鐘燕

【中圖分類號】R978 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）09-03--01

產(chǎn)氣莢膜梭菌 （Clostridium perfringens）是一種革蘭染色陽性的粗大芽孢桿菌，廣泛存在于自然界的土壤、水源、人及動物腸道中，屬腸道正常菌群成分。主要由于患者外傷后通過傷口入侵迅速繁殖，造成嚴(yán)重感染，從而引起人及動物的創(chuàng)傷性壞疽[1]。此氣性壞疽是一種嚴(yán)重急性特異性感染疾病，以局部組織壞死、氣腫、水腫、惡臭及全身中毒癥狀為特征。氣性壞疽的感染率死亡率高，未治者死亡率可達(dá)100%，80%氣性壞疽患者須截肢[2]。因此，及時(shí)診斷及對癥治療產(chǎn)氣莢膜梭菌所引起的氣性壞疽十分重要。

1 病史摘要

1.1 主訴和現(xiàn)病史：患者王某某，男，81歲，因“右手刺傷腫脹疼痛1天”于2016年11月3日入院。入院前1天，患者被刺劃傷右手，當(dāng)時(shí)感輕微疼痛，無明顯活動性出血及右手活動障礙，無明顯心慌、心悸表現(xiàn)，院外未予以任何處理，今日患者逐漸出現(xiàn)右手疼痛，呈持續(xù)性，右手逐漸腫脹，右手屈伸活動稍受限，隨即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以處理（具體不祥）后癥狀進(jìn)一步加重，現(xiàn)到我院骨科就診，收入住院治療。

1.2 既往史：平素體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、過敏史。

1.3 個(gè)人史：吸煙40年，3支/天。無嗜酒愛好。

1.4 體格檢查：T：36.9，P：109次/分，R：20次/分，BP：130/66mmHg。神志清楚，急性病容，雙肺叩呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及少許哮鳴音。余無明顯特殊。?？茩z查：右手腫脹明顯，右手掌及右腕部見大量皮下瘀斑，右手右手掌橈側(cè)可見一0.2cm破口，局部淡紅色液體流出，右手指端皮膚灰暗，以食、中、環(huán)指為甚，觸：右手及右腕部廣泛觸壓痛，皮膚張力較高，按之可聽到”捻發(fā)”音，指端皮溫發(fā)涼，捫及橈動脈搏動，尺動脈搏動未捫及。動量：右手及右腕部屈伸活動受限，余四肢肌力v級。

1.5 輔助檢查：11月3日右手DR片提示：右手廣泛軟組織腫脹，無明顯異物存留。血常規(guī)（早晨 8：00）：WBC：28.62x10～9/L，NEU：24.38 x10～9/L，NEU%：85.0%，血紅蛋白（早晨 8：00）：88g/L，血小板數(shù)目：52 x10～9/L；尿常規(guī)：尿蛋白：（1+），尿隱血：（2+），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：29.7個(gè)/uL，腎功：尿素：8.93mmol/L；B2微球蛋白：5.17mg/L，電解質(zhì)：鈉：128.4 mmol/L，鈣：1.99 mmol/L，鎂：0.62 mmol/L，乳酸：5.72 mmol/L； C-反應(yīng)蛋白：85.93mg/L；凝血象：PT：16.6秒，PT%：58.00%，INR：1.46；余檢查未見明顯異常。

11月3日20：00血常規(guī)：WBC：14.74x10～9/L，NEU：11.60 x10～9/L，NEU%：78.7%，血紅蛋白：75g/L，血小板數(shù)目：56 x10～9/L；11月4日分泌物細(xì)菌涂片：陰性，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：無細(xì)菌生長；

11月5日電解質(zhì)：鈉：127 mmol/L，鈣：1.66 mmol/L；

11月7日分泌物細(xì)菌涂片：陰性，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：無細(xì)菌生長；

11月8日血常規(guī)：WBC：10.13x10～9/L，NEU：7.21 x10～9/L，NEU%：71.2%，血紅蛋白：63g/L，血小板數(shù)目：42 x10～9/L；凝血象無明顯異常；

11月9日分泌物細(xì)菌涂片：陰性，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：無細(xì)菌生長。

1.6 入院診斷：右手刺傷伴血供障礙。

1.7 治療過程：2017年11月3日患者入院后給予頭孢硫脒2g ivgtt bid抗感染、破傷風(fēng)抗毒素1500u im qd預(yù)防破傷風(fēng)、注射用泮托拉唑鈉42.3mg ivgtt qd 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及外科消毒、清創(chuàng)等治療，11月4日患者右手掌壞死向上蔓延，后行右腕部開放性截肢術(shù)，術(shù)后給予注射用頭孢硫脒抗感染、曲馬多100mg im st止痛、增強(qiáng)免疫力及補(bǔ)液、沖洗傷口、換藥、輸血等對癥支持治療。11月5日患者術(shù)后右上肢腫脹中毒癥狀有向近段蔓延加重，創(chuàng)面滲出多，前臂及上部腫脹水泡形成，請相關(guān)科室會診后，予以抗生素頭孢硫脒換為鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3g ivgtt qd聯(lián)合注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉3.75g ivgtt q8h抗感染。11月9日創(chuàng)口滲血滲液明顯減少，但右前臂尺側(cè)皮膚仍發(fā)黑，前臂及上部腫脹水泡形成。與患者及其家屬溝通后，選擇右上臂開放性截肢術(shù)。但患者家屬選擇到上級醫(yī)院行進(jìn)一步治療，遂轉(zhuǎn)院到上級醫(yī)院繼續(xù)診治。

