王高玲，臧夢(mèng)云，嚴(yán)蓓蕾

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.徐州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 徐州 221004)

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《中國(guó)疾病預(yù)防控制工作進(jìn)展(2015年)報(bào)告》中指出，慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到全國(guó)總死亡數(shù)的86.6%，且這一數(shù)據(jù)仍將持續(xù)攀升[1]。慢性病患者的治療效果很大程度上與患者能否遵醫(yī)用藥、能否堅(jiān)持自我監(jiān)測(cè)以及定期復(fù)查身體等個(gè)體行為有著密切的關(guān)系。很多慢性病患者由于自身對(duì)健康意識(shí)認(rèn)識(shí)不深、診療和檢查交通不便、受教育程度不同等原因，不配合醫(yī)生提出的治療方案、不遵循醫(yī)囑的行為非常突出[2]，提高慢性病患者行為自控，提升其醫(yī)療依從性的意義日趨凸顯。但是我國(guó)對(duì)醫(yī)療依從性的研究主要注重在理論的探討、藥物療法及其影響因素的研究[3]，針對(duì)構(gòu)建慢性病患者醫(yī)療依從性評(píng)估體系的研究有限。本文基于我國(guó)當(dāng)前慢病防治現(xiàn)狀，結(jié)合國(guó)內(nèi)外與健康以及患者依從性相關(guān)文獻(xiàn)，先初步列出慢性病患者醫(yī)療依從性評(píng)價(jià)條目池，而后通過(guò)2輪專家咨詢構(gòu)建慢性病患者醫(yī)療依從性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以期為慢性病患者醫(yī)療依從性的評(píng)估提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 初步確定指標(biāo)體系框架

通過(guò)對(duì)世界衛(wèi)生組織推薦的指標(biāo)以及相關(guān)文獻(xiàn)的分析，提出“用藥依從性”、“自我監(jiān)測(cè)依從性”、“復(fù)診依從性”和“行為改變依從性”[4]等4個(gè)指標(biāo)為評(píng)價(jià)慢性病患者醫(yī)療依從性的一級(jí)指標(biāo)。并提取各核心評(píng)價(jià)要素下的具體指標(biāo)，如服藥的先后順序、服藥的時(shí)間、服藥的次數(shù)、用藥量，自己感受的癥狀對(duì)用藥的影響，藥物不良反應(yīng)后自行處理情況，測(cè)量的種類和頻率，測(cè)量的規(guī)范性，是否按時(shí)復(fù)診，飲食、運(yùn)動(dòng)等日常行為是否遵醫(yī)囑等。第二步是構(gòu)建二級(jí)指標(biāo)體系。①用藥依從性的二級(jí)指標(biāo)包括：按規(guī)范治療方案用藥(包括處方藥和非處方藥)、堅(jiān)持按療程用藥、嚴(yán)格遵守醫(yī)生開(kāi)的藥物等共計(jì)9個(gè)二級(jí)指標(biāo)。②自我監(jiān)測(cè)依從性的二級(jí)指標(biāo)包括：按醫(yī)護(hù)人員建議定期監(jiān)測(cè)身體狀況、按照醫(yī)護(hù)人員建議的測(cè)量種類進(jìn)行身體測(cè)量、按照醫(yī)護(hù)人員建議的測(cè)量次數(shù)進(jìn)行身體測(cè)量等5個(gè)二級(jí)指標(biāo)。③復(fù)診依從性指標(biāo)包括：按醫(yī)護(hù)人員建議定期監(jiān)測(cè)身體狀況、按照醫(yī)護(hù)人員建議的測(cè)量種類進(jìn)行身體測(cè)量等5個(gè)二級(jí)指標(biāo)。④行為改變依從性指標(biāo)包括：遵循不吸煙或少吸煙的建議、遵循不飲酒或少飲酒的建議、注意控制體重、堅(jiān)持規(guī)律鍛煉、遵守飲食標(biāo)準(zhǔn)等9個(gè)二級(jí)指標(biāo)[3，4]。

