高原 徐愛軍

摘 要：基于信息不對稱，通過建立委托代理模型，著重分析政府與醫(yī)院、患者與醫(yī)療機構兩條委托代理路徑之間關系。繼續(xù)深化醫(yī)療體制改革，各體制協(xié)同管理；醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風建設，醫(yī)生共情溝通能力的培養(yǎng)；引入第三方，完善委托代理模型，利用大數(shù)據(jù)，以期來構建和諧醫(yī)患關系。

關鍵詞：信息不對稱；委托—代理模型；醫(yī)患關系

中圖分類號：F24 文獻標識碼：A doi：10.19311/j.cnki.16723198.2018.30.043

根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《2003年-2012年醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況調研》：醫(yī)務人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的次數(shù)逐年增加，發(fā)生醫(yī)院的比例從2008年的47.7%上升至 2012年的63.7%；通過文獻資料和互聯(lián)網(wǎng)搜索引擎檢索，梳理了近10年（2003年-2012年）惡性傷醫(yī)事件共計40起。2017年在對醫(yī)生壓力的調查中發(fā)現(xiàn)，61.5%的醫(yī)生認為醫(yī)患關系是他們最主要的壓力來源，近三成醫(yī)生所在的醫(yī)院經常發(fā)生醫(yī)鬧事件。頻繁的醫(yī)鬧事件，也造就了醫(yī)患之間長久積累的信任危機。

在“健康中國2030”背景下，構建和諧醫(yī)患關系實現(xiàn)全民健康的目標具有標志性的意義。因此，本文基于委托代理模型就當今中國的醫(yī)患關系進行研究，旨在為緩和醫(yī)患緊張關系提供建議、為減少醫(yī)患糾紛提供借鑒。

1 醫(yī)患關系相關理論

1.1 信息不對稱理論

信息不對稱理論主要指，在市場經濟活動中，參與交易的各方主體獲取的信息是有差異的。掌握信息較充分的一方，能夠利用自身信息優(yōu)勢獲得較大收益，相應的，掌握信息不充分的另一方，就會處于劣勢地位，無法獲得更多的收益。

1.2 委托代理理論

委托代理理論是建立在信息不對稱的基礎上的，主要研究的委托代理關系是指一個或多個行為主體根據(jù)一種明示或隱含的契約，指定、雇傭另一些行為主體為其服務，同時授予一定的決策權。授權者就是委托人，被授權者就是代理人。

2 醫(yī)患信息不對稱現(xiàn)象和委托代理關系

2.1 醫(yī)患信息不對稱現(xiàn)象

由于醫(yī)療服務市場的高度專業(yè)性，所以信息不對稱尤為普遍。如圖1所示，主要包括以下三種：（1）政府與醫(yī)院之間信息不對稱。在醫(yī)療衛(wèi)生領域，醫(yī)院處于供方地位，醫(yī)療行為會受到政府的監(jiān)督，但是政府對醫(yī)院服務質量、療效等方面不完全掌握信息。（2）醫(yī)院與醫(yī)生之間信息不對稱。醫(yī)院無法完全掌握醫(yī)生的服務行為和醫(yī)治狀態(tài)致患者利益受損，加劇醫(yī)患關系緊張。（3）患者與醫(yī)院之間信息不對稱。一方面患者通過醫(yī)院對外的信息了解醫(yī)院醫(yī)治疾病，醫(yī)院是提供醫(yī)療服務的機構，但是需要通過醫(yī)生了解患者的需求。（4）患者與醫(yī)生之間信息不對稱。就患者而言，醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性，使其從根本上無法獲取完全信息，就醫(yī)存在逆向選擇，有的產生產生“交易費用”，有的甚至存在“道德風險”，誘使醫(yī)生對患者進行多余的醫(yī)學檢查和藥品消耗，這也是 “看病貴”原因之一。

