殷麗麗，段利忠，劉航宇，張殷然，張崇旭，盧 奇

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029；2.北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，北京 100048)

醫(yī)療服務(wù)可分為兩方面：醫(yī)療技術(shù)服務(wù)和非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。其中，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)是指醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、高水平的醫(yī)療技術(shù)、臨床技能和先進(jìn)的醫(yī)療手段為病人治療疾病的過(guò)程；而非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，是指除了基本專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床技能以外，醫(yī)護(hù)人員提供的制度規(guī)范、人文關(guān)懷、態(tài)度、環(huán)境等要素的服務(wù)[1]。

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人民生活水平逐步提高，人們對(duì)高水平醫(yī)療服務(wù)的需求越來(lái)越多。這種情況下，如何進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿(mǎn)足患者多樣化的需求，已成為目前各大醫(yī)院亟待處理的問(wèn)題。而在這個(gè)醫(yī)療技術(shù)與時(shí)俱進(jìn)的時(shí)代，技術(shù)已趨向同質(zhì)化，非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)作為醫(yī)療服務(wù)的重要部分，逐漸成為醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的重要方面[2-4]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)調(diào)查顯示：非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)問(wèn)題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛占了74.4%[5]。本研究通過(guò)調(diào)查，分析醫(yī)生對(duì)非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)影響因素認(rèn)知差異及原因，為提出針對(duì)性措施進(jìn)一步提高非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究資料數(shù)據(jù)來(lái)源于在呼和浩特市轄區(qū)內(nèi)10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的問(wèn)卷調(diào)查。采用隨機(jī)抽樣方法，在2015年7月上旬至8月下旬，對(duì)內(nèi)蒙古呼和浩特市包括三級(jí)醫(yī)院1所、二級(jí)醫(yī)院3所、一級(jí)醫(yī)院6所在內(nèi)共10所醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查。

1.2 資料的信度效度檢驗(yàn)

效度(validity)是指問(wèn)卷能夠測(cè)出其所欲測(cè)量特性的程度，本研究通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)確定問(wèn)卷具備良好的內(nèi)容效度。信度(reliability)是指使用不同方法對(duì)同一對(duì)象重復(fù)測(cè)量得出結(jié)果的一致性程度。本研究采用Cronbach’sα系數(shù)來(lái)進(jìn)行信度檢驗(yàn)，經(jīng)計(jì)算，問(wèn)卷中各個(gè)條目α系數(shù)均大于0.93，提示問(wèn)卷具備良好的信度。因此，該問(wèn)卷可用于非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)影響因素的相關(guān)調(diào)查。

1.3 研究方法

1.3.1 問(wèn)卷調(diào)查法

運(yùn)用隨機(jī)抽樣方法，選取內(nèi)蒙古呼和浩特市轄區(qū)內(nèi)10家醫(yī)院的醫(yī)生，分別發(fā)放問(wèn)卷來(lái)搜集數(shù)據(jù)。問(wèn)卷分兩部分，上半部分為調(diào)查對(duì)象基本信息，下半部分是33個(gè)影響非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的因素，每個(gè)影響因素的水平分為很大、較大、一般、較小、很小5個(gè)選項(xiàng)。要求被調(diào)查對(duì)象在各影響因素后打“√”，只選一項(xiàng)；在問(wèn)卷最下方設(shè)置主觀題供醫(yī)生寫(xiě)個(gè)人建議。其中，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷260份，回收239份，有效問(wèn)卷222份，無(wú)效問(wèn)卷17份，有效率92.9%。

查閱文獻(xiàn)后在專(zhuān)家咨詢(xún)的基礎(chǔ)上進(jìn)行問(wèn)卷設(shè)計(jì)。通過(guò)借鑒成熟的研究結(jié)果和對(duì)不同專(zhuān)家進(jìn)行咨詢(xún)，避免在醫(yī)生和患者群體調(diào)查的結(jié)果中產(chǎn)生偏差；問(wèn)卷設(shè)計(jì)了封閉式問(wèn)題和開(kāi)放式問(wèn)題兩種，調(diào)查對(duì)象可以在開(kāi)放式題目中描述封閉式題目沒(méi)有提及的因素；問(wèn)卷在預(yù)調(diào)研階段進(jìn)行了效度檢驗(yàn)，可有效避免誘導(dǎo)性提問(wèn)。