1.2 Delphi專家咨詢

根據(jù)專業(yè)性和權(quán)威性的原則，本研究選擇了從事衛(wèi)生管理、慢性病/疾病管理、醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)領(lǐng)域工作的28位專家學(xué)者。這些專家均具有副高級(jí)及以上職稱，相關(guān)工作經(jīng)歷達(dá)到10年以上。初步構(gòu)建評(píng)估體系后，制定專家咨詢的問(wèn)卷向?qū)＜疫M(jìn)行了第一輪的咨詢。在第一輪咨詢后將結(jié)果與專家提出的意見(jiàn)進(jìn)行整理后進(jìn)行了第二輪專家咨詢。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

問(wèn)卷數(shù)據(jù)用Epdata 3.1錄入，SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重。專家咨詢的可靠性用積極性系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)及專家意見(jiàn)的集中程度等進(jìn)行檢驗(yàn)[5]。①專家積極系數(shù)：專家積極系數(shù)的實(shí)質(zhì)是指專家咨詢表的回收率，代表專家參與本研究問(wèn)題的積極性[6]。②專家權(quán)威系數(shù)：用專家作出判斷的依據(jù)(Ca)和專家對(duì)研究問(wèn)題的熟悉程度(Cs)兩個(gè)因素決定專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)，計(jì)算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2，Cr值越大，說(shuō)明專家的權(quán)威程度越高[7]。本研究將專家的判斷依據(jù)分為理論分析(三級(jí)高0.3，中0.2，低0.1)、三級(jí)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(高0.5，中0.4，低0.3)、國(guó)內(nèi)外同行的了解(三級(jí)高0.1，中0.1，低0.1)和直覺(jué)(三級(jí)高0.1，中0.1，低0.1)四部分。③專家協(xié)調(diào)系數(shù)：專家協(xié)調(diào)系數(shù)(W)是判斷專家對(duì)指標(biāo)的重要性、可操作性和敏感性的評(píng)價(jià)結(jié)果是否一致的指標(biāo)。W值在0～1[8]，W值越大，表明評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性越高，協(xié)調(diào)程度越好。④專家意見(jiàn)的集中程度：指標(biāo)得分的算數(shù)平均數(shù)(Mj)和變異系數(shù)(Vj)說(shuō)明專家意見(jiàn)集中程度。Mj越大說(shuō)明指標(biāo)的相對(duì)重要性越高，Vj越小代表專家意見(jiàn)的一致性程度越高[9]。⑤評(píng)價(jià)指標(biāo)體系權(quán)重的計(jì)算：指標(biāo)權(quán)重表示指標(biāo)在整個(gè)評(píng)價(jià)體系中的相對(duì)重要程度[10]。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本次完成2輪專家咨詢的28名專家中，職稱：正高級(jí)15人(53.6%)、副高級(jí)13人(46.4%)；年齡：30～40歲5人(17.9%)；41～50歲14人(50.0%)，51～60歲9人(32.1%)；學(xué)歷：本科以下1人(3.6%)，本科5人(17.9%)，碩士15人(53.6%)，博士7人(25.0%)；工作單位性質(zhì)：衛(wèi)生行政系統(tǒng)4人(14.3%)，教學(xué)科研單位5人(17.9%)，公共衛(wèi)生系統(tǒng)1人(3.6%)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)18人(64.3%)；工作年限：10～19a 8人(28.6%)，20～29a 16人(57.1%)，30～39a 4人(14.3%)；慢性病熟悉程度：很熟悉13人(46.4%)，較熟悉12人(42.9%)，一般3人(10.7%)；醫(yī)療依從性熟悉程度：很熟悉11人(39.3%)，較熟悉13人(46.4%)，一般4人(14.3%)。

2.2 專家積極系數(shù)

本研究共進(jìn)行2輪專家咨詢，第一輪發(fā)出30份專家咨詢表，回收28份，回收率為93.3%；第二輪對(duì)第一輪回收到專家咨詢表的專家進(jìn)行再次咨詢，回收28份，回收率為100%，表明專家對(duì)本次研究的關(guān)注度較高。

2.3 專家權(quán)威系數(shù)

