蔡伶伶 方秉一 吳利忠

多形性腺瘤（plemorphic adenoma， PA）是涎腺腫瘤中發(fā)病最高的，80%發(fā)生于腮腺，又稱混合瘤[1]。此類腫瘤病程較長，當(dāng)原來良性PA中的某些成分癌變時稱為癌在多形性腺瘤中或惡性多形性腺瘤，病理學(xué)根據(jù)腫瘤核分裂活躍程度、組織是否突破包膜、血管是否浸潤及KI增殖指數(shù)等可將惡性PA的惡性程度分為低度及高度惡性。PA瘤細(xì)胞常侵襲至包膜內(nèi)、外，致使術(shù)后腫瘤容易復(fù)發(fā)、惡變及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)前通過影像學(xué)檢查對PA良惡性征象進行分析，可為臨床制訂更準(zhǔn)確的手術(shù)治療方案提供客觀依據(jù)。

方 法

1．臨床資料

收集本院2016年1月-2017年9月共計45例（共48個病灶）患者資料，納入研究的標(biāo)準(zhǔn)為，術(shù)前均行CT增強檢查，診斷為腮腺良性PA，并經(jīng)臨床手術(shù)治療病理學(xué)證實，對其CT增強表現(xiàn)、臨床資料及病理特點進行回顧性研究分析。45例患者中，發(fā)病年齡11～83歲，平均年齡為41．45±19．55歲；男18例，女27例，其中惡性病灶15個（病理均診斷為腮腺PA，低度惡性），良性病灶33個。

2．檢查方法

患者空腹8小時，于檢查前口服溫開水1000ml左右。使用Philips Brillance 64排及128排螺旋CT掃描儀，所有患者均行平掃加增強雙期掃描，掃描范圍從顱底至上縱隔，掃描層厚為1mm，采用碘佛醇注射液70ml，速率為3．5ml/s，注射靜脈為右側(cè)肘靜脈，分兩期掃描，早期30秒，晚期60秒掃描。

3．圖像分析

由兩名經(jīng)驗豐富的頭頸部影像科醫(yī)生（工作年限在9～20年）對CT及MRI圖像行雙盲法閱片，分析腫瘤的位置、大小、邊緣包膜、密度及強化特點等，并與病理結(jié)果對照。

4．統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21．0（IBM）統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間百分率的比較采用χ2檢驗，理論頻數(shù)小于5時采用Fisher精確檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間年齡、最大徑值等定量資料比較采用兩組隨機樣本的t檢驗。以P＜0．05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 PA的CT表現(xiàn)與良惡性的關(guān)系

圖1 男性，49歲，左側(cè)腮腺淺葉PA。A．CT平掃密度均勻（CT值18HU），邊界清晰，包膜完整。B．CT增強動脈期輕度強化（CT值約34HU），強化均勻。C．CT增強靜脈期漸進性強化（CT值約47HU），強化尚均勻。圖2 男性，26歲，左側(cè)腮腺淺葉低度惡性PA。A．CT平掃密度均勻（CT值55HU），邊界模糊。B．CT增強動脈期輕中度強化（CT值約82HU），強化不均，可見局部包膜不完整（黑箭頭）。C．CT增強靜脈期漸進性強化（CT值約104HU）。D、E．動脈期斜矢狀位重建，可見病灶形態(tài)不規(guī)則、呈分葉改變，病灶包膜邊緣可見小血管影（黑箭）。

結(jié) 果

腮腺良、惡性多形性腺瘤患者的病變部位：本研究納入的病例共45例，48個病灶，其中2例為多發(fā)病灶，良性病灶33個，低度惡性多形性腺瘤15個。

良性PA位于腮腺淺葉20個（60．1%），深葉8個（24．2%），跨葉5個（15．1%）；癌在PA中位于腮腺淺葉9個(60．0%)，深葉3個(20．0%)，跨葉，3個(20．0%)。腮腺多形性腺瘤的病變起源部位與良惡性之間的關(guān)系無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05）。

腮腺良、惡性多形性腺瘤的CT征象分析(表1)：研究中病灶最大徑：良性組2．10±0．79cm，惡性組2．64±1．45cm，病灶的良惡性與病變的病灶大小沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。病例中，病灶包膜顯示完整有32個，其中良性23個（71．9%），惡性9個（28．1%）；包膜不完整有16個，其中良性10個（62．5%），惡性6個（37．5%）。CT平掃表現(xiàn)為邊界清晰或欠清、密度均勻或不均勻的軟組織結(jié)節(jié)或腫塊影，本研究中良性病灶（圖1）的CT表現(xiàn)基本以邊界清晰（30個/33個），形狀規(guī)則（25個/33個）、密度均勻為主（22個/33個）。而惡性病灶（圖2）以形狀呈淺分葉（9個/15個）、密度不均（13個/15個；其中壞死、囊變13個，出血5個，鈣化1個）、邊緣可見小血管樣強化（10個/15個）為主要征象。腮腺PA的CT征象中病灶的分葉狀改變、邊緣模糊、密度不均及邊緣血管樣強化與病變的良惡性有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），病灶發(fā)生的部位、包膜的完整性及強化程度與病變的良惡性無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05）。

