張怡青，王高玲

(南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023)

目前，我國仍有 7000 萬人口處于嚴重貧困狀態(tài)，其中“因病致貧”“因病返貧”占貧困總人數的42%，表明健康問題是導致貧困的重要原因[1]。2016年6月21日，國家衛(wèi)生計生委等15部委聯合印發(fā)《關于實施健康扶貧工程的指導意見》(以下簡稱《意見》)明確指出：實施健康扶貧工程，推進健康中國建設，防止因病致貧、因病返貧，到2020年貧困地區(qū)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務[2]。健康扶貧于2013年明確提出，在2016年《意見》出臺后上升至國家戰(zhàn)略全面實施，工作重心著力于提升貧困地區(qū)的醫(yī)療保障水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。健康扶貧是涉及貧困人口中大病重病患者、慢病患者、亞健康及健康人群等多人群多環(huán)節(jié)多方面的系統(tǒng)性過程，政策的實施改善了“因病致貧”“因病返貧”的現狀，對我國扶貧工作的開展也有一定的促進作用，但目前的健康扶貧政策重點在“輸血式”扶貧，以為貧困人口提供醫(yī)療服務為主，在健康觀念的樹立以及后期幫扶跟進、維持與促進貧困人口的健康水平方面的工作有待加強。如何開展“造血式”的健康扶貧，從根本上增強貧困人口健康素質，提升勞動生產力是健康扶貧的根本目標。本研究從系統(tǒng)論的視角構建健康扶貧的長效機制，以期全面、科學、持久地提高貧困人口的健康水平，完成“輸血式”健康扶貧向“造血式”的轉變，為完善健康扶貧政策提供借鑒和參考。

1 系統(tǒng)論與健康扶貧

1.1 系統(tǒng)論的內涵

系統(tǒng)論是由貝塔朗菲[3]于1932年提出的，他認為任何系統(tǒng)都是一個有機的整體，它不是各個部分的機械組合或簡單相加，系統(tǒng)的整體功能是各要素在孤立狀態(tài)下所沒有的性質，強調了要素與要素、要素與系統(tǒng)、系統(tǒng)與環(huán)境之間的關系，因此，系統(tǒng)論要求處理社會問題時遵循整體性和聯系性、層次結構性、動態(tài)平衡性和時序性等原則[4]。

1.2 健康扶貧的系統(tǒng)性特點

從健康扶貧的實施過程和目標實現來看，它是涉及多人群多環(huán)節(jié)多方面的系統(tǒng)性過程，具有系統(tǒng)論的基本特點。

1.2.1 整體性和聯系性原則

整體性原則是系統(tǒng)論的中心思想，健康扶貧是一個多層次多因素的有機整體，涉及政府、民政部門、醫(yī)保部門、醫(yī)療機構、公共衛(wèi)生機構以及貧困人口等多個要素系統(tǒng)。健康扶貧是在精準扶貧的基礎上，針對“因病致貧”“因病返貧”的問題采取的扶貧政策，旨在提升貧困地區(qū)的醫(yī)療保障水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，讓貧困人口“看得上、看得好病，看得起病，少生病、不生病”，從根本上全面提高貧困人口的健康水平。為了實現這一整體目標，健康扶貧的各子系統(tǒng)之間會采取相關的政策措施，如各級政府根據各地的自然歷史條件、經濟水平、人口特征等制定具體的健康扶貧政策，醫(yī)保部門從資助參保、降低起付線，提高報銷比例、大額門診和住院救助等方面提高了貧困人口的醫(yī)療保障水平[5]，醫(yī)療機構針對貧困患者實施一定的優(yōu)惠政策，從多個方面為貧困患者的就醫(yī)提供了保障。

