張思平，黃希勤，文娟玲，鄭進(jìn)財，張樹榮，鐘麗虹

（東莞市清溪醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523660）

示指對整個手來說作用僅次于拇指，在日常生活工作中，示指最容易受傷，其末節(jié)皮膚軟組織缺損是手外科常見的損傷之一，如果處理不當(dāng)可導(dǎo)致手指畸形或感覺、活動功能障礙，嚴(yán)重影響傷指的外觀及功能，臨床上修復(fù)方式多種多樣，各有其優(yōu)缺點。2013年2月-2017年8月，我科采用第1掌骨橈背側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)示指末節(jié)軟組織缺損（特別是指端及指腹軟組織缺損），經(jīng)隨訪后發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面修復(fù)效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男30例，女12例；年齡18～50歲，平均33歲。機(jī)器軋傷37例，燒傷5例。術(shù)前傷指末節(jié)軟組織已部分毀損或呈缺損狀態(tài)，指骨外露，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)主動及被動活動良好。X線片示末節(jié)指骨基本完整但有骨外露。臨床診斷：示指末節(jié)部分皮膚軟組織缺損傷。傷后至手術(shù)時間：1 h～2周。入院前機(jī)器軋傷的患者未做任何治療，燒傷患者均在門診換藥處理而未愈合。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，傷肢外展80°，手術(shù)一般在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，上臂上氣囊止血帶，受區(qū)創(chuàng)面予雙氧水、生理鹽水和碘伏沖洗干凈，徹底清創(chuàng)。以第1掌骨基底部橈背側(cè)與拇指指間關(guān)節(jié)橈背側(cè)處作一連線為皮瓣軸心線（橈神經(jīng)淺支的拇指橈側(cè)支的體表投影），皮瓣的旋轉(zhuǎn)點在此軸線上，遠(yuǎn)端不超過指間關(guān)節(jié)近端0.8 cm，根據(jù)此旋轉(zhuǎn)點與示指在掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)時末節(jié)貼近大魚際處創(chuàng)面的距離和大小，在軸心線上第1掌骨背橈側(cè)皮膚上設(shè)計皮瓣的大小及形狀。于皮瓣近端切開皮膚顯露橈神經(jīng)淺支的拇指橈側(cè)支并向近端游離至適宜長度予以切斷，以便與受區(qū)神經(jīng)接合[1]，再將皮瓣兩側(cè)切開，在深筋膜層游離并將其向遠(yuǎn)端掀起，蒂部帶寬約1.0 cm的皮膚，連同皮蒂向遠(yuǎn)端適當(dāng)游離至旋轉(zhuǎn)點，注意橈神經(jīng)淺支的拇指橈側(cè)支需帶在皮瓣蒂內(nèi)，放松止血帶后，徹底止血并觀察皮瓣血運，如果皮瓣血運良好，再將皮瓣旋轉(zhuǎn)150°覆蓋示指指端或指腹創(chuàng)面，并將已切斷的橈神經(jīng)淺支的拇指橈側(cè)支近端與示指指神經(jīng)殘端相接合，皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合，再將皮瓣供區(qū)近端拉攏縫合后多余的褶皺皮膚切下修剪成全厚皮片，覆蓋皮蒂創(chuàng)面并縫合幾針固定，關(guān)閉所有創(chuàng)面，并將示指末節(jié)正常皮膚與大魚際處皮膚縫合一針作為固定線，以保證皮瓣蒂部無張力及防止皮瓣從示指上撕脫。兩周皮瓣成活后再行皮瓣斷蒂術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后用繃帶包扎固定傷指掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)于屈曲位2周，抗凝、抗感染、抗微小血管痙攣等對癥治療，必要時給予局部烤燈保溫，密切觀察血運，如發(fā)現(xiàn)皮瓣蒂卡壓或扭轉(zhuǎn)牽拉，及時處理。兩周皮瓣成活斷蒂后，及時加強(qiáng)傷指各關(guān)節(jié)及傷手其他手指被動和主動屈伸功能鍛煉[2]。有條件的可同時用中藥熏洗傷指促進(jìn)血液循環(huán)、減輕局部腫脹、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

本組皮瓣全部成活，傷口均Ⅰ期愈合，無并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～6個月，平均4個月，皮瓣質(zhì)地、顏色與受區(qū)極為相近，外形滿意，耐摩擦，感覺恢復(fù)較快，無瘢痕攣縮，感覺恢復(fù)滿意，手指各關(guān)節(jié)活動正常，按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會手功能標(biāo)準(zhǔn)[3]評定，手指功能均為優(yōu)。

典型病例：患者 男，30歲，因機(jī)器軋傷致右示指末節(jié)部分缺損，指骨外露，缺損面積為3.0 cm×1.8 cm。行第1掌骨橈背側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，切取皮瓣面積為4.0 cm×2.0 cm。術(shù)后皮瓣成活良好，外形及功能滿意（圖1-6）。

