宋麗霞

作者單位：518000 廣東 深圳，深圳市第三人民醫(yī)院外五科

以往臨床多采用常規(guī)開放式引流治療骨科感染創(chuàng)面，但效果一般，預后較差[1]。負壓封閉引流技術是一種新型治療技術，是指用聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料包裹引流管，覆蓋皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，加以使用生物半透膜予以封閉，形成相對密閉的空間，最后由外漏的引流管進行全方位負壓吸引，以促進創(chuàng)面愈合[2]。同時，在此項技術操作中配以有效護理干預，能夠進一步提高治療效果。本研究對我院骨科感染創(chuàng)面患者應用負壓封閉引流術治療及相應護理實施情況進行分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取深圳市第三人民醫(yī)院2016年1月—2017年12月收治的骨科創(chuàng)面感染患者166例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組。對照組82例，其中男46例、女36例；年齡21～65歲，平均(48.91±6.21)歲；其中胸腰骶部感染16例，足踝部感染12例，上肢前臂感染32例，小腿感染22例。觀察組84例，其中男50例、女34例；年齡23～63歲，平均(48.87±6.23)歲；其中胸腰骶部感染14例，足踝部感染10例，上肢前臂感染34例，小腿感染26例。兩組基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，存在可比性。

納入標準[3]：①均為感染性創(chuàng)面且不能清創(chuàng)Ⅰ期縫合；②感染部位出現(xiàn)紅腫熱痛、功能障礙等癥狀；③新鮮開放性骨折患者；④明確骨傷疾病史等；⑤患者均知情同且符合醫(yī)學倫理學要求。排除標準[4]：合并營養(yǎng)不良、精神障礙、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病、繼發(fā)嚴重感染、認知障礙等。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)開放式引流，方法如下。①嚴格執(zhí)行無菌操作原則，清創(chuàng)，徹底清除創(chuàng)面壞死組織、膿液等；②以創(chuàng)面實際大小、滲出等情況為依據(jù)，于1～3 d更換一次敷料，針對特殊情況采取相應的處理，如創(chuàng)面較大，予以引流條進行引流；③創(chuàng)面感染，予以病原學檢查，若顯示陽性結(jié)果，選取合適的抗生素進行治療，并在5～7 d后復查病原學，一旦出現(xiàn)嚴重壞死組織，進行二次清創(chuàng)。護理方法如下：①妥善固定引流管，避免脫出；②保持引流通暢，以免打折、受壓等現(xiàn)象的發(fā)生，造成逆行感染；③定時擠壓引流管，并監(jiān)測、記錄引流液的量、性質(zhì)、顏色等，若有異常，立即聯(lián)系醫(yī)生并配合處理等。