1.2.2 層次結構性

從政策制定和實施來看，健康扶貧是在黨和國家的領導下，省級、市級、區(qū)縣級、鄉(xiāng)村級政府具體實施，各部門負責落實，惠及每一位貧困人口的多層次的政策工程，是在不斷的探索與實踐中逐步完善和深化的循序漸進的過程，從現行著重“輸血式”健康扶貧不斷向“造血式”的政策過渡，實現健康扶貧政策的層次性深化。在分級診療的背景下，按照疾病的輕重緩急4個層次為患者提供健康服務，推行基層首診和雙向轉診的就診模式，同時建立“基本+補充+商業(yè)保險”多層次的醫(yī)療保障體系，為貧困患者的就醫(yī)提供多重保障。

1.2.3 動態(tài)平衡性和時序性

健康扶貧是一個不斷變化的過程，根據各地的經濟水平和健康水平的差異，應采取適當的扶貧政策，且健康扶貧往往不能一蹴而就，具有長期性，同時要求注重后期的幫扶跟進，健康教育與促進的開展，從根本上達到健康扶貧的目的。其次，需要保持各個子系統(tǒng)之間的平衡關系，協調醫(yī)療機構、醫(yī)保部門、基層政府與貧困人口之間的關系，對貧困地區(qū)健康扶貧實施效果、貧困人口數量、實施動態(tài)監(jiān)管，具體實施健康扶貧的有效措施。同時，健康扶貧的建設不是一個特定時期所特有的，它具有時間空間上的傳承和影響，需要長期建設和不斷完善。

2 系統(tǒng)論視角下健康扶貧困境分析

2.1 政策目標理念偏差，缺乏政策間的協調和耦合

目前，在國家層面已經出臺了《關于實施健康扶貧工程的指導意見》，對健康扶貧的相關工作提出了全局上的意見。健康扶貧作為國家戰(zhàn)略全面布局實施后，各地積極參與建立本地區(qū)的健康扶貧體系，相應的政策也不斷推出，如表1。但大部分地區(qū)各自為政，對整體目標的理解不明確，政策保障重點不突出，對健康風險因素消除和健康服務能力提升關注度不夠，更多強調事后補償，即以直接降低疾病及負擔為目標，依靠事后補助的消極救助手段，無法從根本上解決“因病致貧”“因病返貧”問題[6]。其次，部門間目前尚未建立起統(tǒng)一的協調合作的聯動機制，有效銜接缺失，缺乏協調和耦合，基本上是上級健康扶貧任務經過分解后，各個部門單打獨斗，利益糾葛復雜，甚至出現部門利益的博弈[5]。以結核病治療為例，某地已經將結核病納入新農合門診慢病和住院單病種管理，可上級部門對結核病等出臺了新的“門診慢病管理”方案，不但付費總額不一致，而且支付辦法也不同，讓基層無所適從，導致政策相互“打架”，大大降低健康扶貧的實施效果。

表1 我國不同地區(qū)健康扶貧的相關政策

2.2 著重于“輸血式”扶貧，返貧現象突出

現行的健康扶貧政策著力于從醫(yī)療衛(wèi)生服務、醫(yī)療保障制度、醫(yī)藥衛(wèi)生體制等方面改善貧困人口的患病狀況，實質上仍停留在單一的“輸血式”扶貧。對于重病、慢病患者來說，“輸血式”健康扶貧政策解決其因巨大醫(yī)療支出造成的貧困狀況，但若從根本上改變其不具備勞動生產力的本質，使其憑借個人力量創(chuàng)造經濟收入，避免隨著時間的推移可能再次陷入貧困的情況需要“造血式”健康扶貧項目，特別是對于健康教育、康復等“造血式”服務項目的提供有待加強。再者貧困人口的受教育程度一般不高，對于健康的理解不透徹，缺乏健康生活理念，健康生活行為水平較低，患小病時不愿就醫(yī)，“小病拖大”現象屢見不鮮，這些情況會加劇貧困人口的患病風險和疾病經濟負擔，也是造成返貧的重要因素之一。盡管 2013年至2016年4年間，每年農村貧困人口減少都超過1000萬人，累計脫貧5564萬人；貧困發(fā)生率從2012年底的10.2%下降到2016年底的4.5%，下降了5.7個百分點[7]。但是據統(tǒng)計，我國貧困地區(qū)有超過1/3的貧困人口存在因病致貧或因病返貧問題[8]。根據國務院扶貧辦于 2016 年底所進行的“回頭看”數據統(tǒng)計顯示，因病致貧、因病返貧戶的占比不僅沒有下降，反而上升到 44.1%。與2013年的42.4%相比，增加了近兩個百分點[9]。以四川為例，數據顯示，因病致貧群眾共171.3萬人，占貧困總人口的45.1%[10]。因此，“造血式”扶貧應和“輸血式”扶貧受到同樣重視，發(fā)揮其在反貧困中的作用。