1.3.2 頻數(shù)分析法

頻數(shù)是指變量中代表某種特征的數(shù)值出現(xiàn)的次數(shù)。頻數(shù)值的大小，表明該組數(shù)值對(duì)總體水平影響的大小[6]。

研究對(duì)調(diào)查問(wèn)卷中的影響因素按重要程度賦值，以量化定性指標(biāo)：很大為5分、較大為4分、一般為3分、較小為2分、很小為1分。將調(diào)查數(shù)據(jù)錄入EXCEL，統(tǒng)計(jì)每個(gè)因素的頻數(shù)并加權(quán)求和，計(jì)算每個(gè)影響因素的綜合評(píng)分并排序，篩選出排名前十的影響因素。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)分析法

對(duì)影響因素篩選排序之后，應(yīng)用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件，分別分析不同性別、年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)的醫(yī)生對(duì)非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)影響因素重要程度的認(rèn)知差異。因數(shù)據(jù)屬于多組等級(jí)資料間比較，選擇秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，以性別、年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)為分組變量，對(duì)影響因素作差異性檢驗(yàn)并進(jìn)行兩兩比較，P<0.05 時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)生對(duì)非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)影響因素重要程度的認(rèn)知情況

應(yīng)用頻數(shù)分析法整理數(shù)據(jù)，得出醫(yī)生對(duì)影響因素的綜合評(píng)分并排序。列出排名前十的因素，具體情況見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)生對(duì)非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)影響因素重要程度認(rèn)知情況

注：評(píng)分計(jì)算方法：總分=頻數(shù)(很大)×5+頻數(shù)(較大)×4+頻數(shù)(一般)×3+頻數(shù)(較小)×2+頻數(shù)(很小)×1。

2.2 醫(yī)生對(duì)非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)影響因素重要程度的認(rèn)知差異分析

根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷中得到的醫(yī)生基本信息，對(duì)排名前十的影響因素分別以性別、年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)為分組依據(jù)，“很大、較大、一般、較小、很小”為等級(jí)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析醫(yī)生對(duì)非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)影響因素的認(rèn)知差異：

①性別方面(男、女)，數(shù)據(jù)屬于兩組等級(jí)資料間比較，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析，得出不同性別醫(yī)生對(duì)影響因素認(rèn)知有差異的為“醫(yī)生重視與患者溝通交流”(P<0.05)。

②年齡方面(29歲以下、30～39歲、40～49歲、50～59歲及60歲以上)，數(shù)據(jù)屬于多組等級(jí)資料間比較，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析，得出不同年齡醫(yī)生對(duì)影響因素認(rèn)知有差異的為“醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南”(P<0.05)。在SAS軟件中采用dscf選項(xiàng)對(duì)影響因素“醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南”的各個(gè)年齡分組進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示各年齡組頻數(shù)分布總體呈隨著年齡增長(zhǎng)逐步下降趨勢(shì)。

③學(xué)歷方面(博士、碩士、本科、大專(zhuān)及大專(zhuān)以下)，數(shù)據(jù)屬于多組等級(jí)資料間比較，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析，得出不同學(xué)歷醫(yī)生對(duì)影響因素認(rèn)知有差異的為“醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南”(P<0.05)、“醫(yī)生重視與患者溝通交流”(P<0.05)、“醫(yī)生增強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任意識(shí)”(P<0.05)和“醫(yī)生在職業(yè)活動(dòng)中人格尊嚴(yán)人身安全不受侵犯”(P<0.05)。

④職稱(chēng)方面(高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)、其他)，數(shù)據(jù)屬于多組等級(jí)資料間比較，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析，得出不同職稱(chēng)醫(yī)生對(duì)各影響因素認(rèn)知均無(wú)差異(P>0.05)。

具體情況見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)生對(duì)各因素認(rèn)知的秩和檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論及建議

3.1 醫(yī)生對(duì)非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)影響因素重要程度認(rèn)知情況

通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷中影響因素的重要程度指標(biāo)賦值，運(yùn)用頻數(shù)分析法計(jì)算每個(gè)影響因素的綜合評(píng)分并排序，從醫(yī)生視角，篩選出了排名前十位的非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)影響因素，其中排名靠前的是醫(yī)生工作事業(yè)心、是否遵守法規(guī)和工作制度、服務(wù)意識(shí)、是否嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南、是否重視醫(yī)患溝通等方面。

