舒莉

【摘 要】目的 探討血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再次血栓形成的影響因素。方法 選取60例維持性血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的患者，分為初次形成組（n=32）和再次形成組（n=28）。統(tǒng)計(jì)所有患者的臨床資料及血液檢測(cè)指標(biāo)，分析再次血栓形成的相關(guān)因素。結(jié)果 血栓初次形成組合并糖尿病、口服阿司匹林、尿激酶溶栓、普通肝素抗凝的比例及HDL-C、TG水平與血栓再次形成組相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 糖尿病、尿激酶溶栓、普通肝素抗凝等是造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓再次形成的高危因素，采用口服阿司匹林、維持HDL-C高水平對(duì)防治血栓再次形成有重要作用。

【關(guān)鍵詞】血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；再次血栓形成；影響因素

Influencing factors of recurrent thrombosis of arteriovenous fistula in hemodialysis patients

Abstract Objective To explore the influencing factors of recurrent thrombosis in arteriovenous fistula in hemodialysis patients. Methods 60 cases of maintenance hemodialysis arteriovenous fistula thrombosis were divided into the initial formation group （n=32） and the re formation group （n=28）. The clinical data and blood test indexes of all patients were collected， and the related factors of rethrombosis were analyzed. Results The proportion of diabetes， oral aspirin， urokinase thrombolysis， the ratio of heparin anticoagulant and the level of HDL-C and TG were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Diabetes， urokinase thrombolysis and anticoagulant of ordinary heparin are the high risk factors for the re formation of arteriovenous fistula. Taking oral aspirin and maintaining the high level of HDL-C play an important role in the prevention and treatment of thrombosis.

Keywords hemodialysis， arteriovenous fistula， recurrent thrombosis， influencing factors.

【中圖分類號(hào)】R318.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）09-03--01

在血液透析過程中良好的血管通路是患者順利進(jìn)行透析治療的關(guān)鍵。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有使用時(shí)間長、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，目前是血液透析患者的主要血管通路。但在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用過程中，由于血栓形成造成血管狹窄，對(duì)內(nèi)瘺的功能產(chǎn)生重要影響，可導(dǎo)致血液透析患者的生活質(zhì)量顯著下降，嚴(yán)重影響透析治療效果。在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生初次血栓形成時(shí)，臨床可給予藥物、手術(shù)等治療措施，以消除血栓，使內(nèi)瘺再通，從而改善內(nèi)瘺功能。但有臨床研究表明，初次血栓形成內(nèi)瘺再通后常發(fā)生再次血栓形成，嚴(yán)重者可使內(nèi)瘺完全閉塞，嚴(yán)重影響患者的身心健康，同時(shí)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。本文通過統(tǒng)計(jì)內(nèi)瘺初次血栓形成與再次血栓形成患者的臨床資料及血液檢測(cè)指標(biāo)，分析血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再次血栓形成的相關(guān)因素，為臨床預(yù)防再次血栓形成提供理論依據(jù)，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年10月～2017年10月收治的60例維持性血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的患者，根據(jù)血栓形成的先后分為初次形成組（n=32）和再次形成組（n=28）。初次形成組：男性17例，女性15例；年齡48～81歲，平均年齡（65.31±13.37）歲，平均血液透析時(shí)間（36.7±2.6）月；平均收縮壓（ 141.9±13.2）mmHg。再次形成組：男性15例，女性13例；年齡47～80歲，平均年齡（64.29±14.27）歲，平均血液透析時(shí)間（35.8±2.5）月；平均收縮壓（ 142.7±13.3）mmHg。兩組血液透析患者的平均年齡、血液透析時(shí)間以及血壓等基本資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均采用維持性血液透析治療，并接受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。透析方法為：兩組患者均采用碳酸氫鹽透析液，透析液流速設(shè)置為500mL/min，頻率為每周2～3次，每次透析時(shí)間為4小時(shí)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)：在頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)進(jìn)行吻合術(shù)，內(nèi)瘺成形術(shù)后6～8周開始使用，初始透析血流量未超過200 mL/min。血液透析治療結(jié)束后，給予患者彈力腕帶壓迫止血，壓迫時(shí)間為30min左右。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)內(nèi)瘺初次血栓形成與再次血栓形成患者的臨床資料及血液檢測(cè)指標(biāo)。臨床資料主要包括所有患者的性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、內(nèi)瘺應(yīng)用時(shí)間、原發(fā)疾病等。血液檢測(cè)指標(biāo)主要包括甘油三酯（TG）、總膽固醇（CHO）、低密度脂蛋 白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、血小板（PLT）、平均紅細(xì)胞體積（MCV）。并在血栓初次形成后給予口服阿司匹林溶栓處理、手術(shù)治療等干預(yù)措施，分析血栓再次形成相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用表示，作t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n，（%）表示，用X2檢驗(yàn)；P<0.05表明數(shù)據(jù)對(duì)比有顯著差異性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓初次形成患者合并糖尿病、口服阿司匹林、尿激酶溶栓、普通肝素抗凝的比例分別為21.88%，68.75%，25.00%，34.38%；血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓再次形成患者的上述比例分別為46.43%，28.57%，57.14%，67.86%；兩組數(shù)據(jù)相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