2.3 缺少動態(tài)監(jiān)管和考核機制

在健康扶貧過程中，貧困人口退出機制和進入機制不靈活，缺乏動態(tài)跟蹤和精準管理。對貧困退出機制實施主體缺乏有效的監(jiān)督和衡量標尺[11]。建檔立卡是為了解貧困狀況、分析致貧原因及摸清幫扶需求，是精準識別貧困戶和貧困村的監(jiān)管方式之一，但是在實施過程中，一些已治愈并脫貧居民由于自身發(fā)展和承擔風險的能力較弱，不愿退出[12]，長期占有國家資源，享受扶貧待遇，使得真正需要的貧困居民無法享受應有的幫扶而仍處于貧困狀態(tài)。而“脫貧”人口的自我發(fā)展能力和承擔風險的能力依然很弱，沒能從根本上解決實際問題，因病致貧返貧的機率仍較高[13]。同時由于缺乏健康扶貧考核機制，健康扶貧過程中，存在著扶貧項目實施相對獨立的現象，造成扶貧資源配置低效，對資源使用效率及健康扶貧實施后的脫貧效果的監(jiān)管和考核力度不足，從而未形成健康扶貧的合力。

3 系統(tǒng)論視角下的健康扶貧長效機制的構建

立足于系統(tǒng)論整體性和聯系性、層次結構性、動態(tài)平衡性和時序性的原則，本文構建健康扶貧長效機制(如圖1)，以期整合各方資源，形成健康扶貧合力，提高健康扶貧工程的實施效果。

圖1 系統(tǒng)論視角下健康扶貧長效機制圖

3.1 做好頂層設計，實現“科學扶貧”

健康扶貧是一個多因素的系統(tǒng)，從整體性和聯系性原則來看，全面實施健康扶貧政策，完成脫貧任務，必須從整體考慮，做好頂層的政策設計，實現“科學扶貧”。政府應發(fā)揮在健康扶貧管理工作中的主導作用，引領各項扶貧工作的順利實施。首先，樹立明確長遠的健康扶貧系統(tǒng)目標，從根本上增強貧困人口健康素質，提升勞動生產力，規(guī)范和引導各級各層工作的順利開展，完善各地區(qū)的健康扶貧政策，在制度設計上因地制宜、因時制宜、因人制宜，促進各地對健康扶貧政策目標的理解，正確落實健康扶貧政策。在醫(yī)保層面必須秉承“?；?、兜底線、促公平”的原則，建立以基本醫(yī)療保障制度為主體、以大病保險、商業(yè)保險和醫(yī)療救助為補充的醫(yī)療保障體系[14]，為貧困患者就醫(yī)提供了多重保障，還應針對貧困地區(qū)的實際情況從實施成效及醫(yī)保目錄等方面進行及時調整，同時對基金的成本效果分析可用于醫(yī)療機構、政府部門等的綜合評價，根據評價結果對醫(yī)保及健康扶貧政策作出適時調整，也應對納入醫(yī)保目錄的項目進行審核，對健康扶貧中涉及的公共衛(wèi)生服務，如健康教育是否納入醫(yī)保目錄范疇進行可行性分析。

