祝軍峰 程素丹 鄭王英 李有輝 孫琳琳

作者單位:浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院骨科（祝軍峰、鄭王英）、臨床藥學(xué)（程素丹）、麻醉科（李有輝）、神經(jīng)內(nèi)科（孫琳琳）（衢州324002）

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種急性意識(shí)模糊狀態(tài)，伴有注意力不集中，記憶障礙、思維混亂、精神狀態(tài)改變以及睡眠周期障礙的臨床綜合征，譫妄是老年髖部骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，年齡65歲及以上患者POD的發(fā)生率達(dá)5%～50%[1]，主要發(fā)生在術(shù)后2～3天[2]。譫妄可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重者可誘發(fā)癡呆，失去生活自理能力[3]。但相對(duì)于肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，譫妄卻很少得到足夠的關(guān)注，且常被漏診、誤診而得不到合理的治療[4]。譫妄是可以預(yù)防的，故譫妄的干預(yù)至關(guān)重要。本研究通過多學(xué)科多因素綜合干預(yù)以期減少老年髖部骨折POD的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2015年4月—2016年10月髖部骨折手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，共124例，隨機(jī)分為多學(xué)科多因素綜合干預(yù)組（觀察組）和常規(guī)治療組（對(duì)照組），各62例。觀察組62例中，男28例，女 34例，年齡 66～87歲，平均（75.1±5.6）歲；股骨頸骨折20例，轉(zhuǎn)子間骨折42例；行關(guān)節(jié)置換12例，內(nèi)固定50例；硬膜外或腰麻52例，全麻10例；手術(shù)時(shí)間 35～125min，平均（65.1±25.6）min。對(duì)照組 62 例中，男 30 例,女 32 例，年齡 68～88 歲,平均（76.4±7.3）歲；股骨頸骨折22例，轉(zhuǎn)子間骨折40例；行關(guān)節(jié)置換14例，內(nèi)固定48例；硬膜外或腰麻50例，全麻12例；手術(shù)時(shí)間 30～122min，平均（62.5±27.4）min。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者簽署知情同意書并得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選、排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）無嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在顱腦器質(zhì)性病變；（2）老年癡呆；（3）有精神疾病史；（4）嚴(yán)重酗酒及酒精依賴。

2 干預(yù)方法

2.1 常規(guī)治療組（對(duì)照組） 圍手術(shù)期按照傳統(tǒng)的治療方法進(jìn)行術(shù)前的牽引制動(dòng)，抗凝治療，完善相關(guān)術(shù)前檢查，病情評(píng)估及告知；常規(guī)護(hù)理，術(shù)前健康教育，肌肉收縮運(yùn)動(dòng)等；麻醉會(huì)診，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后根據(jù)麻醉方式給予相應(yīng)護(hù)理，禁食6h，根據(jù)患者疼痛與否予以止痛藥物,指導(dǎo)功能鍛煉，術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管后開始下床活動(dòng)。

2.2 多學(xué)科多因素綜合干預(yù)組（觀察組）

2.2.1 護(hù)理干預(yù) 組織科室護(hù)士參加譫妄相關(guān)知識(shí)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，患者入院后即開始心理護(hù)理，協(xié)助患者適應(yīng)病房環(huán)境，給予安慰和幫助，減輕患者焦慮狀態(tài)。普及專業(yè)知識(shí)，告知部分患者術(shù)后易發(fā)生譫妄，癥狀及持續(xù)時(shí)間不一，但可預(yù)防，且有可逆性，讓患者有心理準(zhǔn)備，減輕患者思想負(fù)擔(dān)，同時(shí)做好對(duì)患者的睡眠指導(dǎo)，因?yàn)樗哒系K可以導(dǎo)致POD的發(fā)生[5]。術(shù)后充分氧療，及時(shí)糾正低氧血癥，因?yàn)榈脱跹Y與POD有顯著相關(guān)性，而且是術(shù)后早期大腦功能失調(diào)的一種促發(fā)因子，給氧后癥狀即可有所改變[6]。因此，應(yīng)常規(guī)吸氧，并有效咳嗽、深呼吸等鍛煉增加肺通氣功能，保持血氧飽和度90%以上。積極治療患者脫水及電解質(zhì)紊亂，糾正酸堿平衡，改善營養(yǎng)不良，預(yù)防感染，抗凝等；倡導(dǎo)多模式鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛不足會(huì)誘發(fā)譫妄[2]，根據(jù)多模式鎮(zhèn)痛的“5P”要求，多劑型、多靶點(diǎn)、多元化聯(lián)合鎮(zhèn)痛，綜合運(yùn)用暗示、轉(zhuǎn)移注意力以及中醫(yī)護(hù)理手段如中藥涂擦、穴位按摩、耳穴埋豆等方法緩解疼痛。疼痛的緩解還可減少機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂,有利于早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

