柯譯飛 秦茜淼,2 王 涌,2 李 梅 袁菁菁

橈神經(jīng)病變是臨床上常見的周圍神經(jīng)病變[1]，以往診斷主要依靠臨床癥狀體征和電生理檢查[2]。而隨著高頻超聲設(shè)備的改進(jìn)和超聲醫(yī)生操作技術(shù)的提高，超聲檢查在橈神經(jīng)病變中的應(yīng)用越來越引起大家的重視。由于橈神經(jīng)走行的復(fù)雜性，臨床診斷精確度不足，電生理檢查易受多因素的干擾而定位不夠準(zhǔn)確。本研究通過對281例橈神經(jīng)病變患者的研究，探索高頻超聲在橈神經(jīng)病變中的應(yīng)用價(jià)值，為后續(xù)治療方案的擬定提供更詳盡的信息。

方 法

我院手外科2010年10月至2017年6月間的臨床診斷橈神經(jīng)病變的患者281例。入選標(biāo)準(zhǔn)： 有橈神經(jīng)病變的癥狀或體征，并且擬行手術(shù)探查。其中男性186例，女性95例； 年齡3～71歲，平均年齡34．3歲； 病程6天～3年。病變包括： 未經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)的橈神經(jīng)病變258例；經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)的橈神經(jīng)23例。病變部位： 腋部橈神經(jīng)起始段44例，上臂橈神經(jīng)主干163例，前臂橈深神經(jīng)64例，前臂橈淺神經(jīng)10例。儀器采用Philips公司的彩色多譜勒超聲儀IU22，線陣探頭頻率5～12MHz，檢查條件設(shè)置為肌肉骨骼。受檢者仰臥，配合伸肘、肩外展、外旋繼而屈肘、伸肘等連續(xù)姿勢，自腋部起始段沿橈神經(jīng)走行探查至橈神經(jīng)溝、外側(cè)肌間隔及前臂段，進(jìn)行橫縱多切面掃查，并注意與血管、肌腱韌帶回聲的鑒別，先于正常部位辨認(rèn)橈神經(jīng)，然后沿神經(jīng)走向?qū)⑻筋^逐步移至病變部位，同時(shí)比較分析健側(cè)橈神經(jīng)相應(yīng)部位的聲像圖特征，對雙側(cè)聲像圖作對比分析。著重觀察橈神經(jīng)的連續(xù)性和神經(jīng)內(nèi)部的回聲特征，對病變部位、連續(xù)性是否存在、病變處神經(jīng)粗細(xì)變化、走行有無扭曲、病變兩端神經(jīng)及周邊組織是否有異常改變做出判斷。

結(jié) 果

281例橈神經(jīng)病變包括未經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)的完全斷裂、部分?jǐn)嗔?、單純性腫脹、卡壓、腫瘤、神經(jīng)炎及經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)后，以術(shù)中探查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查結(jié)果見表1。

281例橈神經(jīng)病變病例中，經(jīng)手術(shù)證實(shí)超聲診斷正確244例，誤診37例，診斷符合率86．83%。各種橈神經(jīng)病變的超聲表現(xiàn)如下：

1．未經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)的橈神經(jīng)病變

1．1橈神經(jīng)完全斷裂： 超聲表現(xiàn)為神經(jīng)束狀回聲連續(xù)性中斷，兩端神經(jīng)束狀結(jié)構(gòu)增粗，回聲減低，神經(jīng)束狀結(jié)構(gòu)顯示不清，兩斷端膨大，若無瘢痕、骨痂等干擾，可見斷端形成神經(jīng)瘤樣結(jié)構(gòu)，為類圓形的低回聲區(qū)(圖1)；當(dāng)有大量瘢痕干擾時(shí)，斷裂的神經(jīng)束與瘢痕粘連，超聲就比較難以鑒別。

1．2橈神經(jīng)不完全斷裂：該類型聲像圖表現(xiàn)為神經(jīng)外膜連續(xù)性尚存在，部分神經(jīng)束連續(xù)性中斷，這是超聲診斷比較困難的一種類型，此類型看似漏診病例少，卻是因?yàn)槭軝z者中此類型總數(shù)相對較少，總體診斷符合率只有66．67%。

1．3單純性腫脹： 超聲表現(xiàn)為神經(jīng)束局段性結(jié)構(gòu)增粗，回聲減低，連續(xù)性尚存在。

1．4橈神經(jīng)卡壓： 橈神經(jīng)卡壓的病因包括腱性卡壓、瘢痕粘連卡壓、軟組織腫塊卡壓。超聲表現(xiàn)為卡壓處橈神經(jīng)變細(xì)，卡壓近端神經(jīng)增粗，回聲減低，神經(jīng)束狀結(jié)構(gòu)不清，橫斷面面積增大、蜂窩狀結(jié)構(gòu)不清。

1．5橈神經(jīng)腫瘤： 病理診斷為神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤。橈神經(jīng)腫瘤超聲表現(xiàn)為低回聲或混合性占位，兩端與橈神經(jīng)相延續(xù)。神經(jīng)鞘瘤表面仍見部分神經(jīng)束組織回聲，神經(jīng)干偏于腫瘤的一側(cè)（圖2）。神經(jīng)纖維瘤一般無包膜，與之相連的神經(jīng)從腫瘤中心穿過。

1．6神經(jīng)炎： 超聲表現(xiàn)為神經(jīng)增粗、橫截面面積增大，內(nèi)部回聲減低，束狀結(jié)構(gòu)不清，局部形成縮窄，呈臘腸樣改變。

