王美娟 邵寶富 王 超 陳桂兵

在顱腦損傷所致精神傷殘的評定工作中，患者受外傷后是否存在腦器質(zhì)性損害是評殘的重要依據(jù)，然而我們?？吹借b定時患者腦CT或常規(guī)MRI檢查報告顯示“未見明顯異?！被颉俺鲅盐铡薄按炝褌盐铡保窃撚跋袼娕c患者臨床表現(xiàn)有時不相符。磁敏感加權(quán)成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）利用不同組織間磁敏感性即磁化率的差異產(chǎn)生圖像對比，對血液代謝物的顯示十分敏感，在顯示腦外傷患者的微量出血、腦剪切傷及彌漫性軸索損傷出血灶的大小、數(shù)量、部位方面具有明顯的優(yōu)勢[1]。本文通過對56例腦外傷所致精神障礙患者的臨床癥狀及影像學(xué)資料的綜合分析，旨在探討SWI在腦外傷所致精神障礙者精神傷殘評定中的運用價值。

方 法

1．一般資料

2015年12 月至2017年03月期間在淮安市第三人民醫(yī)院進行腦外傷所致精神障礙者精神傷殘評定的患者（評殘時間距受傷6個月以上）中，行常規(guī)MRI及SWI檢查的共56例，年齡8～68歲，平均（42．7±14．9）歲。其中男性40例（71．43%），女性16例（28．57%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明確的顱腦加速、減速或旋轉(zhuǎn)等暴力外傷史；②傷后短時間內(nèi)即出現(xiàn)昏迷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷原因不能排除其他原因?qū)е抡?；②不能配合檢查，圖像質(zhì)量較差者；③既往有腦血管疾病、腫瘤等疾病者。

2．檢查方法

應(yīng)用聯(lián)影UMR560超導(dǎo)型核磁共振成像儀，16通道頭部線圈，常規(guī)掃描：橫軸位自旋回波（SE）序列 T1WI（TR 250ms，TE 5ms），矩陣 320×320，層厚5．0mm；快速自旋回波T2WI（TR 2800ms，TE 90ms），矩陣640×640；液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù) T2flair 序列（TR 4800ms，TE 95ms）， 層厚5mm，F(xiàn)OV均選擇230mm×230mm。SWI序列掃描：采用高分辨率3D梯度回波序列（TR 63ms，TE 50ms），矩陣320×320，F(xiàn)OV230mm×230mm，層厚2mm，覆蓋全腦，掃描時間為6min，所采集的原始數(shù)據(jù)發(fā)送至影像工作站進行后處理重建。

3．圖像分析

由2名多年從事磁共振診斷的高年資醫(yī)師獨立對每個成像序列圖像進行逐層對比分析，結(jié)果取平均值，分析病灶顯示特點，并對病灶做出確切定位，分8個區(qū)域（額葉、顳葉、枕葉、頂葉、基底節(jié)、胼胝體、小腦及腦干）進行統(tǒng)計學(xué)計數(shù)分析。

4．統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件包進行分析處理，所采用的統(tǒng)計學(xué)方法為χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1．影像學(xué)表現(xiàn)（圖1）

MRI各序列顯示額葉、顳葉、枕葉、頂葉、基底節(jié)、胼胝體、腦干、小腦等可見散在大小不等斑點狀、小片狀異常信號。T1WI、T2WI表現(xiàn)長T1長T2信號，T2 Flair序列呈低信號、等信號或高信號；DWI表現(xiàn)為低信號或等信號，SWI表現(xiàn)為大小不等斑點狀、條索狀、類圓形或串珠狀的低信號影。

表1 常規(guī)T1WI、T2WI、T2 Flair和SWI腦外傷病灶分布和數(shù)目比較

表2 常規(guī)T1WI、T2WI、T2 Flair和SWI腦外傷病灶檢出情況比較[例（%）]

圖1 男，30歲，腦外傷后一年，鑒定為腦外傷后綜合征，勞動能力輕度受損，該患者同一部位不同序列MRI。A．SWI掃描示雙側(cè)顳葉、右枕葉及腦干多發(fā)斑點狀、結(jié)節(jié)狀低信號，邊界清晰。B～E．T1WI、T2WI、T2 Flair及DWI未見明顯異常信號。

2．常規(guī) T1WI、T2WI、T2 Flair和 SWI腦外傷病灶分布和數(shù)目比較

56例腦外傷所致精神障礙患者常規(guī)T1WI、T2WI、T2 Flair、DWI和SWI上病灶均較多地分布在額葉、顳葉及頂葉，其次為枕葉、胼胝體及基底節(jié)區(qū)，最后為腦干、小腦。不同序列的平均病灶數(shù)目分別為 3．23、3．30、3．30、3．32、15．77。SWI上病灶數(shù)目顯著多于常規(guī)T1WI、T2WI、T2 Flair、DWI（P＜ 0．05），但常規(guī) T1WI、T2WI、T2 Flair、DWI上病灶數(shù)目之間的差異不顯著（P＞0．05），具體見表1。