第一輪專家咨詢，判斷依據(jù)對(duì)專家的影響為0.869，問(wèn)題的熟悉程度對(duì)專家的影響為0.852，專家權(quán)威系數(shù)為0.861。第二輪專家咨詢，判斷依據(jù)對(duì)專家的影響為0.874，問(wèn)題的熟悉程度對(duì)專家的影響為0.857，專家權(quán)威系數(shù)為0.866。表明專家的權(quán)威度較高，專家咨詢結(jié)果的可靠性較高。

2.4 專家協(xié)調(diào)系數(shù)

關(guān)于評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性、可操作性與敏感性的專家判斷一致性方面，第一輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.436、0.418、0.437，第二輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.588、0.543、0.613。2輪專家咨詢中專家協(xié)調(diào)系數(shù)卡方檢驗(yàn)均為P<0.05，專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)度高，專家咨詢結(jié)果可取性好。

2.5 專家意見(jiàn)集中程度

第一輪二級(jí)指標(biāo)的重要性平均得分范圍為8.786～9.643分，變異系數(shù)范圍為0.042～0.078，可操作性平均得分范圍為7.536～9.286分，變異系數(shù)范圍為0.045～0.097；敏感度平均得分范圍為7.643～8.75分，變異系數(shù)范圍為0.047～0.114。第二輪二級(jí)指標(biāo)的重要性平均得分范圍為9.036～9.607分，變異系數(shù)范圍為0.047～0.077；可操作性平均得分范圍為8.321～9.179分，變異系數(shù)范圍為0.051～0.084；敏感度平均得分范圍為7.929～8.607分，變異系數(shù)范圍為0.060～0.093。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明專家意見(jiàn)較為集中。

2.6 慢性病患者醫(yī)療依從性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及其權(quán)重

通過(guò)第一輪專家咨詢，用藥依從性指標(biāo)體系刪除1個(gè)指標(biāo)，自我監(jiān)測(cè)依從性指標(biāo)體系添加3個(gè)指標(biāo)，復(fù)診依從性指標(biāo)體系添加3個(gè)指標(biāo)，修改4個(gè)指標(biāo)，刪除1個(gè)指標(biāo)，行為改變依從性指標(biāo)體系修改3個(gè)指標(biāo)。通過(guò)第二輪專家咨詢，用藥依從性指標(biāo)體系添加1個(gè)指標(biāo)，行為改變依從性指標(biāo)體系修改3個(gè)指標(biāo)，其他2個(gè)維度的指標(biāo)體系無(wú)變化，最終確定了慢性病患者醫(yī)療依從性的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系共有4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，33個(gè)二級(jí)指標(biāo)，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)療依從性評(píng)價(jià)指標(biāo)及其權(quán)重

3 討論

本研究通過(guò)前期研究初步將慢性病患者醫(yī)療依從性評(píng)價(jià)體系的一級(jí)指標(biāo)定為“用藥依從性”“自我監(jiān)測(cè)依從性”“復(fù)診依從性”和“行為改變依從性”，并初步建立二級(jí)指標(biāo)體系[4]。采用Delphi 法2輪專家咨詢構(gòu)建慢性病患者的醫(yī)療依從性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，根據(jù)第一輪專家意見(jiàn)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改完善，形成第二輪的咨詢表。第一輪專家咨詢表回收率為93.3%；第二輪回收率為100%，顯示專家對(duì)此研究問(wèn)題的關(guān)注度較高。第一輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)取值在0.418～0.437，顯示對(duì)部分指標(biāo)的判斷專家之間存在一定的分歧。第二輪專家咨詢后專家協(xié)調(diào)系數(shù)在0.543～0.613，說(shuō)明第二輪咨詢專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)性提高，對(duì)指標(biāo)選取的意見(jiàn)逐步一致。

