鄭優(yōu)敏 張凌姿 姜麗嬌

作者單位：浙江省臺州醫(yī)院兒內(nèi)科（臺州317000）

過敏性紫癜（anaphylactoid purpura）是小兒內(nèi)科常見疾病，是小血管炎為主的系統(tǒng)性血管炎。目前西醫(yī)多采取對癥及支持用藥，但仍存在紫癜復(fù)發(fā)及腎臟漸進(jìn)性損害的問題[1]。CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）是一類調(diào)節(jié)或抑制其他免疫細(xì)胞功能的細(xì)胞。CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞在過敏性紫癜的發(fā)病中可能起著重要作用[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)，孟魯司特可以抑制炎癥細(xì)胞增殖，減少細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)釋放，為治療過敏性紫癜提供一種新的思路。本研究觀察祛濕化斑顆粒聯(lián)合孟魯司特治療小兒過敏性紫癜療效及對血CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表達(dá)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2014年3月—2015年9月間收治的過敏性紫癜兒童患者80例，男57例，女23例，年齡 3～14 歲，平均（6.24±1.36）歲；病程 1～15d，平均（2.34±1.7）d；單純性過敏性紫癜 36 例，合并關(guān)節(jié)癥狀17例，合并胃腸癥狀17例，合并腎臟癥狀10例；初次發(fā)病患者48例，多次反復(fù)發(fā)作32例。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將80例過敏性紫癜患兒分為觀察組和對照組組，各40例。觀察組男29例，女11例，年齡 3～12 歲，平均（6.17±2.09）歲；病程 2～14d，平均（2.16±1.3）d；單純性過敏性紫癜患兒 18例，合并關(guān)節(jié)癥狀的患兒9例，合并胃腸癥狀的患兒8例，合并腎臟癥狀的患兒6例；初次發(fā)病患者24例，多次反復(fù)發(fā)作16例。對照組男28例，女12例，年齡3～14歲，平均（6.39±1.24）歲；病程 1～15d，平均（2.47±1.28）d；單純性過敏性紫癜18例，合并關(guān)節(jié)癥狀8例，合并胃腸癥狀9例，合并腎臟癥狀4例；初次發(fā)病患者23例，多次反復(fù)發(fā)作17例。兩組患者在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等一般資料比較上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)，征得患兒監(jiān)護(hù)人同意，簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)單純型過敏性紫癜診斷[4]；（2）符合中醫(yī)紫癜濕熱痹阻證型[5]：皮膚紫斑色黯，或起瘡，以關(guān)節(jié)周圍為主，伴有膝、踝關(guān)節(jié)腫痛灼熱，四肢重著，甚則肢體活動受限；可伴有腹痛、納少、渴不欲飲、大便黏膩、便血、尿血；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)；（3）未接受過白三烯受體拮抗劑治療；（4）患兒1個月內(nèi)未接受過糖皮質(zhì)激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重全身性疾病及精神異常；（2）合并心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神??；（3）對治療藥物過敏者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患兒入院后完善各項檢查，常規(guī)給予抗過敏、抗感染、維生素C、鈣劑、免魚蝦肉蛋飲食等對癥治療，合并胃腸癥狀的患者給予奧美拉唑、糖皮質(zhì)激素等對癥處理；關(guān)節(jié)腫痛患者可以給予糖皮質(zhì)激素類藥物；合并腎功能損害患者給予雙密達(dá)莫等抗凝、激素治療，同時口服孟魯司特咀嚼片（商品名：順爾寧，規(guī)格：10mg/片，批號 14202285485，默少東制藥公司），根據(jù)患兒的年齡給予不同的劑量：6歲及以上的患兒1天1次，1次5mg，6歲以下的患兒1次4mg，睡前服用，連續(xù)4周。觀察組患兒在對照組治療的基礎(chǔ)上加用祛濕化斑顆粒（批號20130301，規(guī)格：g/包，黃柏 6g/包，炒蒼術(shù) 10/包，藿香10g/包，生薏苡仁 10/包，石膏 30g/包，梔子 10g/包，紫草10g/包，茜草 10g/包，白鮮皮 10g/包，川牛膝 10/包，甘草 3g/包，均為免煎顆粒）。3～6歲 2/3劑，6～9歲1劑，9～12歲1.5劑，連續(xù)2個月。