2 分析與討論

2.1 此患者是否是產(chǎn)氣莢膜梭菌感染的氣性壞疽？

產(chǎn)氣莢膜梭菌是一種較常見的革蘭陽性厭氧芽孢桿菌，大小約（1-5）um×（3-5）um，既能產(chǎn)生強(qiáng)烈的外毒素，又有多種侵襲性酶，并有莢膜，構(gòu)成其強(qiáng)大的侵襲力，引起感染致病。毒素種類多，外毒素有α、β、γ、δ、ε、η等12種，和具有毒性作用的多種酶，如卵磷脂酶、纖維蛋白酶等，構(gòu)成強(qiáng)大的侵襲力[3]。

產(chǎn)氣莢膜梭菌感染的氣性壞疽診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、傷口分泌物革蘭陽性涂片鏡檢，細(xì)菌培養(yǎng)檢查和X線檢查，如損傷或手術(shù)后，傷口出現(xiàn)不尋常的疼痛，局部腫脹迅速加劇，傷口周圍皮膚有捻發(fā)音，并有嚴(yán)重的全身中毒癥狀，如脈搏加速、煩躁不安、進(jìn)行性貧血，即應(yīng)考慮有氣性壞疽的可能；傷口內(nèi)的分泌物涂片檢查有大量革蘭陽性細(xì)菌，X線檢查傷口肌群間有氣體，是診斷氣性壞疽的三個(gè)重要依據(jù)[2]。此外其潛伏期一般為1-4d，是傷后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。是嚴(yán)重組織碾壓傷、開放性骨折、深層肌肉損傷和組織壞死等嚴(yán)重創(chuàng)傷的并發(fā)癥。若早期不能及時(shí)診斷并進(jìn)行有效的治療，其傷側(cè)肢體致殘、毀損率高，據(jù)報(bào)道顯示病死率可達(dá) 20%～40%[4]。

該患者入院前1天，被刺劃傷右手，當(dāng)時(shí)感輕微疼痛，余無明顯不適，院外未予以任何處理。第二日患者逐漸出現(xiàn)右手疼痛，呈持續(xù)性，右手逐漸腫脹，按之可聽到”捻發(fā)”音，右手指端皮膚灰暗。DR片提示：右手廣泛軟組織腫脹。入院第二天行右腕部開放性截肢術(shù)，術(shù)后給予頭孢硫脒2g ivgtt bid抗炎治療，但術(shù)后右上肢腫脹中毒癥狀繼續(xù)向近段蔓延加重，皮膚發(fā)黑。從上述該患者的臨床表現(xiàn)：局部腫脹迅速加劇、壞死、氣腫、按之可聽到”捻發(fā)”音來看，符合產(chǎn)氣莢膜梭菌所引起的氣性壞疽的臨床表現(xiàn)。對于外傷患者，也可能由破傷風(fēng)引起感染，但破傷風(fēng)感染臨床表現(xiàn)為全身骨骼肌持續(xù)性強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣，嚴(yán)重者可發(fā)生喉痙攣窒息、肺部感染和衰竭，與此患者的臨床表現(xiàn)不符。同時(shí)該患者受傷后常規(guī)給予了破傷風(fēng)抗毒素1500u im qd，因此可以排除破傷風(fēng)所致。

此外，患者刺傷當(dāng)日并未出現(xiàn)任何指針，第二天病情逐漸加劇，也符合其潛伏期一般為1～4d的指針。

同時(shí)患者在我院治療期間，11月3日（早晨 8：00）血紅蛋白：88g/L，11月3日20：00復(fù)查血紅蛋白：75g/L，11月6日血紅蛋白：63g/L。也符合氣性壞疽進(jìn)行性貧血的臨床表現(xiàn)。產(chǎn)氣莢膜桿菌的致病機(jī)制是產(chǎn)生多種毒素，以α毒素最為重要。α毒素是一種卵磷脂酶，能分解紅細(xì)胞膜中的卵磷脂，從而損壞紅細(xì)胞的細(xì)胞膜，首先出現(xiàn)球型紅細(xì)胞，之后紅細(xì)胞出現(xiàn)滲透性溶解，出現(xiàn)嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血。血管內(nèi)溶血的主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)為血紅蛋白降低[5]。

產(chǎn)氣莢膜桿菌除了可以通過臨床表現(xiàn)來判斷外，還可通過傷口分泌物革蘭陽性涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)檢查。傳統(tǒng)鑒定產(chǎn)氣莢膜梭菌的方法主要依靠涂片和細(xì)菌培養(yǎng)。產(chǎn)氣莢膜梭菌陽性的標(biāo)本涂片可查到大量革蘭陽性粗大桿菌，37℃厭氧培養(yǎng) 24 ～48 h 后，血瓊脂平板上形成灰白色、圓形、邊緣成鋸齒狀的大菌落，多數(shù)菌株菌落周圍有雙溶血環(huán)[6]。