討 論

腮腺腫瘤中以腮腺多形性腺瘤最常見。而腮腺PA的良惡性及位置對手術(shù)方式、是否保留面神經(jīng)及預(yù)后有決定性意義。腮腺腫瘤生長緩慢，患者一般無自覺癥狀，通常發(fā)現(xiàn)腫塊數(shù)年后， 近期突然生長加快或出現(xiàn)局部癥狀時才來就診，而本組納入的病例，均有近期腫塊突然增大病史，僅根據(jù)其臨床表現(xiàn)難以判斷腫瘤性質(zhì)。CT有較好的空間分辨力，能夠直觀準(zhǔn)確的定位，是其術(shù)前重要的影像學(xué)檢查。不過腮腺PA的良惡性在CT上常缺乏特異性，臨床工作中兩者的鑒別比較困難，特別是良性PA與低度惡性PA之間的影像學(xué)鑒別。因此，本研究將臨床工作中增強CT診斷為良性PA，且行病理學(xué)檢查的病例，對它們的常見征像分別進行比較分析，總結(jié)出鑒別要點。

本研究納入的病例，發(fā)病年齡11～83歲，平均年齡為41．45±19．55歲；好發(fā)于女性，女27例（60%），男18例（40%），這于Ito等[2]的研究結(jié)論相符。腮腺PA起源于淺葉多見，多為單發(fā)，也可為多發(fā)[3]。本研究中，以單發(fā)病例為主，病灶起源于腮腺淺葉多見，共29個（60．4%），其中良性20個，惡性9個；深葉11個（22．9%），其中良性8個，惡性3個；跨葉8個（16．7%），其中良性5個，惡性3個。而良、惡性PA在生長位置上差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0．05)。

組織學(xué)上，腮腺PA起源于具有多向分化潛能的上皮細(xì)胞，主要由腺上皮細(xì)胞和肌細(xì)胞組成，PA成分復(fù)雜，含有黏液、腺管樣結(jié)構(gòu)及軟骨樣組織等[4-5]。本研究結(jié)果表明，腮腺PA表現(xiàn)為邊界清晰或欠清、密度均勻或不均勻的軟組織結(jié)節(jié)或腫塊影，病灶的邊界及形狀呈分葉改變在PA的良惡性鑒別上具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。而腫瘤包膜的完整性無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05）。陳倩倩等[6]研究下頜下腺多形性腺瘤與惡性PA的CT表現(xiàn)中指出病灶的包膜顯示率不高，因此我們認(rèn)為我們研究中病灶良惡性與包膜的完整性無關(guān)可能與CT軟組織分辨率不高，腫瘤包膜在CT上顯示不清以及納入的統(tǒng)計樣本量較小有關(guān)。病灶邊界不清，形態(tài)不規(guī)則更趨向于惡性。在我們納入的研究病例中，良性病灶33個，其中邊界清晰有30個，形狀規(guī)則有25例；惡性病灶15個，其中邊界不清、模糊5個，形態(tài)分葉改變有9個。近期一些腮腺腫瘤的研究中認(rèn)為腫瘤邊界模糊是鑒別良惡性腫瘤的影像學(xué)依據(jù)之一[7-8]。國內(nèi)的一項研究報道了腮腺惡性腫瘤在磁共振影像上病變多數(shù)表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、邊界不清[9]。

腮腺PA病灶密度可均勻，也可伴囊變、壞死。曾玉平等[10]的研究中腮腺PA直徑以3cm以下的病灶居多，平掃呈等密度或稍低密度，約一半病例出現(xiàn)囊變，增強后動脈期期無強化或輕度強化，靜脈期輕、中度強化，較動脈期明顯。在我們的研究中，良性腫瘤以密度均勻為主（22個，66．7%），而低度惡性組中病灶以密度不均為主（13個，86．7%）。PA病灶密度均勻與腫瘤的良惡性具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。本研究中PA平均直徑均小于3cm（良性 2．10±0．79cm，惡性 2．64±1．45cm），增強后動脈期輕度強化，靜脈期強化程度較動脈期明顯，同樣呈現(xiàn)漸進性強化的特點。這可能因為PA中的黏液及腺管樣結(jié)構(gòu)使造影劑排除速度慢，造影劑在腫瘤內(nèi)部停留時間長[11]。PA的良惡性在病灶大小及強化程度上無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05）。Joe 等[12]認(rèn)為腮腺位置表淺，易觸及，腮腺腫瘤易早期發(fā)現(xiàn)，所以腮腺腫瘤的大小不是良、惡性鑒別的依據(jù)。此外，我們觀察到病灶包膜邊緣小血管樣強化與PA的良惡性具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。這可能與惡性腫瘤血供相對較豐富有關(guān)。

綜上所述，腮腺PA的良惡性鑒別在CT表現(xiàn)方面具有一定的特征，當(dāng)病變邊界不清、密度不均勻、形狀不規(guī)則、包膜邊緣伴有小血管樣強化的征象出現(xiàn)時，提示病灶可能為惡性，并且出現(xiàn)的征象越多，那么腮腺多形性腺瘤低度惡變的可能性就越大。