傅潮瑯

早發(fā)型敗血癥（early onset neonatal septicemia，EONS）是新生兒常見的急危重癥，其發(fā)生率為0.77‰～1.00‰，病死率高達(dá)24.4%[1]。有學(xué)者認(rèn)為，胎膜早破導(dǎo)致的宮內(nèi)感染及絨毛膜羊膜炎與EONS的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征[2]。由于EONS起病急、進(jìn)展快，因此探尋一種快捷、安全、準(zhǔn)確、重復(fù)性高的早期診斷方法，對(duì)改善患兒預(yù)后意義重大。但目前臨床上缺乏早期診斷EONS的有效方法；而作為金標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽(yáng)性率低、耗時(shí)長(zhǎng)，易延誤病情?？扇苄约?xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）、可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體（suPAR）是免疫球蛋白超家族的主要代表，參與炎癥早期進(jìn)展。由于新生兒臍動(dòng)脈血標(biāo)本獲取及時(shí)，sICAM-1、suPAR檢測(cè)不僅便于EONS早期檢查，還能有效避免傳統(tǒng)采血導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷。本研究聯(lián)合檢測(cè)胎膜早破足月新生兒臍動(dòng)脈血sICAM、suPAR水平，并探討其對(duì)胎膜早破新生兒發(fā)生EONS的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1至12月本院新生兒科收治的胎膜早破、經(jīng)陰道順利分娩的291例足月單胎新生兒為胎膜早破組，其中男159例，女132例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)婦胎膜早破符合《2015年胎膜早破的診斷與處理指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）產(chǎn)婦胎膜早破時(shí)間＞12h；（3）產(chǎn)婦無(wú)宮腔外感染；（4）胎齡 37～42 周；（5）臨床資料完整；（6）家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）新生兒染色體異常；（2）合并先天性代謝異常疾??；（3）重度窒息新生兒；（4）合并重要臟器器質(zhì)性病變。另選同期產(chǎn)婦健康、未發(fā)生胎膜早破的147例足月健康新生兒為健康對(duì)照組，其中男72例，女75例。兩組新生兒性別、胎齡、出生體重及產(chǎn)婦初產(chǎn)比例等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 新生兒娩出后，無(wú)菌狀態(tài)下抽取臍動(dòng)脈血2ml，室溫下促凝管中靜置2h，3 000r/min離心15min，取上清液入清潔EP管，于-80℃冰箱內(nèi)保存。sICAM、suPAR水平檢測(cè)均采取雙抗體夾心ELISA法，sICAM酶聯(lián)免疫檢測(cè)試劑盒、suPAR酶聯(lián)免疫檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自美國(guó)B&D公司，操作嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書進(jìn)行，最終根據(jù)吸光度（OD值）計(jì)算濃度。

1.2.2 EONS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]（1）娩出后發(fā)病時(shí)間≤7d；（2）無(wú)菌體腔內(nèi)培養(yǎng)或血培養(yǎng)出致病菌；（3）若培養(yǎng)出條件致病菌，須與另一份無(wú)菌體腔內(nèi)（或血）標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果對(duì)比，結(jié)果為同種條件致病菌；（3）WBC＞25×109/L或＜5×109/L、C反應(yīng)蛋白≥8mg/L、未成熟中性粒細(xì)胞與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值≥0.16、血沉≥5mm/h、降鈣素原＞2μg/L、PLT≤100×109/L，以上外周血非特異性檢查指標(biāo)異常2項(xiàng)及以上；（5）外周血病原菌抗原或DNA陽(yáng)性。在滿足（1）的前提下，同時(shí)滿足（2）至（5）任意一條即可確診為EONS。291例胎膜早破新生兒發(fā)生EONS 31例，均有不同程度的呼吸系統(tǒng)（發(fā)紺、氣促等）、神經(jīng)系統(tǒng)（激惹、嗜睡等）、循環(huán)系統(tǒng)（血壓不穩(wěn)、心動(dòng)過(guò)快或過(guò)緩等）的臨床表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布用 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制ROC曲線評(píng)價(jià)兩項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)EONS的預(yù)測(cè)效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎膜早破組與健康對(duì)照組臍動(dòng)脈血sICAM及su－PAR水平比較 胎膜早破組新生兒娩出時(shí)臍動(dòng)脈血sICAM及suPAR水平均高于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 1。

表1 胎膜早破組與健康對(duì)照組臍動(dòng)脈血sICAM及suPAR水平比較（μg/L）

2.2 不同胎膜早破時(shí)間新生兒臍動(dòng)脈血sICAM及su－PAR水平比較 291例胎膜早破新生兒中，胎膜早破時(shí)間≤18h 84例，＞18h 207例。胎膜早破時(shí)間＞18h的新生兒臍動(dòng)脈血sICAM及suPAR水平均明顯高于≤18h的新生兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 不同胎膜早破時(shí)間新生兒臍動(dòng)脈血sICAM及suPAR水平比較（μg/L）

2.3 EONS與臍動(dòng)脈血sICAM及suPAR水平的關(guān)系291例胎膜早破新生兒中，發(fā)生EONS 31例；EONS組新生兒臍動(dòng)脈血sICAM及suPAR水平均高于非EONS組（均 P＜0.05），見表 3。