2．經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)的橈神經(jīng)

2．1吻合口恢復(fù)良好： 超聲表現(xiàn)為神經(jīng)束狀結(jié)構(gòu)連續(xù)，吻合口處見較清晰或模糊的束狀結(jié)構(gòu)通過，神經(jīng)束直徑類似，神經(jīng)外膜連續(xù)性較好，可見縫線強(qiáng)回聲； 其中大部分吻合口呈瘤樣改變，表現(xiàn)為吻合口處神經(jīng)局部增粗，回聲減低，形態(tài)欠規(guī)則； 部分可無神經(jīng)瘤樣改變，吻合口處神經(jīng)直徑與兩端較一致。

表1 281例橈神經(jīng)病變超聲檢查結(jié)果

圖1 橈神經(jīng)完全斷裂。D．遠(yuǎn)端斷端；P．近端斷端。圖2 橈神經(jīng)瘤，大小 2．3cm×2．0cm。

2．2吻合口恢復(fù)不良： 超聲表現(xiàn)為神經(jīng)兩斷端縫合后，吻合口連續(xù)性中斷，兩端神經(jīng)增粗，回聲減低不均勻，束狀結(jié)構(gòu)不清，兩斷端膨大，呈瘤樣改變。

討 論

橈神經(jīng)病變在臨床上很常見，其中尤其以創(chuàng)傷性居多。以往主要根據(jù)患者創(chuàng)傷、感染等病史，結(jié)合肌電圖電生理檢查和體格檢查來進(jìn)行診斷。但這些檢查都觀察不到受損神經(jīng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)、周圍組織的情況，以及受損神經(jīng)與周圍組織的關(guān)系。神經(jīng)病變后其再生能力與修復(fù)時(shí)間關(guān)系非常密切，傷后頭3個(gè)月內(nèi)是神經(jīng)修復(fù)“黃金時(shí)間”[3]，如果能夠及時(shí)做出正確診斷，把握神經(jīng)修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，有利于病人的預(yù)后[4]。

橈神經(jīng)病變的診斷包括有無神經(jīng)病變、神經(jīng)病變的定位、定性、病變程度與變化過程。超聲作為形態(tài)學(xué)的診斷，可以發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)上的病變，對其更加精確地定位，并可根據(jù)聲像圖特點(diǎn)對其病因如腫瘤、粘連、卡壓、斷裂、病毒性神經(jīng)炎等進(jìn)行判斷，對病變程度進(jìn)行估計(jì)，并可提示神經(jīng)縫合術(shù)后的連續(xù)性及吻合口神經(jīng)束再生的情況[5]，本研究的整體符合率達(dá)到86．83%。就病變類型而言，腫瘤的診斷符合率較高，達(dá)到100%。完全斷裂的診斷符合率為87．8%，完全斷裂類型里5例誤診病例是因?yàn)榕c大量瘢痕的粘連，超聲未能發(fā)現(xiàn)明確的斷端而誤以為神經(jīng)束的連續(xù)性是存在的，最終術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)主干是完全斷裂。部分?jǐn)嗔鸭皳p傷修復(fù)恢復(fù)不良的符合率較低，只有66．67%。部分?jǐn)嗔杨愋屠锍暵┰\2例，超聲未能發(fā)現(xiàn)腋部起始段及深支各一神經(jīng)瘤樣改變，僅檢查出原病變瘢痕處橈神經(jīng)增粗。橈神經(jīng)炎病例數(shù)相對較少，對有形成明顯縮窄的病例，結(jié)合病史，超聲診斷符合率較高，超聲對神經(jīng)及周邊組織的清晰顯示，為神經(jīng)炎的鑒別診斷提供了有價(jià)值的形態(tài)學(xué)信息[6]。

對于術(shù)后判斷橈神經(jīng)恢復(fù)情況，超聲還有所欠缺，這和檢查醫(yī)生的能力及經(jīng)驗(yàn)累積有很大關(guān)聯(lián)。就損傷部位而言，腋部起始部的診斷符合率較高，達(dá)到93．18%，而深支的病變，符合率較低，只有79．69%。最影響超聲診斷正確率的就是創(chuàng)傷后瘢痕形成，瘢痕的增生會(huì)掩蓋正常神經(jīng)束的結(jié)構(gòu)，為神經(jīng)的連續(xù)性判斷帶來困難。由于瘢痕的不規(guī)則性，檢查時(shí)應(yīng)從多個(gè)切面和角度顯示神經(jīng)。橫切面掃查對連續(xù)性的判斷非常重要，橫切時(shí)連續(xù)掃查可對神經(jīng)的走行和概貌有一個(gè)全面的了解。瘢痕雖然會(huì)影響對橈神經(jīng)的診斷，但瘢痕嚴(yán)重增生對神經(jīng)造成嚴(yán)重卡壓或阻礙神經(jīng)生長也提示有手術(shù)的需要[2]。

綜上所述，高頻超聲是一種無創(chuàng)傷性、可重復(fù)、準(zhǔn)確、快速、直觀清晰地診斷橈神經(jīng)病變的技術(shù)，判斷橈神經(jīng)病變的類型、部位、神經(jīng)瘤形成及瘢痕增生程度，判斷吻合后神經(jīng)的再生情況，并獲得較高的診斷符合率，為臨床治療提供很大的幫助。