李淼 ，馬楠

1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南鄭州 450014；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，河南鄭州 450014

子宮脫垂是老年女性常見病，近年來，由于人口老齡化加重，該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。該病主要表現(xiàn)為腰酸、腹部下墜感。輕度子宮脫垂者陰道內(nèi)脫出物在平臥休息后能自行還納，嚴(yán)重時(shí)脫出物不能還納，使患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。目前該病主要采用手術(shù)治療。高位骶韌帶懸吊術(shù)是治療子宮脫垂的常用手術(shù)方法之一，療效顯著，但仍有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。有研究證實(shí)，圓韌帶具有較高的強(qiáng)度，可維持子宮前傾位，但關(guān)于圓韌帶在子宮脫垂手術(shù)治療作用的研究尚不多見[3]。該研究收集2014年5月—2017年4月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)的84例子宮脫垂患者的臨床資料并進(jìn)行分析,旨在探討子宮脫垂采用腹腔鏡高位骶韌帶聯(lián)合圓韌帶懸吊術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)的84例子宮脫垂患者為研究對(duì)象,并對(duì)患者進(jìn)行以治療方式不同，分為 A組（n=42）和B組（n=42），患者均自愿參加并簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①POP-Q分期Ⅱ～Ⅲ期患者[4]；②患者無保留子宮要求；③患者依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病患者；②有心、肝、腎功能障礙的患者；③合并穹窿疝；④合并宮頸腫瘤；⑤有咳嗽后漏尿者。A組患者年齡42～65 歲，平均（54.36±6.42）歲，分娩次數(shù)（2.12±0.54）次，體重指數(shù)（24.22±4.18）。其中子宮脫垂POP-Q分期Ⅱ期患者28例，Ⅲ期患者14例。B組患者年齡41～66 歲，平均（54.48±6.28）歲，分娩次數(shù)（2.25±0.52）次，體重指數(shù)（24.26±4.16）。其中子宮脫垂POP-Q分期Ⅱ期患者26例，Ⅲ期患者16例，A組和B組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可做對(duì)比研究。

1.2 方法

患者全麻后，以腹腔鏡子宮全切術(shù)步驟進(jìn)行操作。將子宮前在骶韌帶外側(cè)切除，打開后腹膜，將子宮切除，術(shù)中注意保護(hù)輸尿管，并將陰道殘端縫合，將骶韌帶在距骶岬4 cm處折疊縫合至同側(cè)陰道斷端，保持陰道斷端在坐骨棘以上。觀察組則將圓韌帶斷端折疊縫合至陰道殘端兩側(cè)。部分患者如有必要?jiǎng)t行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。留置尿管，常規(guī)應(yīng)用抗生素，避免便秘和腹壓增高的活動(dòng)，隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間。②主客觀滿意度，客觀滿意度以POP-Q分期最低點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，0度、Ⅰ度為客觀治愈；其他則可評(píng)定為復(fù)發(fā)。主觀滿意度以視覺模擬滿意度評(píng)分法 （VAS）評(píng)估。0表示最不滿意，10表示最滿意，患者在0～10之間做出評(píng)分。③生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量，分別以盆底障礙影響簡易問卷 （PFIQ-7）和性生活質(zhì)量問卷（PISQ-12）評(píng)價(jià)治療前及治療后1年后的生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量[5]。④隨訪1年，術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組患者手術(shù)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 手術(shù)情況對(duì)比（±s）

表1 手術(shù)情況對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（m i n） 出血量（m L） 住院時(shí)間（d）A 組（n=4 2）B 組（n=4 2）t值P值8 5.4 2±1 2.4 8 8 8.6 4±1 3.1 5 0.3 1 2 0.7 5 8 9 2.6 4±2 0.1 6 9 0.8 6±2 1.1 2-0.8 6 5 0.3 8 5 5.8 6±0.8 5 5.9 2±0.8 8-1.5 1 2 0.1 3 1

2.2 主客觀滿意度

兩組患者主客觀滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 主客觀滿意度對(duì)比（±s）

表2 主客觀滿意度對(duì)比（±s）

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2.3 生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量

治療后，患者生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量均有明顯改善，且A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量評(píng)分[（±s），分]

表3 生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量評(píng)分[（±s），分]

注：與治療前比較，*P＜0.05；與 B 組比較，#P＜0.05。

組別 時(shí)間 P F I Q-7評(píng)分 P I S Q-1 2評(píng)分A 組（n=4 2）B 組（n=4 2）治療前治療后治療前治療后2 0 0.2 5±4 2.5 0（9 0.2 6±2 2.0 8）*#2 0 2.8 1±4 4.4 5（1 1 0.8 3±2 4.2 3）*2 5.2 4±2.5 5（4 0.3 2±3.6 5）*#2 4.8 5±2.5 8（3 5.2 7±2.8 2）*