2.2 醫(yī)患委托代理關系

根據(jù)上述信息不對稱的分析，醫(yī)患委托代理的關系如圖2，主要有以下四種：（1）政府與醫(yī)院之間委托代理關系。政府是委托方，醫(yī)院是代理方。由于政府不能完全掌握信息，可能會出現(xiàn)醫(yī)院為最大化追求自身利益，與政府目標相背離。（2）醫(yī)院與醫(yī)生之間委托代理關系。醫(yī)院是委托方，醫(yī)生是代理方。醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造收入，醫(yī)院采取激勵機制，績效考核醫(yī)生，這就可能導致醫(yī)生醫(yī)療過程存在偏向—大處方。（3）患者與醫(yī)院之間委托代理關系?；颊呤俏蟹剑t(yī)院是代理方。患者根據(jù)對自身病情了解不充分，對醫(yī)療服務的質量往往根據(jù)價格，認為價格高低與醫(yī)院服務質量正相關，甚至有的患者不管自身實際病情輕重盲目選擇到三甲醫(yī)院看病，無視基層醫(yī)療機構，造成醫(yī)療資源浪費，不利于分層診療實施。（4）患者與醫(yī)生之間委托代理關系?；颊呤俏蟹?，醫(yī)生是代理方?；颊吒鶕?jù)醫(yī)生治療方案支付給醫(yī)院醫(yī)療費用，由于委托人（患者）缺乏對代理人（醫(yī)生）激勵約束機制，所以當二者目標不一致時，醫(yī)生最大化自身利益，選擇療效相似價格更高的治療方案。

3 醫(yī)患關系中委托代理模型

患者就醫(yī)，當疾病治愈出現(xiàn)問題，醫(yī)患雙方都需承當責任，進一步按比例在醫(yī)院、醫(yī)生間分配，從而將三層委托代理關系簡化為兩次委托代理路徑模型：

（1）政府—醫(yī)療機構委托代理路徑。該路徑包括“政府—醫(yī)院、政府—醫(yī)生”兩層委托代理關系，將醫(yī)院、醫(yī)生假設為利益共同體，劃分為路徑一。

（2）患者—醫(yī)療機構委托代理路徑。利益共同體下，醫(yī)患之間委托代理路徑二。

3.1 政府—醫(yī)院的委托代理路徑模型

3.1.1 基本假設

政府是委托方，同時代表公眾的利益，對醫(yī)療機構實施監(jiān)督和激勵政策，所產生的成本和效用如下：

監(jiān)督成本C=C0+γp，（γ>0，C0為監(jiān)督固定成本）；

監(jiān)督產生的負激勵效用S=φγα，（φ>0，γ>0，α為固定期望效益 ）；

醫(yī)療機構是代理方，在政府委托下，履行社會責任，接受政府監(jiān)督，維持自身運營，所產生的成本、效用、績效如下：

努力成本C1=12ka2，（k>0，a為努力水平）；

風險成本CR=ρβσ2，（ρ>0，β為激勵程度， σ2為方差）；

社會效用Y=a+θ，（a為努力水平，θ是外生變量）；

生成績效Q（y）=α+βy（α為固定期望效益，β為激勵程度）。

綜上考慮，雙方期望效用如下：

政府EP=Y-Q（y）- C+S；

醫(yī)療機構EW= Q（y）- C1。

3.1.2 模型構建

根據(jù)以上分析，構建滿足醫(yī)療機構和政府最大期望效用的委托代理路徑模型：

3.1.3 結果分析

根據(jù)（5），可得：

EP/γ=[（1+φγ）/k（1+ρkσ2）]-ρ（7）

根據(jù)結果（7），結合現(xiàn)實意實際，解釋如下：

當EP/γ>0，即γ>[pk（1+pkσ2）-φ]/φ2，表明隨著政府加強監(jiān)管，醫(yī)療機構會履行更多責任。

當EP/C0= -1<0，表明隨著政府監(jiān)管加強，社會期望效用就會降低。

當EP/p= -{[（1+φγ）σ]/（ 1+ρkσ2）}2 <0，表明隨著醫(yī)療機構社會責任履行度降低，社會期望效用越低。

當EP/k<0，表明隨著醫(yī)療機構努力成本增加，社會期望效用會降低。

3.2 患者—醫(yī)療機構的委托代理路徑模型

3.2.1 基本假設

患者是委托方，在這個路徑中，為了簡化模型，假設患者就醫(yī)除了增加醫(yī)療機構收入，一般不會產生其他成本效用，所以其其他社會成本忽略不計。

醫(yī)療機構是代理方，醫(yī)療機構成本、效用、績效如下：

努力成本：C2 =12 e m2，（e>0，m為努力水平）；

風險成本：Cr=12V2σ2d，（V為激勵系數(shù)，σ2為方差，d為醫(yī)療機構規(guī)避社會責任程度）；

產出：Q =Abm+b+ω，（Ab為醫(yī)療機構能力系數(shù)，m為醫(yī)療機構履行責任系數(shù)，b為醫(yī)療機構固定產出，ω為外生變量）；

