何天柱 孫元水

作者單位：1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）；2浙江省立同德醫(yī)院胃腸外科（杭州 310012）

根治性手術(shù)是目前公認(rèn)的治療胃癌患者的最有效途徑，而全胃切除術(shù)后如何重建消化道的連續(xù)性則是更為重要的問(wèn)題[1]。盡管Roux-en-Y食管空腸吻合術(shù)是最常用的消化道重建術(shù)式[2]，但是有些患者在采用Roux-en-Y吻合術(shù)后會(huì)發(fā)生Roux潴留綜合征（RSS）[3]，這癥狀包括慢性腹痛，反復(fù)的惡心嘔吐以及體質(zhì)量減輕，發(fā)生比例大約在30%左右[4]。1988年，Stiegman和Goff報(bào)道了一種新的手術(shù)方式，即在BillrothⅡ式的基礎(chǔ)上，閉合輸入袢空腸，加用空腸-空腸吻合術(shù)來(lái)引流十二指腸液[5]，這種新的消化道重建術(shù)式就是非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)。近年文獻(xiàn)[6]報(bào)道，非離斷式Roux-en-Y消化道重建術(shù)對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥有較好的療效。浙江省立同德醫(yī)院自2015年始開(kāi)展非離斷式Roux-en-Y遠(yuǎn)端空腸儲(chǔ)袋代胃術(shù)，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2015年1月—2017年6月于浙江省立同德醫(yī)院行根治性全胃切除術(shù)的胃癌患者73例，根據(jù)消化道重建方式的不同分為非離斷組42例，男 27例，女15例，平均年齡（58.77±14.01）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）（21.53±2.45）kg/m2；對(duì)照組31例，男 15例，女 16例，平均（57.33±16.64）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）（21.17±2.13）kg/m2。手術(shù)均順利完成，所有患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者臨床資料見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者自愿參加研究，簽署知情同意書(shū)。

1.2 方 法 所有患者均采用全身麻醉，在常規(guī)胃全部切除及淋巴結(jié)清掃后，非離斷組采用非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)重建消化道，即不離斷空腸，在距食管空腸吻合口5～6cm處的輸入袢空腸用7號(hào)絲線束扎，外加漿肌層連續(xù)縫合，在空腸輸入袢和輸出袢之間作空腸-空腸Braun吻合，建立遠(yuǎn)端空腸儲(chǔ)袋，儲(chǔ)袋長(zhǎng)15cm。對(duì)照組采用傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。術(shù)后均隨訪6～8個(gè)月，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃癌根治性全胃切除術(shù)患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 非離斷組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組縮短（P＜0.05），消化道重建時(shí)間及術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）；非離斷組術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組縮短（P＜0.05或 P＜0.01）。見(jiàn)表 2。

2.2 兩組胃癌根治性全胃切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者圍術(shù)期均無(wú)死亡病例，非離斷組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），其中腹腔內(nèi)感染和腹腔出血兩組發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；非離斷組 Roux-en-Y 潴留綜合征（RSS）發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組均未出現(xiàn)吻合口狹窄和十二指腸殘端瘺。見(jiàn)表3。

3 討論

胃癌根治術(shù)后消化道重建的方法主要包括Billroth-I式三角吻合，BillrothⅡ式吻合和Roux-en-Y吻合。Billroth-I式三角吻合技術(shù)簡(jiǎn)單，消化道解剖結(jié)構(gòu)優(yōu)于其他兩種方法。然而，這種方法只適用于距幽門至少2cm處的下端胃癌的早期階段[7]。BillrothⅡ式吻合技術(shù)也相對(duì)較簡(jiǎn)單，但有較高的術(shù)后反流性胃炎及殘胃癌發(fā)生率，即使加用了Braun吻合，膽汁和胰液也不可避免的會(huì)反流到部分患者的胃空腸吻合口[8]。Roux-en-Y吻合術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)在于它形成一個(gè)無(wú)張力吻合，能有效地防止消化液回流并降低術(shù)后并發(fā)癥[9]。

表1 兩組胃癌根治性全胃切除術(shù)患者臨床資料比較（例）

表2 兩組胃癌根治性全胃切除術(shù)患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組胃癌根治性全胃切除術(shù)患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別非離斷組對(duì)照組t值P值例數(shù)42 31總手術(shù)時(shí)間（min）218.33±13.23 235.22±14.52-2.579 0.020消化道重建時(shí)間（min）53.44±7.94 71.11±7.17-4.955 0.000術(shù)中出血量（mL）67.33±10.86 127.33±31.38-5.420 0.000術(shù)后排氣時(shí)間（d）3.12±0.85 4.18±0.82-2.677 0.017住院時(shí)間（d）7.11±1.90 11.33±3.43-3.232 0.005

表3 兩組胃癌根治性全胃切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

然而，這種需要離斷小腸的術(shù)式也會(huì)造成一定程度上的術(shù)后潴留，即Roux潴留綜合征（RSS）。這種潴留與小腸異位起搏導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)失調(diào)有關(guān)[2]。Rouxen-Y消化道重建引起的RSS發(fā)病率高達(dá)30%[10]。小腸運(yùn)動(dòng)的正常起搏點(diǎn)位于十二指腸球部[11]。傳統(tǒng)的Roux-en-Y吻合術(shù)由于離斷了空腸，腸管間的連續(xù)性遭到破壞，使得異位起搏點(diǎn)產(chǎn)生的電神經(jīng)沖動(dòng)能夠傳導(dǎo)進(jìn)入Roux袢[12]。理論上，維持十二指腸球部起搏點(diǎn)與Roux袢之間的肌電連續(xù)性可以避免RSS的發(fā)生[1]。非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)正是在這種背景下孕育而生。通過(guò)適度結(jié)扎輸入袢空腸，達(dá)到封閉腸腔但不影響血循和神經(jīng)功能，減少堿性反流，從而減少堿性反流性胃炎、食管炎、吻合口潰瘍等發(fā)生[13]。由于未破壞小腸血循、神經(jīng)功能和起搏電位，避免小腸運(yùn)動(dòng)不規(guī)律，減少RSS等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。國(guó)外學(xué)者的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)可以抑制Roux袢發(fā)生異位起搏和異常運(yùn)動(dòng)[1，15]。

在本次回顧性研究中，非離斷組比起對(duì)照組所花費(fèi)的手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血更少，分析其原因，可能是非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)不需要離斷空腸及系膜，操作相比傳統(tǒng)的Roux-en-Y吻合術(shù)更簡(jiǎn)單，減少術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也縮短了手術(shù)時(shí)間。由于非離斷組保持了原有的腸道連續(xù)性，使得采用非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)的患者能更早的進(jìn)行肛門排氣，相應(yīng)的也縮短了患者的住院時(shí)間，能夠減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究顯示，非離斷組的總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。RSS的發(fā)生率也明顯低于傳統(tǒng)的Roux-en-Y吻合術(shù)。

綜上所述，非離斷式Roux-en-Y遠(yuǎn)端空腸儲(chǔ)袋代胃術(shù)能顯著減少胃癌根治術(shù)后消化道重建的時(shí)間和術(shù)中的出血量，簡(jiǎn)化了操作步驟，并能夠降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，容易實(shí)施。