3 討論

圖1 神經(jīng)體表投影示意圖

圖2 術(shù)前傷指創(chuàng)面

圖3 皮瓣設(shè)計

圖4 皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖5，6 2周后斷蒂皮瓣外觀

在日常生活及工作中，手頻繁地接觸外界，最容易受傷，對于手部損傷，特別是有組織缺損者，不可簡單地縫合處理，因手部結(jié)構(gòu)精細(xì)而復(fù)雜，所以要全面考慮創(chuàng)面修復(fù)后其外觀及功能的恢復(fù)。示指末節(jié)皮膚軟組織缺損（特別是指腹缺損）伴骨外露是手外科常見的損傷之一，修復(fù)應(yīng)注意的關(guān)鍵技術(shù)是重建感覺、皮瓣的耐磨程度及外觀等。臨床常用修復(fù)方式多種多樣：⑴腹部帶蒂皮瓣修復(fù)[4]，雖然技術(shù)要求不高，但皮瓣質(zhì)量差，不能重建感覺，容易潰爛，而且皮瓣臃腫，外觀欠佳，術(shù)后肢體要長時間制動于腹部，生活不方便，而且容易導(dǎo)致傷肢各關(guān)節(jié)僵硬；⑵鄰指皮瓣修復(fù)[5]，雖然可重建感覺，但由于是指背皮膚，皮膚質(zhì)量差，修復(fù)指腹不耐磨，而且損傷了一個健指并要游離植皮，會影響供指外觀及功能；⑶指動脈島狀皮瓣修復(fù)[6]，雖然皮瓣質(zhì)地接近修復(fù)的指腹，但他損傷了一根指動脈且不能重建感覺，供區(qū)需要植皮，瘢痕過長，對傷指又造成了新的損傷；⑷筋膜蒂皮瓣修復(fù)[7]，由于是非生理性皮瓣，皮瓣質(zhì)量差，感覺恢復(fù)差，容易起水皰并潰爛，皮瓣壞死率較高；⑸趾腓側(cè)等游離皮瓣修復(fù)[8]，技術(shù)要求高、手術(shù)時間長、術(shù)后需要絕對臥床而使很多患者拒絕，并且失敗的風(fēng)險大，對醫(yī)生的顯微外科技術(shù)要求較高并要相應(yīng)的設(shè)備保障，很多基層醫(yī)院無法開展。

第1掌骨橈背側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)示指末節(jié)軟組織缺損（特別是指腹缺損）較好地解決了這些問題。此皮瓣血供來源于指固有動脈、橈神經(jīng)淺支的拇指橈側(cè)支神經(jīng)營養(yǎng)血管[9]、拇指背及第1掌骨背靜脈三套血循環(huán)系統(tǒng)，有豐富的交通支，血供可靠。此皮瓣帶蒂修復(fù)示指末節(jié)軟組織缺損，同時使皮瓣上橈神經(jīng)淺支的拇指橈側(cè)支與示指殘端神經(jīng)相接合建立感覺，很好地恢復(fù)手指的外觀及功能，傷指外觀及功能恢復(fù)滿意。與上述皮瓣相比，該術(shù)式有以下優(yōu)點：⑴手術(shù)操作易掌握，無需特殊輔助器械及材料，基層醫(yī)院就可開展，成本低廉，手術(shù)時間短，沒有明顯禁忌證；⑵手術(shù)安全，皮瓣容易成活，皮瓣質(zhì)地、顏色與受區(qū)極為相近，修復(fù)外形滿意，耐摩擦；⑶可以重建感覺并恢復(fù)較快，兩點辨別覺3～6 mm；⑷皮瓣不損傷拇指主要動脈及神經(jīng)，對供區(qū)損傷??；⑸皮瓣供區(qū)不需要植皮，可直接縫合，療效可靠，外觀和功能恢復(fù)滿意。缺點：⑴需二次手術(shù)斷蒂，病程有所延長；⑵皮瓣切取面積有限且供區(qū)欠隱蔽，手術(shù)瘢痕明顯[10]。

手術(shù)注意事項：⑴創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，預(yù)防感染；⑵注意皮瓣的軸心線不要偏離，橈神經(jīng)淺支的拇指橈側(cè)支保留在皮瓣內(nèi)；⑶解剖暴露皮瓣時，不必將拇指橈側(cè)支神經(jīng)營養(yǎng)血管充分解剖游離出來，只需在皮瓣近端切開皮膚顯露橈神經(jīng)淺支的拇指橈側(cè)支并向近端游離至適宜長度予以切斷，以便與受區(qū)神經(jīng)接合；⑷應(yīng)根據(jù)患者受傷示指長度及缺損面積大小調(diào)整皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點位置，盡量往近端靠；⑸皮瓣切取時應(yīng)將背側(cè)靜脈納入皮瓣及蒂部，有利皮瓣靜脈的回流；⑹皮瓣縫合應(yīng)張力適中，固定好示指，以保證皮瓣蒂部無牽拉及張力；⑺皮瓣蒂部小，盡量不要縫合成小管狀，而應(yīng)充分利用多余皮膚覆蓋皮蒂創(chuàng)面，以免術(shù)后腫脹壓迫影響皮瓣血運。

綜上所述，應(yīng)用第1掌骨橈背側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)示指末節(jié)軟組織缺損（特別是指腹缺損），手術(shù)安全，操作簡單，無需特殊輔助器械及材料，皮瓣成活率高，外形及功能恢復(fù)滿意，基層醫(yī)院就可開展，有很高的臨床應(yīng)用價值。