從構(gòu)建的慢性病患者醫(yī)療依從性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及其權(quán)重系數(shù)來(lái)看，4個(gè)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)沒(méi)有太大差別，用藥依從性的權(quán)重系數(shù)較大。用藥依從性的權(quán)重系數(shù)為(0.2596)，之后依次為復(fù)診依從性(0.2524)、自我監(jiān)測(cè)依從性(0.2459)、行為改變依從性(0.2422)，說(shuō)明對(duì)慢病患者的醫(yī)療依從性評(píng)估中4個(gè)維度都有相當(dāng)?shù)囊饬x和作用。用藥依從性是慢性病患者首先應(yīng)該注意和加強(qiáng)的方面，其它方面也不能忽視。用藥依從性9個(gè)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)相差不大，其中遵守醫(yī)囑的用藥順序、遵守醫(yī)囑的用藥量、遵守醫(yī)囑時(shí)間定時(shí)用藥、服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)自行停藥并咨詢醫(yī)生這4項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)較大。自我監(jiān)測(cè)依從性中，定期監(jiān)測(cè)身體狀況、遵守醫(yī)護(hù)人員的建議定時(shí)進(jìn)行身體測(cè)量、遵守規(guī)定的監(jiān)測(cè)條件進(jìn)行監(jiān)測(cè)3項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)較大。復(fù)診依從性中，遵守醫(yī)生要求的時(shí)間復(fù)診、遵守醫(yī)生要求的身體條件復(fù)診、準(zhǔn)備好復(fù)診所需的病例等材料3項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)較大。行為改變依從性中，采納不吸煙或少吸煙的建議、遵守飲食標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)較大。提示這些二級(jí)指標(biāo)對(duì)慢性病患者醫(yī)療依從性的評(píng)估和干預(yù)較為重要。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究在閱讀已有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)Delphi法構(gòu)建了慢性病患者醫(yī)療依從性評(píng)估指標(biāo)體系。目前關(guān)于慢病患者依從性的研究中，有學(xué)者側(cè)重于慢性病患者某一具體病種或某一方面的依從性進(jìn)行評(píng)估指標(biāo)的構(gòu)建，如Kim MT 等研究了高血壓藥物使用依從性評(píng)價(jià)的Hill-Bone依從性量表[11]；許衛(wèi)華等進(jìn)行了慢性病患者服藥依從性測(cè)量量表編制的研究[12]；唐紅英等對(duì)高血壓治療依從性量表進(jìn)行了研究[13]；侯凱旋等在其研究中提出Morisky DE 等構(gòu)建了適用于慢性病的8項(xiàng)Morisky藥物依從性量表，并提出該量表經(jīng)過(guò)其他學(xué)者研究，適用范圍包括糖尿病、心血管病患者、雙向情感障礙患者、癲癇患者、骨質(zhì)疏松等慢性病[14]。本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系的評(píng)估對(duì)象是針對(duì)所有慢病患者群體，既體現(xiàn)了評(píng)估指標(biāo)體系適用對(duì)象的針對(duì)性，也擴(kuò)大了指標(biāo)體系的適用面。同時(shí)，指標(biāo)體系從多個(gè)維度評(píng)估我國(guó)慢病患者的醫(yī)療依從性，既可以對(duì)慢病患者醫(yī)療依從性的某一方面進(jìn)行分析，也可以進(jìn)行多個(gè)方面的綜合評(píng)估，研究慢病患者醫(yī)療依從性的整體情況。本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系具有較好的創(chuàng)新性且結(jié)合我國(guó)的實(shí)際，能夠?yàn)槁圆』颊哚t(yī)療依從性的評(píng)估研究提供指標(biāo)體系理論框架及參考依據(jù)。本研究運(yùn)用Delphi法構(gòu)建指標(biāo)體系，研究方法科學(xué)，研究結(jié)果具有一定的科學(xué)性，但同時(shí)也存在咨詢專家所做出的判斷受其主觀限制的問(wèn)題。因此，用該指標(biāo)體系進(jìn)行應(yīng)用研究時(shí)，應(yīng)對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，以完善指標(biāo)體系的科學(xué)有效性。此外，慢性病患者醫(yī)療依從性的內(nèi)容和要求會(huì)隨著健康事業(yè)的發(fā)展而發(fā)生變化，評(píng)估指標(biāo)也會(huì)相應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，后續(xù)研究者可以選擇性地進(jìn)行參考和借鑒。在后續(xù)研究中作者會(huì)進(jìn)一步通過(guò)實(shí)證研究，對(duì)指標(biāo)的可行性、客觀性和科學(xué)性進(jìn)行優(yōu)化和完善。