蔡波，鄧名山，廖忠林，池征璘

（南昌曙光手足外科醫(yī)院 手外科，江西 南昌 330002）

隨著現(xiàn)代工業(yè)化的快速發(fā)展，由各種原因造成的手外傷也越來越多，手指皮膚軟組織的缺損在臨床上非常多見，手術(shù)方法多樣，游離皮瓣及筋膜轉(zhuǎn)移皮瓣的應(yīng)用在手指創(chuàng)面發(fā)揮重要作用[1-3]。為追求盡快恢復(fù)組織連續(xù)性、覆蓋創(chuàng)面，遵循最大限度地保留功能最小損傷供區(qū)的原則，游離尺動(dòng)脈穿支皮瓣可在修復(fù)手指皮膚缺損中發(fā)揮巨大作用。2016年3月-2017年3月，應(yīng)用改良設(shè)計(jì)游離尺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損8例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男5例，女3例；年齡26～45歲。致傷原因：鋼管軋傷2例，機(jī)器沖床碾軋傷6例。手指創(chuàng)面皮膚軟組織均缺損，伴骨質(zhì)及肌腱外露。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，仔細(xì)止血，并分離出可供吻合的動(dòng)脈及指背靜脈，根據(jù)皮膚缺損大小、形狀，在前臂尺側(cè)緣設(shè)計(jì)相應(yīng)皮瓣，皮瓣面積至少大于缺損面積20%，以豌豆骨與尺骨莖突連線中點(diǎn)上4.0 cm穿支入皮點(diǎn)為關(guān)鍵點(diǎn)，設(shè)計(jì)2.0 cm×2.0 cm～2.0 cm×4.0 cm不等的皮瓣。首先切開皮瓣前側(cè)緣皮膚，暴露尺側(cè)腕屈肌腱，在尺側(cè)腕屈肌腱與肌肉界限處切開分離肌肉與肌腱，可將肌肉切除，向橈側(cè)牽開肌腱，可明顯看到尺動(dòng)脈一支粗大的穿支發(fā)出，游離血管蒂，血管蒂長度2.0～2.5 cm。游離皮瓣后緣，將皮瓣完整解剖游離后觀察皮瓣血供，于尺動(dòng)脈附近結(jié)扎穿支，斷蒂，移植修復(fù)手指皮膚缺損創(chuàng)面，吻合血管后，觀察皮瓣血運(yùn)情況。皮瓣供區(qū)均可直接拉攏縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后按顯微外科常規(guī)治療，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，出現(xiàn)血管危象及時(shí)處理。

2 結(jié)果

本組8例移植皮瓣全部成活，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均10個(gè)月。修復(fù)后患肢整體外觀及功能恢復(fù)良好，供區(qū)無瘢痕攣縮。

圖1,2 皮瓣設(shè)計(jì)

3 討論

3.1 尺動(dòng)脈穿支皮瓣的應(yīng)用解剖

穿支皮瓣在目前顯微外科發(fā)展中起到非常重要的作用，是目前皮瓣發(fā)展的主要趨勢(shì)，因其不損傷肢體主要?jiǎng)用}而廣受推廣[4]。尺動(dòng)脈腕上皮支血管為直接皮支[5]。它在腕上距離豌豆骨（3.73±0.56）cm，自尺動(dòng)脈發(fā)出，其血管蒂長度為（1.24±0.24）cm，再恒定地縱向分為上行支和下行支。上行支為皮瓣的營養(yǎng)血管，沿豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁連線方向向前臂近側(cè)延伸。尺動(dòng)脈上行支有2條伴行靜脈，其口徑為（1.51±0.24）mm，伴行靜脈回流至尺靜脈，前臂貴要靜脈也位于此皮瓣的軸心線上，故此皮瓣有深淺兩套靜脈回流系統(tǒng)[6，7]。穿支血管管徑和指背動(dòng)靜脈管徑相近，非常利于吻合。皮瓣的感覺支配主要為前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，切取接合后恢復(fù)良好的感覺功能，符合穿支皮瓣要求，而且符合穿支皮瓣的特點(diǎn)：可預(yù)測(cè)和恒定的血供；至少一個(gè)以上的較大穿支血管；足夠的血管蒂長度。尺動(dòng)脈穿支動(dòng)脈的伴行靜脈通常管徑與指背靜脈管徑相近，吻合難度低，故尺動(dòng)脈穿支皮瓣是理想的手指創(chuàng)面修復(fù)皮瓣。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