其他學(xué)者也就醫(yī)生對(duì)非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)影響因素認(rèn)知作過(guò)研究，例如康茜茜[6]等人僅用“很大、較大”兩程度指標(biāo)計(jì)算綜合評(píng)分，得出影響因素排名與本研究略有不同：醫(yī)生工作事業(yè)心、是否嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南、是否重視醫(yī)患溝通、是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策、是否熱愛(ài)本職工作等方面。評(píng)分計(jì)算方法不同，得出因素的重要程度排名也會(huì)不同，但是站在醫(yī)生角度，工作事業(yè)心、診療的規(guī)范性、醫(yī)患溝通都是影響非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量非常重要的方面。

建議：①鼓勵(lì)并組織相關(guān)培訓(xùn)，激發(fā)醫(yī)生工作事業(yè)心。醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)生的業(yè)績(jī)和工作表現(xiàn)提出獎(jiǎng)懲措施來(lái)激勵(lì)醫(yī)生；鼓勵(lì)并組織相關(guān)培訓(xùn)，通過(guò)心理疏導(dǎo)、思想教育等方式激發(fā)工作事業(yè)心，引導(dǎo)醫(yī)生樹(shù)立正確的價(jià)值觀、工作觀、事業(yè)觀；②倡導(dǎo)醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南。診療規(guī)范的實(shí)施為推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療工作的科學(xué)化、規(guī)范化進(jìn)程，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全十分重要；③加強(qiáng)溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中要尊重患者，以理解包容的心態(tài)，平等公正地對(duì)待每位患者或家屬[7]；在實(shí)踐中也要勤于思考，善于總結(jié)，適當(dāng)使用一些溝通技巧與方法，不斷提高溝通有效性。

3.2 醫(yī)生認(rèn)知差異情況分析

3.2.1 性別方面的差異

由分析結(jié)果可知，醫(yī)生在非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)影響因素的認(rèn)知中，對(duì)“醫(yī)生重視與患者的溝通交流”存在性別差異，且女醫(yī)生的評(píng)價(jià)均分(1.72)高于男醫(yī)生(1.56)，說(shuō)明女醫(yī)生認(rèn)為在醫(yī)療活動(dòng)中重視與患者的溝通與交流更加重要。眾所周知，醫(yī)患溝通是診療服務(wù)過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)[8，9]，是醫(yī)患關(guān)系融洽的基礎(chǔ)，良好的溝通技巧也利于提升服務(wù)效率。

建議在接下來(lái)的工作中，提高男醫(yī)生對(duì)溝通能力的重視程度。醫(yī)院可以通過(guò)宣傳教育、組織培訓(xùn)講座等手段，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)生的溝通技巧與能力，不斷提高醫(yī)患溝通的有效性，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.2.2 年齡方面的差異

經(jīng)過(guò)分析，得出不同年齡醫(yī)生對(duì)非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)影響因素認(rèn)知中有差異的為“醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南”，且各年齡組頻數(shù)分布總體呈隨著年齡增長(zhǎng)逐步下降的趨勢(shì)，年紀(jì)越小的醫(yī)生，越重視嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南；年紀(jì)越大的醫(yī)生，對(duì)診療規(guī)范和用藥指南的重視程度越低。在法律定性上，診療規(guī)范已是醫(yī)療相關(guān)的法律專(zhuān)用詞。實(shí)現(xiàn)診療規(guī)范的價(jià)值與意義，預(yù)防和制裁醫(yī)療工作中的侵權(quán)事件，需要醫(yī)患雙方攜手努力，也需要醫(yī)療衛(wèi)生管理部門(mén)給予相應(yīng)支持[10]。因此，對(duì)于如何促使醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南的問(wèn)題，應(yīng)該多管齊下。

建議：①醫(yī)生個(gè)人應(yīng)該注重培養(yǎng)自覺(jué)性和責(zé)任感，嚴(yán)格遵守相關(guān)診療規(guī)范和用藥指南，學(xué)會(huì)對(duì)患者的生命安全負(fù)責(zé)，更要對(duì)自己負(fù)責(zé)；②醫(yī)院及其相關(guān)部門(mén)應(yīng)多組織醫(yī)生參加相關(guān)規(guī)范診療、規(guī)范用藥的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，逐步建立起完善的監(jiān)督管理制度，并鼓勵(lì)患者參與監(jiān)督工作，做到有錯(cuò)必罰；③政府及醫(yī)療衛(wèi)生管理部門(mén)也應(yīng)加強(qiáng)和完善有關(guān)法律法規(guī)，使醫(yī)護(hù)工作真正在出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候能夠有法可依。