績效：S（Q）=T+VQ，（其中T表示醫(yī)療機構的固定期望效益，V為激勵程度）；

綜上考慮，雙方期望效用如下：

患者Es=Q-S（Q）=（Abm-b）（1-V）- T

醫(yī)療機構：Eh=T+VAbm +Vb-12em2-12V2σ2d。

3.2.2 模型構建

根據(jù)以上分析，構建滿足患者最大化的委托代理路徑模型：

4 建議

4.1 深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推進其他制度協(xié)同管理

深化醫(yī)療體制改革一直是我國醫(yī)改重點任務之一，持續(xù)推動分級診療，橫向—縱向整合醫(yī)療衛(wèi)生資源。醫(yī)患之間出現(xiàn)信息不對稱，出現(xiàn)“逆向選擇”—大小醫(yī)院就診兩極分化就此，要持續(xù)大力推進資源整合，“醫(yī)聯(lián)體”擴大實踐區(qū)域?？梢詢?yōu)化患者就醫(yī)選擇，一定程度上滿足患者經濟利益的訴求，提高醫(yī)院資源利用，完善醫(yī)院成本管理，緩解醫(yī)生高強度工作壓力，保證醫(yī)療服務質量。醫(yī)院革新薪酬制度，轉變收費方式，建議實行按人頭收費，保險公司按“人頭”向定點醫(yī)院付費，另一種是美國的 DRG 系統(tǒng)，保險公司按照標準向醫(yī)院定價付費，有效抑制醫(yī)院依賴大處方，大器械檢查收費現(xiàn)象。

醫(yī)療衛(wèi)生主體自身的改善還有賴于政府、社會支持，相關體制協(xié)同管理。政府加大財政投入，推行醫(yī)療意外保險；社會如實輿論報道，媒體理性傳播等全方協(xié)同推進。將醫(yī)學會專家進入國家司法民事賠償案件中鑒定程序，提高公眾對醫(yī)患糾紛公信心。

4.2 加強醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風建設，提高醫(yī)務人員共情溝通能力

參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》，醫(yī)院針對醫(yī)務人員進行醫(yī)德醫(yī)風建設。加強醫(yī)德醫(yī)風建設是和諧醫(yī)患關系要求，是醫(yī)療行業(yè)持續(xù)發(fā)展的關鍵，是彰顯社會主義核心價值觀重要部分。醫(yī)院注重醫(yī)德醫(yī)風，一方面開展各種形式的醫(yī)德醫(yī)風教育活動，把醫(yī)德醫(yī)風的教育貫徹到醫(yī)院工作的始終；另一方面將醫(yī)德醫(yī)風教育體制與績效考核結合，落實醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風教育。良好的醫(yī)德素質可將醫(yī)患糾紛降低一個最小閾值。

有時治愈，常常幫助，總是安慰，這更要求醫(yī)務人員需要共情和溝通能力。醫(yī)生可以通過情景演練、角色扮演等仿真醫(yī)學實踐活動，體會患者難處。醫(yī)務人員醫(yī)技是有限的，但是良好的共情溝通能力，不僅可以安撫患者和家屬絕望情緒，構建醫(yī)患之間信任，甚至即使醫(yī)治效果尚未達到預期，醫(yī)患雙方也不會產生糾紛。

4.3 完善委托代理模型，重視信息云平臺

在“政府-醫(yī)療機構”與“患者-醫(yī)療機構”委托模型中存在在“委托方—代理方”關系中引入第三方，建立“委托方—第三方—代理方”委托代理關系，第三方作為中介，雙向傳導信息，減少因信息不對稱導致委托方逆向選擇和代理方道德風險。

大數(shù)據(jù)時代，醫(yī)院信息平臺大多是醫(yī)院政務公開等，需要公布更多患者所需信息，比如常規(guī)檢查程序和收費情況。建立醫(yī)患溝通的平臺，專設信息云平臺，患者留言提問或者評論，醫(yī)院專門人員進行隨機回答，將一些重要流言反饋給醫(yī)院、醫(yī)生，自身內部完善。

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