表3 EONS與臍動(dòng)脈血sICAM及suPAR水平的關(guān)系（μg/L）

2.4 臍動(dòng)脈血sICAM及suPAR水平對(duì)EONS的預(yù)測(cè)效能 臍動(dòng)脈血sICAM水平預(yù)測(cè)EONS的AUC為0.651，診斷閾值為349.50μg/L，靈敏度為0.677，特異度為0.596，約登指數(shù)為0.273，陽(yáng)性似然比為1.68，陰性似然比為0.54；臍動(dòng)脈血suPAR水平預(yù)測(cè)EONS的AUC為0.649，診斷閾值為12.01μg/L，靈敏度為0.903，特異度為0.323，約登指數(shù)為0.226，陽(yáng)性似然比為1.33，陰性似然比為0.30，ROC曲線見圖1。以sICAM＞349.50μg/L與suPAR＞12.01μg/L（聯(lián)合）對(duì)EONS進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示靈敏度為0.794，特異度為0.832，約登指數(shù)為0.626，陽(yáng)性似然比為4.73，陰性似然比為0.25；其中特異度、約登指數(shù)、陽(yáng)性似然比均高于兩者單獨(dú)檢測(cè)，陰性似然比低于兩者單獨(dú)檢測(cè)。

圖1 胎膜早破新生兒臍動(dòng)脈血sICAM及suPAR水平預(yù)測(cè)EONS的ROC曲線

3 討論

胎膜早破是指妊娠期婦女臨產(chǎn)前出現(xiàn)的胎膜自然破裂[5]。據(jù)文獻(xiàn)顯示，足月單胎胎膜早破在臨床上的發(fā)生率約為8%，與產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎存在一定相關(guān)性，可能導(dǎo)致新生兒感染[6]。EONS是新生兒感染的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生在新生兒娩出后7d內(nèi)，大腸埃希菌、B組鏈球菌等源于母親產(chǎn)道或胃腸道的微生物是其主要致病菌[7]。由于EONS病死率較高，而臨床上以血培養(yǎng)為主要診斷方法，但其陽(yáng)性率低、耗時(shí)長(zhǎng)且極易延誤病情[8]。因此，尋找一種早期預(yù)測(cè)并輔助診斷EONS的方法對(duì)改善患兒預(yù)后具有重要意義。

學(xué)者嘗試將全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、IL、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)用于EONS的早期診斷，但發(fā)現(xiàn)均有一定的局限性[9-12]。外周血象在新生兒娩出早期波動(dòng)較大，且受采血部位、窒息等因素干擾；IL-6在新生兒感染后24h即可恢復(fù)正常，且難以準(zhǔn)確檢測(cè)；C反應(yīng)蛋白、降鈣素原檢測(cè)的靈敏度及特異度均不高，且受窒息、溶血、組織損傷等非感染性因素干擾[9]。sICAM-1、suPAR是免疫球蛋白超家族的主要代表。其中sICAM-1廣泛分布于人體細(xì)胞外，在生理?xiàng)l件下，sICAM-1呈低表達(dá)狀態(tài)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮細(xì)胞在內(nèi)毒素等致病因子刺激下會(huì)增加膜表面黏附分子數(shù)量，該過(guò)程發(fā)生在炎癥早期[10]。suPAR廣泛分布于人體尿液、血液、腦脊液或唾液中，與細(xì)胞趨化、游走、黏附、免疫活化、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等過(guò)程密切相關(guān)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)ICU敗血癥患者血suPAR水平明顯升高，且參與炎性細(xì)胞聚集、黏附以及抑制中性粒細(xì)胞凋亡等活動(dòng)[11]。故本研究將臍動(dòng)脈血sICAM與suPAR水平作為胎膜早破新生兒EONS的聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)。

目前關(guān)于新生兒血sICAM與suPAR水平的報(bào)道不多，其正常范圍也尚未完全確定。據(jù)薈萃分析顯示，新生兒血sICAM及suPAR水平的正常范圍分別為79.40～1 252.00、3.70～10.80μg/L[12]。而本研究發(fā)現(xiàn)，健康對(duì)照組新生兒血sICAM及suPAR水平范圍為139.42～356.95、4.54～8.60μg/L，與 Begum 等[13]研究基本一致。此外，胎膜早破時(shí)間＞18h的新生兒以上兩項(xiàng)指標(biāo)水平更高，提示胎膜早破時(shí)間越長(zhǎng)，新生兒宮內(nèi)感染機(jī)率越大，炎癥程度越重；這與Goudev等[14]研究結(jié)果一致。與非EONS胎膜早破新生兒進(jìn)行比較，發(fā)生EONS的新生兒臍動(dòng)脈血sICAM及suPAR水平更高；提示以上兩項(xiàng)指標(biāo)與感染性炎癥有關(guān)。進(jìn)一步繪制ROC曲線，結(jié)果顯示sICAM單獨(dú)檢測(cè)的靈敏度為0.677，低于Leupold等[15]報(bào)道的0.782；推測(cè)可能與實(shí)驗(yàn)室條件差異和試劑來(lái)源不同有關(guān)。而suPAR單獨(dú)檢測(cè)的靈敏度及特異度均高于文獻(xiàn)報(bào)道[16]；可能與本研究所取的臍動(dòng)脈血標(biāo)本降低了宮腔外感染因素的影響有關(guān)。兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的約登指數(shù)、陽(yáng)性似然比均高于單獨(dú)檢測(cè)，陰性似然比低于單獨(dú)檢測(cè)；這體現(xiàn)了聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，sICAM-1與suPAR聯(lián)合檢測(cè)可作為早期診斷胎膜早破新生兒EONS的輔助實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，有助于EONS的早發(fā)現(xiàn)、早治療，對(duì)改善患兒預(yù)后具有臨床意義。