2.2 觀察指標(biāo) （1）紫癜消退時間、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率：記錄兩組患兒的紫癜消退時間，同時統(tǒng)計其用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生率。觀察治療后6個月及1年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況（再次出現(xiàn)紫癜）。（2）血清 IL-5、IFN-γ濃度檢測：取患兒治療前及治療3個月隨訪時采集的前臂外周血5ml，3000r/min離心15min后取上清，-80℃保存待測。向酶標(biāo)板中相應(yīng)位置分別加入50μL酶標(biāo)記溶液和100μl標(biāo)準(zhǔn)品或樣品，置于18-25℃溫度下反應(yīng)90min，經(jīng)過洗板機(jī)清洗5次，每次靜止20s，在酶標(biāo)板中每空加入50μL A、B底液，置于18～25℃避光溫度下孵育反應(yīng)15min，最后向酶標(biāo)板中每空加50μL終止液終止反應(yīng)。測量OD值，根據(jù)OD值查找相應(yīng)的IL-5、IFN-γ濃度。（3）流式細(xì)胞儀檢測：取患兒治療前及治療3個月隨訪時采集的前臂外周血5mL，3000r/min離心15min后取上清。分別對CD4、CD25、CD3進(jìn)行多色熒光抗體標(biāo)記，相應(yīng)標(biāo)記的小鼠抗體作為對照，使兩者混合均勻，取100μL抗凝全血，置于18～25℃室溫避光孵育15min，用Q-prep溶血制備儀直接測定，計算出外周血CD3+CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞陽性率、CD4+CD25+T細(xì)胞百分比，每份標(biāo)本分析5000個細(xì)胞。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0處理數(shù)據(jù)，療效使用%表示，采用 χ2檢驗(yàn)；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組過敏性紫癜患兒臨床療效比較 治療后，觀察組40例中治愈21例，好轉(zhuǎn)16例，無效3例；對照組40例中治愈11例，好轉(zhuǎn)18例，無效11例。觀察組總有效率（92.5%）高于對照組（72.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.27，P＜0.05）。

3.2 兩組過敏性紫癜患兒紫癜消退時間及復(fù)發(fā)率比較 觀察組患兒平均紫癜消退時間（5.23±1.09）d，復(fù)發(fā)率7.5%（3/40）；對照組患兒平均紫癜消退時間（10.18±2.35）d，復(fù)發(fā)率 12.5%（5/40）；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.46，P＜0.05；χ2=8.47，P＜0.05）。

3.3 兩組過敏性紫癜患兒血清干擾素γ和IL-5水平比較 治療前兩組患兒血清IFN-γ、IL-5水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪3個月，兩組患兒血清IFN-γ水平較治療前明顯升高（P＜0.05），IL-5水平較治療前明顯降低（P＜0.05），觀察組血清IFN-γ、IL-5水平低于對照組（P＜0.05）。見表 1。

3.4 兩組過敏性紫癜患兒治療前后流式細(xì)胞儀檢測結(jié)果比較 治療前兩組患兒CD4+CD25+T細(xì)胞、CD3+CD4+CD25+T細(xì)胞百分比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），隨訪3個月，兩組患兒CD4+CD25+T細(xì)胞、CD3+CD4+CD25+T細(xì)胞百分比較治療前明顯升高（P＜0.05），觀察組百分比高于對照組（P＜0.05）。見表2。

3.5 不良反應(yīng) 兩組過敏性紫癜患兒治療過程中均未發(fā)生嚴(yán)重的不良事件。

4 討論

過敏性紫癜發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明。研究證實(shí)，Th2占優(yōu)勢的Th1/Th2失衡是引起過敏性紫癜發(fā)病的內(nèi)在機(jī)制[6]。臨床表現(xiàn)為IL-5等Th2型細(xì)胞因子增多，而相應(yīng)IFN-γ等Th-1型細(xì)胞因子減少，如何有效的阻止LTs的合成，調(diào)節(jié)Th-1/Th-2平衡，成為治療過敏性紫癜新思路。

CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞是1995年由Sakaguchi等首次發(fā)現(xiàn)的具有免疫調(diào)節(jié)作用的專職抑制細(xì)胞，參與調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫平衡，具有免疫無能性和免疫抑制性兩大特征。文獻(xiàn)[7]顯示，占正常人外周血及CD4+T細(xì)胞5%～10%的CD4+CD25+T細(xì)胞，可以有效地抑制、調(diào)節(jié)其他免疫細(xì)胞的活性，在控制過敏性紫癜發(fā)病中起到至關(guān)重要的作用。CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞可以分泌多種抑制性細(xì)胞因子，如IL-4、IL-10或TGF-β等。有研究[8]顯示，過敏性紫癜CD4+細(xì)胞數(shù)及CD4+/CD8+比率降低。本研究表明，過敏性紫癜患兒的外周血CD4+CD25+Treg水平明顯低于正常兒童，提示過敏性紫癜急性發(fā)作期患兒存在T調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能平衡失調(diào)，抑制免疫功能，可能是引起過敏性紫癜發(fā)病的機(jī)制之一。