2.4 復(fù)發(fā)情況

隨訪1年，A組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為2.4%，B組復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為21.4%。A組復(fù)發(fā)率低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.77.P=0.048）。

3 討論

子宮脫垂的發(fā)病原因主要有盆底組織先天發(fā)育不良、絕經(jīng)、妊娠、分娩等，重體力勞動(dòng)、便秘、慢性咳嗽、肥胖等導(dǎo)致腹壓增高是可加速疾病的進(jìn)展[6]。目前子宮脫垂主要采用手術(shù)治療，常采用的術(shù)式主要有盆底重建術(shù)、陰道/子宮骶骨固定術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、高位骶韌帶懸吊術(shù)、傳統(tǒng)的陰式子宮切除聯(lián)合陰道壁修補(bǔ)術(shù)[7]。陰式子宮切除聯(lián)合陰道壁修補(bǔ)術(shù)要減少陰道長度，對(duì)患者性生活會(huì)有一定影響，且遠(yuǎn)期效果不理想[8]。骶棘韌帶固定術(shù)，手術(shù)難度大，對(duì)術(shù)者要求較高[9]。骶骨固定術(shù)有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)過程中需要用網(wǎng)片，術(shù)后患者易出現(xiàn)排便困難、腰疼等不適，而且網(wǎng)片有侵蝕、暴露的風(fēng)險(xiǎn)[10]。高位骶韌帶懸吊術(shù)對(duì)盆底第一水平支持組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)?？杀３株幍篱L度，保留患者性功能，而且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，并發(fā)癥較少，且手術(shù)操作簡單[11]。但部分患者術(shù)后有發(fā)生穹窿疝和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。所以如何減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)成為了婦科醫(yī)生研究的焦點(diǎn)。圓韌帶在形態(tài)學(xué)上與骶韌帶較為相似，子宮脫垂可能與圓韌帶病變有一定關(guān)系[12]。有研究證實(shí)，圓韌帶懸吊可改善患者生活質(zhì)量，減少穹隆脫垂的發(fā)生[13]。該研究主要探討子宮脫垂采用腹腔鏡高位骶韌帶聯(lián)合圓韌帶懸吊術(shù)治療的臨床效果。結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)時(shí)間分別為（85.42±12.48）、（88.64±13.15）min，出血量分別為（92.64±20.16）、（90.86±21.12）mL，住院時(shí)間分別為（5.86±0.85）、（90.86±21.12）d。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示腹腔鏡高位骶韌帶聯(lián)合圓韌帶懸吊術(shù)并不會(huì)影響患者手術(shù)時(shí)間、出血量、以及住院時(shí)間。兩組患者POP-Q分期和VAS評(píng)分無明顯差異，提示兩種術(shù)式主客觀滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均有明顯療效。與梁婷等[3]的研究結(jié)果一致。該研究中，治療后，兩組患者PFIQ-7評(píng)分分別為（90.26±22.08）分、（110.83±24.23）分，均低于治療前，且A組低于B組，兩組PISQ-12評(píng)分分別為（40.32±3.65）分、（35.27±2.82）分，均高于治療前，且 A組高于B組，提示患者生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量均有明顯改善，且A組優(yōu)于B組，所以腹腔鏡高位骶韌帶聯(lián)合圓韌帶懸吊術(shù)在改善患者生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量方面更有優(yōu)勢。因?yàn)楦骨荤R高位骶韌帶聯(lián)合圓韌帶懸吊術(shù)可同時(shí)折疊縫合雙側(cè)圓韌帶斷端并將其在陰道殘端固定，可增加陰道穹隆的附著點(diǎn)，增加懸吊的穩(wěn)固性，并可使陰道上端保持水平，維持陰道原有軸向，使陰道深度增加，故可改善患者生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量。該研究中A組復(fù)發(fā)率為2.4%，低于B組的21.4%，提示腹腔鏡高位骶韌帶聯(lián)合圓韌帶懸吊術(shù)可降低復(fù)發(fā)率。腹腔鏡高位骶韌帶聯(lián)合圓韌帶懸吊術(shù)可有效維持患者盆底的“三腔室”結(jié)構(gòu)，故可降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率[14]。

綜上所述，子宮脫垂采用腹腔鏡高位骶韌帶聯(lián)合圓韌帶懸吊術(shù)治療，可有效改善患者生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量，且有較好的遠(yuǎn)期效果。