患者可能會(huì)出現(xiàn)漏斗部反應(yīng)性狹窄，可給予患者心得安口服，同時(shí)，還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血壓、心率。

3 Amplatzer封堵器

Amplatzer封堵器是一種用于房間隔缺損的封堵器，其采用鎳鈦合金網(wǎng)編織而成，結(jié)構(gòu)為自膨性雙盤(pán)結(jié)構(gòu)，雙盤(pán)之間連接一個(gè)短的腰部結(jié)構(gòu)，腰部直徑即房間隔缺損的大小，而為了增強(qiáng)其封堵作用，雙盤(pán)和腰部結(jié)構(gòu)均采用三層聚酯棉填充，在裝置到位后，以封堵器網(wǎng)狀支架作為基礎(chǔ)，可利用其封堵作用和聚酯棉誘導(dǎo)的凝血效應(yīng)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)房間隔缺損的封堵[9]。

Amplatzer封堵器的適應(yīng)證主要為：（1）繼發(fā)性孔型房間隔缺損；（2）房間隔缺損至今不超過(guò)30 mm；（3）右心室擴(kuò)大，且右心室容量負(fù)荷增加；（4）左向右分流；（5）房間隔缺損邊緣至冠狀竇、右上葉肺靜脈、房室瓣的距離達(dá)到5 mm；（6）無(wú)其他需行外科手術(shù)的心臟畸形[10]。

Amplatzer封堵器治療方法具體步驟如下：行局部麻醉，經(jīng)皮股靜脈穿刺，常規(guī)留置右心導(dǎo)管，根據(jù)超聲心動(dòng)圖測(cè)量的房間隔缺損直接選擇大小合適的Amplatzer封堵器，封堵器腰部直徑需超過(guò)房間隔缺損1～2 mm，如主動(dòng)脈側(cè)邊緣缺損，則封堵器腰部直徑至少需超過(guò)房間隔缺損4 mm，將Amplatzer封堵器經(jīng)右心導(dǎo)管送入至左心上肺靜脈，再植入導(dǎo)絲，將長(zhǎng)鞘送入左上肺靜脈，在長(zhǎng)鞘內(nèi)推送Amplatzer封堵器，在超聲心動(dòng)圖透視下，于左心房?jī)?nèi)釋放Amplatzer封堵器的左側(cè)盤(pán)，再貼近房間隔，釋放右側(cè)盤(pán)，超聲心動(dòng)圖透視下確認(rèn)其位置良好后則釋放封堵器。

自Amplatzer封堵器問(wèn)世后，由于該封堵器具有自膨性、可回收性、再定位功能，加上其操作簡(jiǎn)便，遞送和殘留分流率較低，使該封堵器在先天性心臟病經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)中應(yīng)用廣泛。但由于Amplatzer封堵器主要由鎳鈦合金材料制成，植入患者體內(nèi)后需終身攜帶，可能會(huì)引起部分并發(fā)癥，如金屬過(guò)敏、瓣膜開(kāi)放活動(dòng)性穿孔、一過(guò)性心律失常等[11]。

近年來(lái)，臨床上針對(duì)鎳鈦合金制成的Amplatzer封堵器的局限性，研發(fā)出采用生物可降解型材料制成的Amplatzer封堵器，該封堵器主要由高分子聚合物、聚合織物等作為原材料制成，植入人體后，在組織液、細(xì)胞、生物酶的共同作用下，該封堵器的材料會(huì)在患者機(jī)體內(nèi)發(fā)生降解，分解成人體可吸收的小分子物質(zhì)，進(jìn)入人體代謝系統(tǒng)，還可誘導(dǎo)人體特定細(xì)胞的生長(zhǎng)，逐漸融合為人體自身組織。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于生物可降解型Amplatzer封堵器的研發(fā)具有一定的進(jìn)展，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中采用該種封堵器后顯示成功，但該種新型的Amplatzer封堵器尚局限于動(dòng)物模型構(gòu)建中，尚未投入臨床試驗(yàn)和應(yīng)用。

4 肺血管支架

肺血管支架主要適用于部分復(fù)雜的先天性心臟病合并肺動(dòng)脈分支狹窄，傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟病合并肺動(dòng)脈分支狹窄對(duì)肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄的糾正效果欠佳，術(shù)后易出現(xiàn)再次狹窄。20世紀(jì)80年代，國(guó)外有學(xué)者嘗試采用球囊血管擴(kuò)張術(shù)對(duì)先天性心臟病合并肺動(dòng)脈分支狹窄進(jìn)行治療，術(shù)后由于血管具有彈性回收作用，仍易發(fā)生再狹窄。

此后，有學(xué)者提出“肺血管支架植入”這一概念，即在狹窄的肺動(dòng)脈分支植入肺血管支架，該種設(shè)想在概念提出階段受到硬件設(shè)施和技術(shù)水平的限制而效果欠佳，而在之后肺血管支架植入術(shù)開(kāi)展早期階段，也沒(méi)有專(zhuān)門(mén)用于先天性心臟病合并肺動(dòng)脈分支狹窄的支架，主要采用肝膽支架、髂血管支架進(jìn)行植入，存在一定的缺陷[12]。