2.2.2 臨床藥師干預(yù) 譫妄的預(yù)防主要是針對(duì)危險(xiǎn)因素的非藥物性預(yù)防為主，臨床藥師每天檢查患者用藥情況，避免使用可能引起譫妄的藥物，如：不使用膽堿酯酶抑制劑或抗精神病藥物預(yù)防譫妄，多模式鎮(zhèn)痛時(shí)盡量避免使用阿片類藥物等。已發(fā)生POD的患者，除非具有特殊的適應(yīng)癥（治療酒精或苯二氮卓類戒斷），一般不將苯二氮卓類作為激越型譫妄的一線用藥，對(duì)于抑制型譫妄，不應(yīng)使用抗精神病藥物或苯二氮卓類藥物。根據(jù)譫妄的藥物治療原則：（1）小劑量開始；（2）單藥治療療效優(yōu)于聯(lián)合用物；（3）選擇抗膽堿能活性低的藥物；（4）及時(shí)停藥；臨床藥師建議奧氮平1.25～2.50mg/d口服，短期使用，或者小劑量氟哌啶醇口服或肌注，靜脈慎用[2]。

2.2.3 麻醉干預(yù) 全身麻醉是老年髖部骨折POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，全身麻醉會(huì)涉及鎮(zhèn)痛（阿片類）、鎮(zhèn)靜催眠類藥物（苯二氮卓類）以及抗膽堿能藥物（阿托品、東莨菪堿和氟安定），這些藥物會(huì)誘發(fā)老年人POD的發(fā)生，故麻醉方式首選硬膜外或腰麻，必需全身麻醉時(shí)盡量避免使用，必要時(shí)優(yōu)先選擇右美托咪啶、丙泊酚復(fù)合麻醉。研究[7]證明，右美托咪啶、丙泊酚復(fù)合麻醉可降低患者POD的發(fā)生。

2.2.4 老年醫(yī)學(xué)干預(yù) 老年醫(yī)學(xué)科通過老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatric assessment，CGA），篩查譫妄的誘因，如感染、營養(yǎng)不良、血糖異常、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、低氧血癥、血肌酐升高、睡眠障礙等[8]，積極通過非藥物干預(yù)和/或藥物干預(yù)對(duì)癥處理這些誘因。非藥物干預(yù)可減少53%的譫妄發(fā)生[9]，非藥物干預(yù)包括幫助患者改善認(rèn)知和視聽功能、重新定向、鼓勵(lì)進(jìn)食、早期下床活動(dòng)、改善睡眠周期等措施。藥物干預(yù)包括減少或避免能導(dǎo)致譫妄的藥物，如抗精神病藥、苯二氮卓類、抗膽堿能藥物、抗驚厥藥物、抗帕金森藥等。

2.3 觀察指標(biāo) 譫妄評(píng)定采用意識(shí)模糊評(píng)定量表[10]（confusion assessment method，CAM）進(jìn)行評(píng)估，其敏感性達(dá)94%，特異性達(dá)89%,是目前診斷譫妄的金標(biāo)準(zhǔn)。CAM診斷譫妄需要具備以下4項(xiàng)特征：（1）急性起病，病情波動(dòng)；（2）注意力不集中；（3）思維混亂；（4）意識(shí)水平改變。（1）和（2）項(xiàng)必備，符合（3）或（4）項(xiàng)即可診斷譫妄。確診為譫妄的患者再進(jìn)行譫妄分級(jí)量表[10]評(píng)定（DRS-R-98），DRS評(píng)分嚴(yán)重程度項(xiàng)目用于評(píng)估譫妄的嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高譫妄程度越重。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