3.2 加強政策的有效銜接和耦合，形成政策合力

健康扶貧是一個多層次多環(huán)節(jié)的體系，它從黨和國家、省市自治區(qū)、縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再到各村各戶，具有復雜的層次結構，故必須對各層結構進行調整，強化和明確各部門的功能和職責，各部門的工作應促進準確落實健康扶貧政策的系統(tǒng)目標，形成環(huán)環(huán)相扣的政策體系，且加強政策的有效銜接和耦合，堅持全面統(tǒng)籌，解決當前健康扶貧各部門各自為政的現象。各地可根據實際情況建立由扶貧辦主要領導的，人社、衛(wèi)生計生、民政等多方參與的會議制度，定期匯報各單位政策的推進情況及實施過程中的難題，聽取多方建議，確保各項工作準確協調地全面推進。建立全國健康扶貧互聯網信息平臺，促進政策信息及時交換和共享，減少各部門管理成本，提高運作效率，最大限度地發(fā)揮政策的合力。在醫(yī)療保障制度上，要實施“新農合、大病保險、醫(yī)療救助三項醫(yī)保制度全覆蓋，傾斜新農合、大病保險醫(yī)保政策，加大商業(yè)健康保險和臨時救助對健康扶貧的支持力度，實行縣域內住院先診療后付費和一站式即時結算”的健康扶貧政策，形成多層次的醫(yī)療保障制度體系，提高農村貧困人口醫(yī)療保障水平[15]。

3.3 促進基本衛(wèi)生服務和公共衛(wèi)生服務的建設

促進基本衛(wèi)生服務和公共衛(wèi)生服務建設是實施健康扶貧的基礎。在“輸血式”健康扶貧政策實施的同時推進“造血式”的健康扶貧政策。在制度建設上注重健康教育與促進的開展，推進基本公共衛(wèi)生服務健康教育行動，實施精準健康傳播，整合各級教育力量，探索“縣-鄉(xiāng)-村”的健康教育模式，即必須從“縣-鄉(xiāng)-村”三層次入手，最后教育到戶，為每個家庭灌輸正確的健康觀念，輔之以實際案例教育，突出錯誤觀念導致的不良后果，理論與案例相結合的模式，潛移默化地樹立大健康觀、大衛(wèi)生觀，提高貧困人口的健康素養(yǎng)。同時將健康教育納入到學校的基礎課程之中，將健康教育正規(guī)化、模式化、多元化。探索以人為本的精準健康傳播規(guī)律及與其相適應的傳播內容與形式，制定具有針對性與時效性的精準健康傳播內容[16]，精準傳播健康知識，特別是對健康及亞健康人群，準確傳播健康理念，形成正確的健康生活行為，預防常見病多發(fā)病，熟悉其基本癥狀，做到疾病的早發(fā)現、早診斷、早治療，預防和控制常見的慢性病，降低慢性病的患病率。

3.4 完善健康扶貧動態(tài)管理和考核機制

扶貧開發(fā)建檔立卡是對貧困對象進行精準識別，主要是為了解貧困狀況及致貧原因，明確幫扶需求，落實有效幫扶措施而開展的政策活動。在根據收入水平識別貧困戶進行建檔立卡的基礎上，單獨為“因病致貧”“因病返貧”的貧困戶建立健康檔案，其中包括疾病種類、致病原因、平均醫(yī)療費用，參保情況等，并按照疾病種類對貧困戶進行分類分層識別，如心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等，同時標識慢性病和重大疾病，構建貧困人口動態(tài)的健康信息庫，為健康扶貧提供基本基礎保障。對已脫貧但不愿退出的家庭實行后期幫扶跟進，即登記進入后期跟進庫，實時監(jiān)測該類人群家庭情況，為其提供現實保障，防止返貧現象的發(fā)生，一旦發(fā)生返貧即啟動再入機制識別貧困戶，同時，在“互聯網+”的背景下，將各地的健康扶貧動態(tài)及貧困人口信息進行聯網管理，實時監(jiān)測政策實施效果、貧困人口的數量、健康水平等信息，實現全國健康扶貧信息的動態(tài)管理。建立嚴格的健康扶貧考核機制，對政策的實施效果進行定期測評，考察扶貧人員的工作績效，針對健康扶貧的實施項目進行考核，統(tǒng)一分類，對同一類別的項目進行標識管理，提高衛(wèi)生資源的利用率，形成健康扶貧合力。