表1 兩組過敏性紫癜患兒治療前后血清IFN-γ及IL-5水平比較（±s）

表1 兩組過敏性紫癜患兒治療前后血清IFN-γ及IL-5水平比較（±s）

注：IL-5：白細(xì)胞介素 5；IFN-γ：γ 干擾素

組別觀察組對照組t P例數(shù)40 40 IFN-γ（ng/L） IL-5（pmol/L）治療前15.38±1.82 15.43±1.77 0.89＞0.05治療后17.05±1.95 17.73±1.87 2.39＜0.05 t P 7.39 7.03＜0.05＜0.05治療前315.70±91.80 307.52±87.62 1.69＞0.05治療后162.34±38.56 182.82±37.48 6.15＜0.05 t 15.97 12.58 P＜0.05＜0.05

表2 兩組過敏性紫癜患兒治療前后流式細(xì)胞儀測定結(jié)果比較（±s）

表2 兩組過敏性紫癜患兒治療前后流式細(xì)胞儀測定結(jié)果比較（±s）

組別觀察組對照組t P例數(shù)40 40 CD4+CD25+T（%） CD3+CD4+CD25+T（%）治療前9.02±2.28 9.53±2.37 0.91＞0.05治療后3個月13.13±1.97 13.05±2.15 4.29＜0.05 t P 8.37 9015＜0.05＜0.05治療前3.13±1.57 3.49±1.31 1.07＞0.05治療后3個月6.74±1.66 6.17±1.33 5.11＜0.05 t 7.74 7.24 P＜0.05＜0.05

IL-5作為一種具有多種生物活性的免疫抑制因子，可抑制T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的功能，阻斷多種炎癥細(xì)胞因子的合成和釋放，抑制炎癥的發(fā)生和發(fā)展。IFN-γ主要由Thl細(xì)胞分泌，介導(dǎo)細(xì)胞免疫、細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）分化與激活、巨噬細(xì)胞活化，抑制B細(xì)胞，在清除胞內(nèi)微生物感染中發(fā)揮重要作用[1]。IL-5及IFN-γ的相互作用是維持Thl/Th2平衡的關(guān)鍵，Th2通過分泌 IL-4、IL-5、IL-13誘導(dǎo)嗜酸粒細(xì)胞的募集和活化、B細(xì)胞亞型轉(zhuǎn)化[9]。而INF-γ 則可以調(diào)節(jié) Th2、Th17、NKT、B 細(xì)胞以及其他巨噬細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，抑制過敏性炎癥、IgE釋放[10]。本研究結(jié)果顯示，與正常值（IL-5：262.8pmol/L，INF-γ：246.3pmol/L）比較，患者IL-5升高，INF-γ降低。我們推測可能是CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞降低導(dǎo)致抑制性細(xì)胞因子IL-5升高，INF-γ降低，不能阻斷Th2型細(xì)胞因子的合成與釋放，不能平衡Th1/Th2免疫應(yīng)答和抑制Th2細(xì)胞優(yōu)勢應(yīng)答，從而引發(fā)一系列免疫級聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞聚集，增加嗜酸性粒細(xì)胞活性，促進(jìn)IgE的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致了過敏性紫癜發(fā)作。

過敏性紫癜屬中醫(yī)“血證”、“發(fā)斑”范疇，瘀血阻絡(luò)，脈絡(luò)受損，瘀滯不通，脈道不利，血又外溢，治療原則為祛風(fēng)除濕、清熱涼血[11]。祛濕化斑顆粒方中黃柏性味苦寒，善清下焦?jié)駸釣榫?；炒蒼術(shù)辛苦而溫，最宜燥濕強(qiáng)脾，藿香芳香化濕，二者共化中焦?jié)裥盀槌妓?；生薏苡仁健脾利濕，助蒼術(shù)健脾以化濕，石膏、梔子清熱瀉火、解毒，可清中焦熱邪，紫草、茜草涼血化瘀，清除脈絡(luò)瘀血以消斑，白鮮皮清熱燥濕，兼可止癢，六味藥俱為佐藥；川牛膝補(bǔ)肝腎活血，引藥下行，為佐、使，甘草調(diào)和諸藥亦為使藥。諸藥相合，標(biāo)本同治，共奏清熱化濕、涼血消斑之功[12-13]。

本研究顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，這可能是與其阻斷白三烯受體作用相關(guān)。同時觀察組Treg細(xì)胞含量高于對照組，IL-5和IFN-γ細(xì)胞因子表達(dá)水平低于對照組（P＜0.05），提示孟魯司特可能具有上調(diào)Treg功能，改善慢性炎癥的作用，該效應(yīng)可能是孟魯司特從機(jī)體免疫方面改善過敏性紫癜發(fā)作的作用機(jī)制之一[14-15]。