患者住院期間多次送分泌物一般細(xì)菌涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，均為：陰性。這使得致病細(xì)菌為產(chǎn)氣莢膜梭菌缺乏微生物學(xué)的有力證據(jù)。而在實(shí)際中影響細(xì)菌涂片和培養(yǎng)的因素很多，例如：取材部位、送檢時(shí)間、標(biāo)本量、實(shí)驗(yàn)室水平、操作不當(dāng)?shù)?。因?yàn)闂l件等原因，我院不能對厭氧細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，所以也是多次細(xì)菌培養(yǎng)為陰性的一個(gè)可能原因。

同時(shí)雖然涂片可以辨別有無革蘭陽性粗大桿菌，但此方法特異性低。 蠟樣芽胞桿菌等一些細(xì)菌涂片也可以看到革蘭陽性粗大桿菌，但其并非厭氧菌，毒力也遠(yuǎn)不如產(chǎn)氣莢膜梭菌。細(xì)菌培養(yǎng)雖然準(zhǔn)確，但容易受標(biāo)本采集及運(yùn)輸?shù)挠绊?，并且鑒定時(shí)間較長，整個(gè)過程需一周左右，有時(shí)會延誤病情。同時(shí)如果操作不當(dāng)可能會造成涂片的假陰性[6]。

X線檢查傷口肌群間有氣體也是診斷氣性壞疽的一個(gè)重要依據(jù)?；颊呷朐汉蠼o予右手DR檢查，DR是新一代的醫(yī)療放射產(chǎn)品，比起X線檢查更加準(zhǔn)確。但患者DR回示只提及右手廣泛軟組織腫脹，無明顯異物存留，并未提及右手肌群間是否存在氣體。給臨床未能及時(shí)提供十分重要的診斷依據(jù)。

因此，通過上述分析初步可以判斷為產(chǎn)氣莢膜梭菌所引起的氣性壞疽。

2.2 對于產(chǎn)氣莢膜梭菌感染引起的氣性壞疽所給抗菌藥物治療是否合理？

患者入院后從其臨床表現(xiàn)，考慮為氣性壞疽，給予注射用頭孢硫脒 2g ivgtt bid治療2天后，患者病情逐步惡化，換為鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3g ivgtt qd聯(lián)合注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉3.75g ivgtt q8h抗感染5天。雖然患者右手腫脹、發(fā)黑病情逐漸加重，但是血象、體溫逐漸恢復(fù)正常，說明鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液聯(lián)合注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉具有一定的抗感染效果。查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的氣性壞疽，應(yīng)大劑量使用抗菌藥物：首選B內(nèi)酰胺類如：青霉素G10mu iv q4hx2周或克林霉素 600mg iv q8hx2周或哌拉西林4g iv q8hx2周；次選：美洛培南1g iv q8hx2周，厄他培南1g iv q24hx2周〔7〕。雖然患者入院后選用了B類酰胺類抗菌藥物頭孢硫脒、哌拉西林鈉舒巴坦鈉，但是給藥的方式、劑量、次數(shù)、周期不夠，所以療效欠佳。而鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液不在產(chǎn)氣莢膜梭菌抗感染的推薦方案內(nèi)，故左氧氟沙星的選用欠合理。

此外，對于氣性壞疽一經(jīng)確診， 應(yīng)立即清除變色肌肉、異物， 直到顏色正常， 有出血的健康組織為止。 如果肢體整個(gè)筋膜腔的肌肉毀損嚴(yán)重， 有粉碎性骨折和大血管損傷， 動脈搏動已消失， 并有嚴(yán)重毒血癥時(shí)， 應(yīng)考慮作高位截肢術(shù)，才是預(yù)防病情急劇加劇的關(guān)鍵，而抗菌藥物的使用只能是上述未能及時(shí)處理的后期治療。患者還應(yīng)嚴(yán)格隔離， 防止交叉感染。

3 總結(jié)

綜上所述，氣性壞疽的病例雖然不多見， 一旦發(fā)生感染將危及生命。臨床上遇到有外傷且受傷部位出現(xiàn)局部腫脹迅速加劇、壞死、氣腫、按之可聽到”捻發(fā)”音，即可初步判斷為產(chǎn)氣莢膜梭菌感染的氣性壞疽。此類患者應(yīng)進(jìn)行積極的全身支持治療、急診清創(chuàng)、開放引流、高壓氧等，同時(shí)給予抗菌藥物青霉素G10mu iv q4hx2周或克林霉素 600mg iv q8hx2周或哌拉西林4g iv q8hx2周等抗感染治療。從而積極挽救患者生命，減少組織壞死或截肢?？梢?，在這些不常見的疾病中，藥師也可以通過自己查閱文獻(xiàn)的能力，為臨床提供有用的藥物治療的信息，服務(wù)臨床，真正做到以患者為中心。

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