3．常規(guī) T1WI、T2WI、T2 Flair和 SWI腦外傷病灶檢出情況比較

SWI腦外傷檢出率80．36%（45/56）顯著高于常規(guī)T1WI、T2WI、T2 Flair、DWI50．00%（28/56）、50．00%（28/56）、50．00%（28/56）、55．36%（31/56）（P＜ 0．05），但常規(guī) T1WI、T2WI、T2 Flair、DWI腦外傷病灶檢出率之間的差異不顯著（P＞0．05）。具體見表2。

討 論

顱腦損傷所致精神傷殘的鑒定實際上是通過調(diào)查被鑒定人受外傷前社會功能狀況、臨床病史（包括家族史）、受外傷時的具體情況以及鑒定時的社會功能狀況、體格檢查、精神狀況評估以及影像學(xué)資料等，綜合評定被鑒定人顱腦損傷后遺癥，評定的結(jié)果也同時受到被鑒定人傷前社會功能狀況、受傷時的損傷程度、傷后治療效果與康復(fù)時機等諸多因素的影響。司法鑒定的目的是通過相關(guān)輔助檢查來評估顱腦損傷程度與傷殘等級（遠期預(yù)后）之間的因果關(guān)系[2]。傳統(tǒng)的顱腦結(jié)構(gòu)影像檢查技術(shù)（如常規(guī)頭顱CT及常規(guī)MRI）能夠大體反映顱腦損傷的病理形態(tài)以及腦結(jié)構(gòu)形態(tài)是否完整，從中可以大致判斷顱腦損傷的性質(zhì)、部位和程度，以及原有傷病情況，并且?guī)椭袛嗄X外傷后遺精神障礙的性質(zhì)（器質(zhì)性或功能性），但這兩種檢查難以發(fā)現(xiàn)腦組織的細微結(jié)構(gòu)損傷、彌漫性軸索損傷及腦血供狀態(tài)改變、神經(jīng)組織代謝異常等[2]。有文獻報道[3]，多達67%輕度外傷性顱腦損傷的結(jié)構(gòu)性異常不能為傳統(tǒng)的顱腦影像學(xué)檢查所發(fā)現(xiàn)，但部分傷者確實遺留有明顯的行為或認(rèn)知方面的障礙。

SWI是近年來發(fā)展起來的利用磁場中組織局部或內(nèi)部間磁敏感差異(特別是利用去氧血紅蛋白與氧合血紅蛋白的磁化率不同)而產(chǎn)生增強磁共振影像對比的一種T2*脈沖序列技術(shù)，反映的是組織磁化屬性，對于顯示靜脈血管、血液成分(如出血后各期代謝產(chǎn)物)、鈣化、鐵沉積等非常敏感[3-5]。已有研究表明[6]，SWI較常規(guī)MRI在檢測腦外傷患者病變的大小、容積和出血分布上敏感性要高出3～6倍。本組56例患者中，SWI發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)達883個，而常規(guī)T1WI、T2WI、T2 Flair、DWI僅發(fā)現(xiàn)181～186個病灶，SWI發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)是常規(guī)T1WI、T2WI、T2 Flair、DWI近5倍，與文獻報道相一致。另外，SWI對于檢測其他檢查方法難以發(fā)現(xiàn)的腦干創(chuàng)傷也特別有價值，CT和常規(guī)MRI上能夠顯示大范圍的出血，但是小的剪切傷所致的小出血點只能通過SWI檢查發(fā)現(xiàn)[7]。SWI成像技術(shù)使得層面內(nèi)和層面間的分辨率更高，清楚地勾勒病灶的邊界。有些出血灶雖在多個常規(guī)序列的圖像上均能顯示，但是SWI能夠更清晰地顯示出血灶的邊緣，并且顯示更多的數(shù)目及更大的面積。SWI類FLAIR抑制水成像，使得側(cè)腦室周圍、胼胝體以及靠近腦溝表面的病灶能夠更加清晰地顯示，且由于其基于磁敏感效應(yīng)，所以能比FLAIR顯示更多的病灶。SWI能顯示顳枕葉密集斑點狀小的低信號灶，明顯較其他方法顯示更多，可能表明顳枕部的腦外傷不單獨造成對沖傷，還有顳枕葉局灶的、直接的、小的腦挫裂傷[8]。雖有上述優(yōu)點，SWI檢查也會受到一些因素的影響，如靠近顱底處（乳突）、靠近氣腔處（鼻旁竇等）或者一些金屬異物均會有磁敏感偽影，所以這些區(qū)域的病灶有可能被遺漏。MRI檢查時間較CT為長，部分患者會不配合出現(xiàn)運動偽影，造成所采集的影像模糊，從而影響圖像的診斷。在硬膜下、硬膜外出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血吸收后，傷殘評定時較難有陽性發(fā)現(xiàn)[2]。

綜上所述，SWI能明顯較其他序列顯示出更多的出血灶，從而大大提高腦外傷的明確診斷率，為傷殘鑒定提供客觀診斷依據(jù)。