1.2.2 觀察組 采取負壓封閉引流技術，方法如下。①根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗生素，并按照無菌操作原則清除創(chuàng)面滲液、壞死組織等；②待清創(chuàng)結(jié)束，以創(chuàng)面實際大小選擇負壓封閉引流敷料，充分覆蓋創(chuàng)面，加以縫合固定創(chuàng)面邊緣間隙，注意保證封閉范圍≥創(chuàng)面邊緣2 cm，自創(chuàng)面引出引流管，妥善固定，確保引流通暢，同時結(jié)合創(chuàng)面情況調(diào)整負壓值，持續(xù)沖洗，間斷快沖，即4 h/次，5～10 min/次；③待引流7 d結(jié)束，拆除負壓封閉引流裝置，對其創(chuàng)面進行評估，行二期手術，以創(chuàng)面部位、術中情況選定創(chuàng)面修復方式。護理方法如下。①術前護理，根據(jù)患者實際情況制定個性化健康教育，以一對一、座談會等形式向患者介紹疾病、負壓封閉引流術相關知識，如手術流程、治療目的、材料功能、優(yōu)越性、注意事項等，穩(wěn)定患者情緒，促進手術進展，針對營養(yǎng)不良、糖尿病等疾病者，積極處理創(chuàng)面，并提供全身營養(yǎng)支持，改善機體營養(yǎng)狀況。②術后護理，監(jiān)測患者生命體征變化、血壓、創(chuàng)緣皮膚、引流液等情況，重點觀察患肢末梢血運情況，即取平臥位，患肢抬高20～30 cm，評估患者疼痛部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時間等，以看書、讀報紙、聽舒緩音樂等方式分散患者注意力，降低疼痛閾，必要時遵醫(yī)囑提供鎮(zhèn)痛藥，若創(chuàng)面疼痛劇烈，可降低負壓封閉引流技術負壓值，待患者適應，在進行適當調(diào)整。③負壓封閉引流管護理，保持負壓0.02～0.08 MPa，術后48 h內(nèi)持續(xù)約50～60滴/min沖洗，之后調(diào)節(jié)低速約20～30滴/min持續(xù)沖洗直至拔管，若外觀泡沫明顯憋陷、觸摸有硬實感、薄膜下無積液，視為負壓有效，一旦發(fā)現(xiàn)敷料鼓起，提示未形成密閉負壓引流系統(tǒng)，檢查有無引流管折疊、漏氣等，若確定是漏氣，應在漏氣處以半透膜重新加覆，如果是吸引器故障，需要立即更換吸引裝置；如為壞死組織造成的堵塞，應關閉負壓源，緩慢注射生理鹽水浸泡、沖洗，待堵塞物變軟，重新連接負壓源。④觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，若出現(xiàn)大量鮮血，提示活動性出血，立即聯(lián)系醫(yī)生，停止吸引。⑤引流瓶更換時，應先將沖洗液關閉、夾閉引流管、關閉負壓、排凈余氣、更換引流瓶，打開并調(diào)節(jié)負壓、打開沖洗液、檢查確定密閉負壓系統(tǒng)有效。⑥間斷快沖方法為常規(guī)每4 h快沖1次，夾閉引流管、待管型稍消失即刻打開引流管，如此反復5～10次。⑦觀察敷料覆蓋區(qū)張力性水皰形成，避免過度牽拉敷料覆蓋區(qū)皮膚組織，選用氧化鋅對其周圍皮膚組織進行涂抹，此外，調(diào)整引流管位置，避免直接接觸創(chuàng)面；換藥期間查看并記錄創(chuàng)面的顏色、有無異味和分泌物等；觀察患者生命體征，一旦出現(xiàn)體溫持續(xù)增高，考慮創(chuàng)面引流效果欠佳，及時聯(lián)系醫(yī)生并配合處理。⑧創(chuàng)面愈合護理：術后密切觀察患者生命體征變化，特別是患者的體溫變化，觀察創(chuàng)面情況，確保半透膜完好，無漏氣情況發(fā)生。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及引流液培養(yǎng)結(jié)果，合理使用抗菌藥物，并遵醫(yī)囑采取抗感染治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組VAS疼痛評分、肉芽覆蓋時間、創(chuàng)面愈合時間；觀察兩組感染率、護理滿意度。護理滿意度評分標準：以問卷調(diào)查方式評估患者對護理工作的滿意度程度，總分100分，分值100～80分為滿意、80～60分為一般滿意、＜60分為不滿意，滿意度＝滿意率+一般滿意率。疼痛程度判定標準[5]：以視覺模擬評分量表(VAS)為依據(jù)，利用一條10 cm左右的游動標尺，標記10個刻度，兩端分別為“0”和“10”，0分視為無痛，10分視為劇烈疼痛，分值越低，疼痛程度越低。

1.4 統(tǒng)計分析 使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合時間、VAS評分比較 兩組護理前VAS評分，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；護理干預后，觀察組與對照組的VAS評分、肉芽覆蓋時間、創(chuàng)面愈合時間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 感染率的比較 觀察組感染率為2.38%(2/84)，對照組感染率為10.98%(9/82)，兩組感染率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2＝4.954，P＜0.05)。兩組均接受抗生素治療5～7 d，感染消失。