兩組患者的CHO、LDL-C、RBC、Hb、Alb、PLT水平相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

血栓初次形成患者的HDL-C、TG水平分別為（1.23±0.22）mmol/L、（1.93±0.61）mmol/L；血栓再次形成患者的HDL-C、TG水平分別為（1.03±0.21）mmol/L、（2.45±0.86）mmol/L；兩組數(shù)據(jù)相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1.

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析治療的重要血管通路，該術(shù)具有并發(fā)癥少、維持時(shí)間長的特點(diǎn)。但在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用過程中易出現(xiàn)血管狹窄、血栓形成等不良狀況，導(dǎo)致內(nèi)瘺功能改變，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。目前臨床對(duì)動(dòng)靜 脈內(nèi)瘺血栓形成的處理多采用以藥物、手術(shù)等措施，通過溶栓再通，恢復(fù)內(nèi)瘺功能，但部分內(nèi)瘺再通者可發(fā)生再次血栓形成，嚴(yán)重影響治療及預(yù)后。

本次研究結(jié)果中血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓初次形成患者合并糖尿病、口服阿司匹林、尿激酶溶栓、普通肝素抗凝的比例分別為21.88%，68.75%，25.00%，34.38%；血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓再次形成患者的上述比例分別為46.43%，28.57%，57.14%，67.86%；兩組數(shù)據(jù)相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；表明普通肝素抗凝、尿激酶溶栓、糖尿病可能是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓再次形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素。糖尿病可造成血管內(nèi)皮損傷，促使血小板活性增加，引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成的發(fā)生率上升；此外糖代謝異?？稍斐裳軆?nèi)膜損傷，加重高凝狀態(tài)，造成血管壁粥樣硬化，引發(fā)內(nèi)瘺血栓形成。而長時(shí)間使用普通肝素抗凝可造成血小板減少癥，促進(jìn)凝血反應(yīng)，引發(fā)內(nèi)瘺血栓。目前血管再通主要采用藥物溶栓、手術(shù)取栓，而尿激酶溶栓或手術(shù)取栓均可造成再次血栓形成，而這一般與初次血栓是否清除徹底有關(guān)。因此有效控制糖尿病患者血糖對(duì)減少內(nèi)瘺血栓再次形成有重要作用。在患者進(jìn)行血液透析及內(nèi)瘺成形術(shù)前，給予其治療前飲食、藥物指導(dǎo)，以有效控制血糖水平，對(duì)降低糖尿病對(duì)內(nèi)瘺血栓再形成的影響有重要意義。與普通肝素抗凝相比，采用低分子肝素鈉抗凝作用更加顯著，能夠有效抑制凝血因子，抑制血小板聚集及凝血酶活性，以降低血液黏度，預(yù)防或減少內(nèi)瘺血栓的再次形成[2]。而口服阿司匹林可有效抑制血小板活化，發(fā)揮抗凝作用。

此外本次研究結(jié)果中可見血栓初次形成患者的HDL-C、TG水平分別為（1.23±0.22）mmol/L、（1.93±0.61）mmol/L；血栓再次形成患者的HDL-C、TG水平分別為（1.03±0.21）mmol/L、（2.45±0.86）mmol/L；兩組數(shù)據(jù)相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這是由于高密度脂蛋白膽固醇具有調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能、抗氧化、抗炎等作用。研究顯示當(dāng)HDL-C水平下降，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的發(fā)生率隨之上升因此在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓初次形成后，臨床需采取及時(shí)有效措施，促使HDL-C水平上升，以預(yù)防血栓再次形成的發(fā)生。

綜上所述，通過此次研究分析可知尿激酶溶栓、普通肝素抗凝、糖尿病等是引發(fā)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓再次形成的重要相關(guān)因素，而臨床通過給予口服阿司匹林抗凝、提升HDL-C水平水平等措施有效防治血栓再次形成有重要作用。

參考文獻(xiàn)

胡代軍， 劉璠娜， 尹良紅. 血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再次血栓形成的影響因素分析[J]. 廣東醫(yī)學(xué)， 2014， 35（5）：677-680.

貝宇飛， 彭安林， 殷曉芹，等. 低分子肝素相對(duì)分子質(zhì)量與抗凝活性關(guān)系研究[J]. 系統(tǒng)醫(yī)學(xué)， 2016， 1（10）：108-111.