近年來(lái)，臨床上關(guān)于先天性心臟病合并肺動(dòng)脈分支狹窄的肺血管支架植入術(shù)材料方面得到了顯著的進(jìn)展，許多適用于先天性心臟病患者的肺血管支架逐漸問(wèn)世，如專(zhuān)門(mén)為先天性心臟病合并肺動(dòng)脈分支狹窄患者設(shè)計(jì)的CP肺血管支架。相比于傳統(tǒng)的肺血管支架，CP肺血管支架具有更大的膨脹直徑，其膨脹直徑范圍為8～24 mm，可確保兒童年齡增長(zhǎng)至成年階段后肺血管支架可膨脹到成人血管支架，同時(shí)，CP肺血管支架的長(zhǎng)度選擇范圍較大，置入肺動(dòng)脈分支后的軸向縮短率較低，可減少肺血管支架植入數(shù)量，且該支架具有良好的可塑性，可對(duì)邊緣予以鈍化處理，有利于減輕支架植入后對(duì)患者血管的損傷[13]。

此外，隨著新金屬材料的出現(xiàn)和制作工藝的改良，臨床上逐漸將目光聚焦于生物可吸收材料肺血管支架的研發(fā)上，當(dāng)前已研發(fā)出可降解鎂支架，在國(guó)外多個(gè)心血管研究中心投入到試驗(yàn)中，但該類(lèi)肺血管支架植入后的遠(yuǎn)期再狹窄問(wèn)題仍然相對(duì)棘手，臨床上還應(yīng)繼續(xù)深入研究。

5 內(nèi)外科鑲嵌治療

內(nèi)外科鑲嵌治療是近年來(lái)先天性心臟病介入治療中的一種新型治療手段，主要是指由外科手術(shù)醫(yī)師與介入治療醫(yī)師相互配合，在外科開(kāi)胸手術(shù)前后或手術(shù)中同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行介入治療，可有效降低外科手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，縮短體外循環(huán)時(shí)間，保證外殼手術(shù)的順利完成[14-16]。臨床上一致認(rèn)為，介入治療技術(shù)與外科開(kāi)胸手術(shù)相結(jié)合，根據(jù)患者情況選擇最佳的治療方案，這已經(jīng)成為今后復(fù)雜先天性心臟病治療的主要趨勢(shì)和發(fā)展方向。

現(xiàn)階段，內(nèi)外科鑲嵌治療主要適用于2種先天性心臟病患者中，一種是單獨(dú)采用介入治療手段或外科開(kāi)胸手段無(wú)法達(dá)到理想治療效果的先天性心臟病患者，一種是單獨(dú)采用介入治療手段或外科開(kāi)胸手段治療的風(fēng)險(xiǎn)較高的先天性心臟病患者[17-18]。

臨床上根據(jù)內(nèi)外科鑲嵌治療中內(nèi)科、外科治療的先后順序，又可將內(nèi)外科鑲嵌治療分為術(shù)前鑲嵌、術(shù)中鑲嵌、術(shù)后鑲嵌，即分別對(duì)應(yīng)外科開(kāi)胸手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后對(duì)先天性心臟病患者進(jìn)行介入治療[19]。其中，術(shù)前鑲嵌主要包括體肺動(dòng)脈側(cè)支血管封堵術(shù)、心臟間隔造口交通術(shù)，可有效降低分裂體肺動(dòng)脈側(cè)支的難度，減輕手術(shù)創(chuàng)傷[20-22]，有利于簡(jiǎn)化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)的順利完成；術(shù)中鑲嵌主要包括肺動(dòng)脈分支狹窄支架植入術(shù)和肌部室缺損封堵術(shù)，可解除外科開(kāi)胸手術(shù)需建立體外循環(huán)這一問(wèn)題，也可減少術(shù)后并發(fā)癥[23-25]；術(shù)后鑲嵌主要是指殘余梗阻球囊擴(kuò)張術(shù)、殘余分流封堵術(shù)，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，為術(shù)后二次手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

6 結(jié)語(yǔ)與展望

經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)、經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)是先天性心臟病的兩種常用介入治療手段，隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展和新型材料的不斷研發(fā)，先天性心臟病的介入治療也逐漸趨于成熟。對(duì)于以往已經(jīng)應(yīng)用相對(duì)廣泛和成熟的Amplatzer封堵器封堵術(shù)，臨床上一直在致力于開(kāi)發(fā)新型的封堵裝置，旨在更好地減少封堵器植入后的并發(fā)癥，而關(guān)于生物可降解型材料制成的封堵器也必將在先天性心臟病患者行Amplatzer封堵器封堵術(shù)中大有建樹(shù)。對(duì)于應(yīng)用相對(duì)不夠成熟的肺血管支架植入術(shù)，臨床上關(guān)于肺血管支架新材料的研發(fā)從未停止。對(duì)于應(yīng)用越來(lái)越廣泛且逐漸成為先天性心臟病介入治療主要發(fā)展方向的內(nèi)外科鑲嵌治療，這種新的合作理念將會(huì)使得復(fù)雜先天性心臟病患者得到更加個(gè)性化的治療，必將為先天性心臟病的介入治療揭開(kāi)新的篇章。

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（收稿日期：2018-03-22）