3.2.3 學(xué)歷方面的差異

由分析結(jié)果可知，不同學(xué)歷醫(yī)生對(duì)影響因素認(rèn)知有差異的是：①醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南。此項(xiàng)影響因素評(píng)分中，本科醫(yī)生要低于碩博醫(yī)生。診療規(guī)范的實(shí)施為推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療工作的科學(xué)化、規(guī)范化進(jìn)程，為規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保證醫(yī)療安全發(fā)揮了重大作用。因此，對(duì)學(xué)歷較低的醫(yī)生加強(qiáng)規(guī)范化、制度化診療意識(shí)的培養(yǎng)是十分必要的，醫(yī)院可以通過(guò)組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)、制定相關(guān)獎(jiǎng)懲措施來(lái)激勵(lì)醫(yī)生注意診療活動(dòng)規(guī)范化。②醫(yī)生重視與患者溝通交流。在對(duì)醫(yī)患溝通重要性認(rèn)知中，博士醫(yī)生對(duì)該因素重要程度的認(rèn)知低于大專(zhuān)、本科及碩士醫(yī)生。因此，對(duì)高學(xué)歷醫(yī)生來(lái)說(shuō)，重視醫(yī)患溝通并學(xué)習(xí)一些溝通技巧與方法是不能忽視的。醫(yī)生可以在溝通過(guò)程中適當(dāng)加入肢體語(yǔ)言，注重了解而非簡(jiǎn)單記錄患者所說(shuō)的話，適當(dāng)使用一些溝通技巧，注意選擇適宜的溝通時(shí)間和地點(diǎn)，可以減少甚至消除醫(yī)患之間的溝通障礙[11]，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。③醫(yī)生增強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任意識(shí)。在這個(gè)影響因素評(píng)分中，大專(zhuān)學(xué)歷醫(yī)生高于本科生和博士生，碩士醫(yī)生高于博士醫(yī)生，說(shuō)明學(xué)歷低的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任意識(shí)更加重要。在接下來(lái)的醫(yī)療活動(dòng)中，必須進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)生，特別是較高學(xué)歷醫(yī)生的責(zé)任意識(shí)、保證醫(yī)療安全。醫(yī)院可以通過(guò)道德責(zé)任講堂來(lái)開(kāi)展責(zé)任意識(shí)教育；也可以建章立制，比如醫(yī)風(fēng)醫(yī)德自查制度、員工互評(píng)制度等達(dá)到激勵(lì)先進(jìn)、教育大家的目的，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)有序發(fā)展。④醫(yī)生在職業(yè)活動(dòng)中人格尊嚴(yán)人身安全不受侵犯。在此因素認(rèn)知評(píng)分中，大專(zhuān)醫(yī)生高于本科和碩士、博士，本科醫(yī)生高于碩士醫(yī)生，說(shuō)明在此調(diào)查中學(xué)歷越低的醫(yī)生，更加重視人格尊嚴(yán)與人身安全。學(xué)歷之于人，雖不是決定因素，但也是十分重要的資本，高學(xué)歷的醫(yī)生自然會(huì)得到更多的尊重，因此便不會(huì)將人格尊嚴(yán)人身安全看得比低學(xué)歷醫(yī)生重要。但是在醫(yī)療活動(dòng)中，只有患者尊敬醫(yī)生，醫(yī)生尊重愛(ài)護(hù)患者，兩者相互尊重人格尊嚴(yán)和人身安全，醫(yī)患關(guān)系才會(huì)和諧，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量才會(huì)更有保證。

3.2.4 職稱(chēng)方面的差異

由分析結(jié)果可知，不同職稱(chēng)醫(yī)生對(duì)各列出影響因素認(rèn)知均無(wú)差異(P>0.05)。即，醫(yī)生對(duì)非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)影響因素重要程度的認(rèn)知并不存在職稱(chēng)差異，不同職稱(chēng)醫(yī)生對(duì)非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)影響因素的認(rèn)知具有一定的一致性，排名靠前的幾個(gè)重要因素是醫(yī)生公認(rèn)的影響非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量的重要方面。因此，接下來(lái)我們便能進(jìn)一步提高改善醫(yī)院非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量工作的針對(duì)性，促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上新臺(tái)階，促進(jìn)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。