陳冬 周浩亮 唐歐杉

當(dāng)前起搏器在臨床應(yīng)用越來越廣泛，但是國人使用的起搏器大多數(shù)為進口產(chǎn)品，起搏器心房和心室起搏導(dǎo)線長度均根據(jù)歐美人群的身材數(shù)據(jù)設(shè)計。百多力起搏器心房和心室起搏導(dǎo)線長度分別為53cm和60cm，美敦力為53cm和58cm，波科和圣猶達均為52cm和58cm。歐美人群的身高、體格與國人有很大不同。臨床應(yīng)用過程中，過長的起搏器導(dǎo)線會產(chǎn)生許多弊端，容易引發(fā)囊袋破裂而導(dǎo)致囊袋感染。多余導(dǎo)線在起搏器囊袋內(nèi)纏繞，增加囊袋的大小，限制起搏器越做越小的獲益。因此，選擇適合國人的起搏器導(dǎo)線長度具有重要臨床意義。本研究探討國人實際需要的導(dǎo)線長度及影響長度選擇的相關(guān)因素，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 連續(xù)入選2017年1月至12月在紹興第二醫(yī)院心血管內(nèi)科植入永久性埋藏式起搏器患者59例，其中男37例，女22例，年齡52～85（71.2±11.4）歲；身高 145～175（163.1±6.8）cm。病態(tài)竇房結(jié)綜合征39例，二度Ⅱ型及高度房室傳導(dǎo)阻滯20例。排除心臟明顯擴大（超聲心動圖檢查提示左心室舒張末內(nèi)徑男≥55cm；女≥50cm）或者存在上腔靜脈明顯畸形的患者。所有患者均經(jīng)左側(cè)鎖骨下靜脈途徑穿刺送入導(dǎo)線，右心耳及右室中、低位間隔固定電極。

1.2 方法

1.2.1 收集患者一般資料 術(shù)前記錄患者的姓名、性別、年齡、身高、體重、臨床診斷、超聲心動圖結(jié)果及X線胸片的影像資料。術(shù)中記錄起搏器型號、穿刺點到心房底長度、多余導(dǎo)線長度等參數(shù)。

1.2.2 計算實際使用的起搏器導(dǎo)線長度 在心房、心室電極導(dǎo)線放置、測試完畢并與起搏器聯(lián)接后，用無菌縫線測量靜脈入口結(jié)扎部位到起搏器接口處的導(dǎo)線長度，此即為多余導(dǎo)線長度。實際使用（心房/心室）導(dǎo)線長度＝導(dǎo)線出廠長度-多余導(dǎo)線長度。

1.2.3 建立導(dǎo)線長度預(yù)測理論模型 心房/心室相對固定長度=實際使用（心房/心室）導(dǎo)線長度-穿刺點到心房底長度。實際使用（心房/心室）導(dǎo)線長度為穿刺點到電極固定點（圖1），穿刺點到心房底長度為穿刺點到心房底的垂直距離（圖2）。假設(shè)穿刺點到心房底長度與身高成正比，心房相對固定長度和心室相對固定長度與身高無關(guān)，那么預(yù)測新植入起搏器患者所需心房/心室導(dǎo)線長度=穿刺點到心房底長度+心房/心室相對固定長度。分析實際使用（心房/心室）導(dǎo)線長度與身高的相關(guān)性，穿刺點到心房底長度與身高關(guān)系，心房相對固定長度與身高關(guān)系，心室相對固定長度與身高關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，比較采用t檢驗。相關(guān)性分析采Spearman's單因素相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 實際使用導(dǎo)線長度示意圖（a點為穿刺點，b點為電極固定點）

圖2 穿刺點到心房底長度示意圖（c點為穿刺點，d點為電極固定點）

2 結(jié)果

2.1 一般情況 59例患者均為左側(cè)植入雙腔起搏器。心房電極均位于右心耳，心室電極均位于右心室中、低位間隔部。植入起搏器的品牌：圣猶達37例，實際使用電極2888TC，心房導(dǎo)線長度46cm，心室導(dǎo)線長度52cm；美敦力22例，實際使用電極5076，心房導(dǎo)線長度45cm，心室導(dǎo)線長度52cm。

2.2 心房、心室實際導(dǎo)線使用長度 實際使用心房導(dǎo)線長度為（30.8±3.9）cm，心房導(dǎo)線靜脈腔外的長度為（15.2±3.8）cm；實際使用心室導(dǎo)線長度為（37.5±3.8）cm，心室導(dǎo)線靜脈腔外的長度為（14.7±3.9）cm。心房、心室實際使用導(dǎo)線長度均明顯短于市面上各個廠商提供的52/58cm起搏器導(dǎo)線，本研究中應(yīng)用的46/52cm、45/52cm導(dǎo)線長度仍有較多的殘余，國人選擇心房導(dǎo)線40cm/心室導(dǎo)線46cm是可行和合理的。