2.3 護理滿意度的比較 觀察組護理滿意度95.24%高于對照組的82.93%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

3 討論

隨著骨科創(chuàng)傷患者數(shù)量的增多，創(chuàng)面感染發(fā)生率也隨之增高[6]。目前，負壓封閉引流技術已成為治療骨科感染創(chuàng)面常用方法，將敷料作為負壓吸引管與已清創(chuàng)創(chuàng)面間的中介，利用自身泡沫材料的可塑性，即每當負壓到達每一點便會形成全方位均勻分布的吸引，通過自身孔隙吸出微小顆粒壞死組織、滲出液，并由引流管吸出至負壓吸引容器，即便是顆粒較大的壞死組織、滲出液，也會吸附于泡沫材料表面，在每次去除負壓引流時便會隨著泡沫材料一同離開創(chuàng)面，成功保持了創(chuàng)面的清潔度，加上負壓的有效控制，可以進一步促進血液循環(huán)的改善、蛋白的合成，進而為肉芽組織生長提供良好條件[7]。

負壓封閉引流技術治療骨科創(chuàng)面感染的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面：①負壓治療技術防止院內(nèi)交叉感染，減少工作強度；②負壓狀態(tài)下細菌、壞死組織、積血被吸盡，不會在創(chuàng)面聚集；③促進健康肉芽增生；④細菌在負壓狀態(tài)下不易存活等?？梢姡轿坏挠行ж搲阂?，能夠及時清除創(chuàng)面的滲出、壞死組織，徹底控制感染的擴散、毒素的吸收，結(jié)合抗感染護理干預，有效降低感染率[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的感染率為2.38%，明顯低于對照組的10.98%。持續(xù)有效負壓可以刺激毛細血管增生，改善血液循環(huán)、促進創(chuàng)面肉芽生長。配合相應的創(chuàng)面護理，有效提升骨科創(chuàng)面的愈合效果[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組肉芽覆蓋時間、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組(P＜0.05)。觀察組持續(xù)引流5～7 d，無需每天換藥，減輕患者痛苦。同時結(jié)合疼痛護理干預，指導患者看書、讀報紙、聽舒緩音樂等，通過這些方式分散患者注意力，降低疼痛閾，必要時遵醫(yī)囑提供鎮(zhèn)痛藥。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組疼痛評分改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察患者生命體征變化，評估疼痛的部位、程度等，提供適當護理干預，緩解疼痛；觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)、顏色，及時發(fā)現(xiàn)異常并積極處理，同時保持引流通暢，避免感染的發(fā)生；加強觀察敷料覆蓋部位，并使用適量氧化鋅涂抹其周圍皮膚組織，從而提高患者舒適度，促進其對護理工作的滿意[10-11]。本研究結(jié)果表明，觀察組護理滿意度高于對照組(P＜0.05)，充分證實觀察組的治療方法及護理方式更易受到患者的認可。護理期間應當注意以下幾點：預防敷料干結(jié)、變硬；待創(chuàng)面周圍皮膚處于干凈狀態(tài)，再行粘貼縫合，確保粘合性；患肢取功能體位的同時保持引流通暢；更換引流瓶時，先夾閉引流管，再換引流瓶，避免引流液回流，造成逆行感染；密切監(jiān)測引流瓶性質(zhì)，一旦出現(xiàn)大量新鮮血，考慮創(chuàng)面出血。

表1 兩組創(chuàng)面愈合時間、肉芽覆蓋時間、VAS評分的比較

表2 兩組護理滿意度的比較[n(%)]

綜上所述，給予骨科感染創(chuàng)面患者負壓封閉引流術及護理，有助于縮短肉芽覆蓋時間和創(chuàng)面愈合時間，降低感染率，護理滿意度更高。