尺動(dòng)脈穿支皮瓣優(yōu)點(diǎn)：⑴該皮瓣來源于尺動(dòng)脈主干穿支，屬直接穿支，不需要犧牲前臂主要血管，對(duì)手部血運(yùn)無影響。⑵該皮瓣血管蒂恒定，變異小，切取容易，即使出現(xiàn)變異，仍能順利切取。⑶可攜帶前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支，重建皮瓣感覺，恢復(fù)較好的感覺功能。⑷皮瓣供區(qū)隱蔽，相對(duì)于島狀皮瓣來說，對(duì)供區(qū)創(chuàng)傷小，完全符合“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)創(chuàng)面損失小”的皮瓣移植原則[8]。⑸手術(shù)安全，對(duì)供區(qū)損傷小，手術(shù)可Ⅰ期完成。⑹相對(duì)于手部以外的帶蒂、游離皮瓣來說，該皮瓣厚薄適中，質(zhì)地良好。

缺點(diǎn)：⑴皮瓣設(shè)計(jì)偏腕尺側(cè)，長期伏案工作者容易因瘢痕摩擦產(chǎn)生不適感。⑵皮瓣血管蒂相對(duì)較短，游離有限，且血管口徑細(xì)，對(duì)術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求高。⑶皮瓣切取面積過小，對(duì)手術(shù)操作難度大，且術(shù)前及術(shù)中必須確定血管穿支才能切取，對(duì)術(shù)者要求高。⑷如皮瓣切取面積過大，皮瓣供區(qū)可發(fā)生切口增生性瘢痕，影響美觀。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴前臂尺動(dòng)脈皮瓣的軸心線是尺動(dòng)脈走行線，而前臂尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣的軸心線卻并不在此線上，在切取時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，尺動(dòng)脈穿支血管在出動(dòng)脈主干是向后走行1.5～2.0 cm才入皮膚，所以采用以豌豆骨與尺骨莖突連線中點(diǎn)上4.0 cm穿支入皮點(diǎn)為關(guān)鍵點(diǎn)，以此為中心進(jìn)行皮瓣切取修復(fù)手指創(chuàng)面，皮瓣切取更準(zhǔn)確。當(dāng)然，在術(shù)前進(jìn)行周密的設(shè)計(jì)，有條件者盡可能用彩色多普勒進(jìn)行皮瓣皮支定位，提高皮瓣設(shè)計(jì)的精確度。⑵在尋找尺動(dòng)脈腕上支時(shí)，暴露尺側(cè)腕屈肌腱，將肌肉與肌腱結(jié)合處縱行切開，可直接暴露尺動(dòng)脈腕上支，并且更容易解剖，觀察其方向、粗細(xì)及分支情況。⑶顯露尺動(dòng)脈腕上支時(shí)，向橈側(cè)牽拉尺側(cè)腕屈肌需輕柔，以免造成皮支血管損傷。⑷尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣包含前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，逆行轉(zhuǎn)位后與受區(qū)皮神經(jīng)接合，可使皮瓣恢復(fù)良好感覺。⑸皮瓣切取可隨動(dòng)脈走向進(jìn)行設(shè)計(jì)，但在手指修復(fù)方面，盡量暴露1～2條的貴要靜脈與皮瓣的聯(lián)系，可以增加靜脈回流。