2.3 導(dǎo)線使用長度的相關(guān)因素分析 見圖3。

由圖3可見，Spearman's單因素相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，實際使用心房導(dǎo)線長度與身高成正相關(guān)（r=0.795，P＜0.05）；實際使用心室導(dǎo)線長度與身高成正相關(guān)（r=0.73，P＜0.05）；穿刺點到心房底長度與身高亦成正相關(guān)（r=0.781，P＜0.05）；心房相對固定長度、心室相對固定長度與身高相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義（r=-0.081、-0.179，P＞0.05）。

2.4 導(dǎo)線長度預(yù)判模型 根據(jù)穿刺點到心房底長度與身高成正比,心房和心室相對固定長度與身高相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義。研究中得出導(dǎo)線和身高公式，實際使用心房導(dǎo)線長度=（0.13×身高+12.75）cm，實際使用心室導(dǎo)線長度=（0.13×身高+13.41）cm。

3 討論

本研究中使用定制短起搏導(dǎo)線（圣猶達46/52cm，美敦力45/52cm），較常規(guī)52/58cm導(dǎo)線縮短6～7cm，同時測量導(dǎo)線實際使用長度及殘余需盤繞導(dǎo)線的長度，分析導(dǎo)線使用長度的相關(guān)因素。研究發(fā)現(xiàn)，定制短導(dǎo)線完全能滿足臨床使用，研究中實際使用心房導(dǎo)線長度（30.8±3.9）cm，實際使用心室導(dǎo)線長度（37.5±3.8）cm，均明顯短于市面上各個廠商提供的52/58cm起搏器導(dǎo)線，本研究中應(yīng)用的46/52cm、45/52cm導(dǎo)線長度仍有較多的殘余，因此推薦40/46cm作為更合理的導(dǎo)線長度。本研究中作了多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實際使用（心房/心室）導(dǎo)線長度均與身高成正相關(guān)，同時還發(fā)現(xiàn)穿刺點到心房底長度與身高成正相關(guān)，心房相對固定長度與身高相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義，心室相對固定長度與身高關(guān)系相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義，穿刺點到心房底長度加上心房/心室相對固定長度即患者所需的心房/心室導(dǎo)線長度，由此得出導(dǎo)線實際所需長度預(yù)判模型。實際使用過程中，通過身高可推算出導(dǎo)線需要的長度，研究中得出導(dǎo)線和身高公式，實際使用心房導(dǎo)線長度=（0.13×身高+12.75）cm，實際使用心室導(dǎo)線長度 =（0.13×身高 +13.41）cm。

圖3 導(dǎo)線使用長度的相關(guān)因素分析（A：實際使用心房導(dǎo)線長度與身高關(guān)系；B：實際使用心室導(dǎo)線長度與身高關(guān)系；C：穿刺點至心房底長度與身高關(guān)系；D：心房相對固定長度與身高關(guān)系；E：心室相對固定長度與身高關(guān)系）

按照外國人群體型設(shè)計的起搏器導(dǎo)線長度，在臨床應(yīng)用過程中，起搏導(dǎo)線殘余過長，產(chǎn)生許多弊端，也限制了越做越小起搏器所帶來的獲益[1-2]。尤其對于消瘦的患者易發(fā)生囊袋破裂而導(dǎo)致囊袋感染，囊袋感染極有可能會沿著導(dǎo)線引起心肌內(nèi)感染,導(dǎo)致拔出整個起搏系統(tǒng)[3-4]。其次，多余的導(dǎo)線容易移位至起搏器脈沖裝置的上面或兩側(cè)，在以后更換起搏器手術(shù)中易造成人為的導(dǎo)線損傷。Kutarski等[5]研究從700例患者中拔除1 212根心內(nèi)導(dǎo)線，平均植入時間為（77.3±55.9）個月，通過光學(xué)顯微鏡發(fā)現(xiàn)，其中從177例患者取出的199根導(dǎo)線出現(xiàn)絕緣體磨損，導(dǎo)線磨損與多余的導(dǎo)線長度有關(guān)。起搏器導(dǎo)線磨損與感染性心內(nèi)膜炎有關(guān)[6-7]。

目前常規(guī)使用的心房/心室導(dǎo)線長度（心房52cm/心室58cm），本文得出結(jié)果是實際使用心房導(dǎo)線長度為（30.8±3.9）cm，實際使用心室導(dǎo)線長度為（37.5±3.8）cm，實際需要的心房、心室導(dǎo)線長度均比市面上使用的導(dǎo)線長度短。選擇心房導(dǎo)線40cm/心室導(dǎo)線46cm是可行和更合理的,可能減少囊袋感染、導(dǎo)線磨損、心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。