通過對(duì)老年髖部骨折的多學(xué)科多因素綜合干預(yù)，對(duì)照組POD發(fā)生率29.0%，觀察組POD發(fā)生率6.4%，觀察組顯著低于對(duì)照組（χ2=10.83，P＜0.05）（見表 1）。觀察組平均住院時(shí)間為（12.14±2.45）天，對(duì)照組為（15.26±2.56）天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.80，P＜0.05）。觀察組首次 DRS評(píng)分為（18.32±3.34）分，低于對(duì)照組的（21.35±4.02）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.24，P＜0.05）。觀察組譫妄持續(xù)平均時(shí)間為（2.08±1.20）天，對(duì)照組為（3.46±1.62）天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.74，P＜0.05）。

表1 兩組老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比較（%）

4 討論

術(shù)后譫妄是老年髖部骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，以急性意識(shí)障礙為主的器質(zhì)性腦綜合征，具有波動(dòng)性和癥狀多樣性。其主要發(fā)病機(jī)制有：神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、炎癥因子學(xué)說、應(yīng)激機(jī)制、腦供血/代謝紊亂、電解質(zhì)紊亂和基因因素等。神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、神經(jīng)細(xì)胞代謝紊亂為與譫妄發(fā)生密切相關(guān)的主要機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）的水平下降會(huì)導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，而苯二氮卓類藥物和GABA受體有很強(qiáng)的親和力，故要盡量避免使用。

髖部骨折圍手術(shù)期譫妄的發(fā)生，不僅增加患者術(shù)后并發(fā)癥如肺部感染、尿路感染、壓瘡及下肢深靜脈血栓的發(fā)生幾率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響術(shù)后的治療效果，而且可能導(dǎo)致墜床、再次骨折、脫位、意外拔出各種留置管等意外，甚至可能造成持續(xù)性認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者病情康復(fù)，甚至危及生命[11]。胡三蓮等[12]統(tǒng)計(jì)顯示髖部骨折POD的患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)病死率較無POD患者增加約3倍。因此，術(shù)后譫妄的預(yù)防尤為重要，國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)同預(yù)防重于治療的觀點(diǎn)。

術(shù)后譫妄的發(fā)生取決于患者自身內(nèi)在因素及外在促成因素的相互作用。哈佛醫(yī)學(xué)院老年研究中心Inouye團(tuán)隊(duì)研制的“多因素譫妄風(fēng)險(xiǎn)模型”將譫妄的危險(xiǎn)因素分為兩類：傾向因素和促成因素[13]，傾向因素包括：（1）高齡；（2）認(rèn)知功能障礙；（3）視力、聽力障礙；（4）合并內(nèi)科疾病等，而這些因素通常不可逆轉(zhuǎn)，難以改變。促成因素常見的有：（1）疼痛；（2）抑郁；（3）感染；（4）貧血；（5）營養(yǎng)不良；（6）藥物；（7）低氧血癥；（8）脫水和電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡；（9）睡眠剝奪等[2]。本研究通過促成因素的多學(xué)科綜合干預(yù)來減少POD的發(fā)生，結(jié)果顯示對(duì)照組POD的發(fā)生率為29.0%，而觀察組POD發(fā)生率僅6.4%，顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

髖部骨折POD的發(fā)生是多因素的，不主張單獨(dú)使用藥物預(yù)防和治療譫妄，推薦多學(xué)科多因素綜合干預(yù)預(yù)防老年P(guān)OD。目前國內(nèi)醫(yī)院對(duì)術(shù)后譫妄缺乏重視，大多外科醫(yī)生認(rèn)為術(shù)后譫妄只是一過性的，不影響預(yù)后，因此，國內(nèi)醫(yī)院需要借鑒國外較成熟的HELP模式，結(jié)合本土特征，構(gòu)建適用于中國的關(guān)于老年患者POD的多學(xué)科多因素綜合干預(yù)模式，以期降低老年患者POD發(fā)生率，縮短患者平均住院時(shí)間，降低譫妄的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。