陳 丹

(湖北省荊門(mén)市第一人民醫(yī)院，湖北 荊門(mén) 448000)

甲狀腺乳頭狀癌是一種發(fā)病率較高的腫瘤疾病，而病變最大徑線(xiàn)在1.0 cm以?xún)?nèi)，并且不伴有局部淋巴結(jié)和/或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移及甲狀腺外侵犯的甲狀腺乳頭狀癌稱(chēng)為甲狀腺微小乳頭狀癌[1]，其發(fā)生侵襲、浸潤(rùn)周?chē)M織的概率較高，并且容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以盡早確診對(duì)于正確治療及改善預(yù)后具有重要意義[2]?；译A超聲目前被廣泛運(yùn)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床檢查中，具有較高準(zhǔn)確率，但對(duì)于甲狀腺微小乳頭狀癌的灰階超聲表現(xiàn)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性方面的研究并不多見(jiàn)[3]。因此在本研究中對(duì)收治86例甲狀腺微小乳頭狀癌患者進(jìn)行回顧性分析，探究上述兩者的相關(guān)性，從而為臨床確定有效治療方案提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2016年2月—2017年2月本院收治的甲狀腺微小乳頭狀癌患者86例進(jìn)行研究，患者均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，且均為單發(fā)結(jié)節(jié)。其中男26例，女60例；年齡16～73(42.0±2.3)歲。均實(shí)施甲狀腺全切或次全切聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療。其中出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者30例作為研究組，男9例，女21例；年齡(41.8±2.6)歲。未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者56例作為對(duì)照組，男17例，女39例；年齡(42.2±2.1)歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2檢測(cè)方法 患者均接受彩色超聲診斷儀行甲狀腺和頸部檢查，實(shí)時(shí)線(xiàn)陣高頻探頭，調(diào)整頻率為8～10 MHz?；颊呷⊙雠P位，在其雙肩及頸后均墊上軟枕，呈頭低頸高位。對(duì)于甲狀腺一側(cè)相比于另一側(cè)顯著腫大者可取側(cè)臥位。然后完全暴露頸部，醫(yī)師在探頭與患者皮膚間涂上耦合劑，輕置探頭與患者皮膚接觸進(jìn)行掃描檢查。順序連續(xù)平行斷面掃查某一選定成像平面后，繼續(xù)使探頭沿此平面移動(dòng)，從而顯示多平面的斷面圖像。從聲像圖中可觀察到患者病灶整體狀況和淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)存在重大的淋巴結(jié)進(jìn)行最大徑線(xiàn)的掃查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。2組結(jié)節(jié)的灰階超聲表現(xiàn)用例(%)表示，采用2檢驗(yàn)；采用ROC曲線(xiàn)對(duì)有意義的相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組甲狀腺微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)的灰階超聲表現(xiàn) 2組間甲狀腺微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)的邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲、縱橫比及周邊聲暈情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組甲狀腺微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)部位、結(jié)節(jié)突破甲狀腺被膜、結(jié)節(jié)最大徑≥0.7 cm及鈣化類(lèi)型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2甲狀腺微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)預(yù)測(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果的ROC曲線(xiàn)分析 對(duì)結(jié)節(jié)的所處部位、結(jié)節(jié)突破甲狀腺被膜、結(jié)節(jié)最大徑≥0.7 cm及鈣化類(lèi)型的有無(wú)進(jìn)行賦值，有記1分，無(wú)記0分。并且統(tǒng)計(jì)各結(jié)節(jié)分值，見(jiàn)表2。通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析可見(jiàn)，當(dāng)甲狀腺微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)具備以上超聲表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上，預(yù)測(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線(xiàn)下面積最大為0.771，且敏感度為71.3%，特異度為83.2%，診斷準(zhǔn)確度為78.9%。見(jiàn)圖1。

表1 2組甲狀腺微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)灰階超聲表現(xiàn)比較 例(%)

表2 2組超聲預(yù)測(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移賦分結(jié)果 例

圖1 甲狀腺微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)的超聲得分預(yù)測(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線(xiàn)分析

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)患者通常并無(wú)顯著臨床癥狀，因此臨床檢出率較低，而隨著目前檢查技術(shù)及檢測(cè)器械的不斷發(fā)展，使得被檢出的甲狀腺結(jié)節(jié)患者逐漸增多，且發(fā)現(xiàn)此類(lèi)疾病的發(fā)病患者趨于年輕化[4-5]。超聲應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷中具有較大價(jià)值，有相關(guān)研究結(jié)果表明，低回聲、縱橫比≥1、微小鈣化等為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征[6]。甲狀腺微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中體積較小的一種類(lèi)型，患者在早期便可能發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雖然其并不會(huì)顯著降低患者生存率，但在發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后會(huì)使腫瘤復(fù)發(fā)率顯著上升，對(duì)預(yù)后造成顯著影響[7-8]。本研究中甲狀腺微小乳頭狀癌患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為34.88%，具有較高比例。有研究表明通過(guò)實(shí)施中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)可有效降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，但同時(shí)也會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率[9-10]。所以在術(shù)前若能夠得到患者是否出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)信息，則對(duì)于手術(shù)方案的選擇和確定具有重要意義[11]。

在本研究中，對(duì)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的甲狀腺微小乳頭狀癌患者采用灰階超聲檢查，結(jié)果顯示，2組的甲狀腺微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)的部位、結(jié)節(jié)突破甲狀腺被膜、結(jié)節(jié)最大徑≥0.7 cm及鈣化類(lèi)型的灰階超聲表現(xiàn)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明甲狀腺微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)的上述超聲表現(xiàn)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有顯著相關(guān)性。當(dāng)結(jié)節(jié)最大徑達(dá)到0.7 cm及以上時(shí)，發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。而在結(jié)節(jié)分布中，結(jié)節(jié)位于峽部的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，其原因可能與峽部解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，人體甲狀腺峽部的腺體層厚度薄，所以惡性結(jié)節(jié)在腺體內(nèi)的生長(zhǎng)空間小[12-13]。此外，此部位與氣管接觸的組織不會(huì)受到被膜的保護(hù)作用，隨著惡性結(jié)節(jié)體積不斷增大，其會(huì)逐漸向甲狀腺周?chē)鷶U(kuò)散，最終引發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這也是結(jié)節(jié)突破甲狀腺被膜這一灰階超聲表現(xiàn)與頸部淋巴結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移的原因。在本研究中雖然甲狀腺微小乳頭狀癌的結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)生粗鈣化合并微鈣化的概率較低，但結(jié)果仍顯示其與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有顯著相關(guān)性。其原因主要為在惡性腫瘤細(xì)胞不斷擴(kuò)張后需要大量血供，而若惡性腫瘤的組織內(nèi)血管無(wú)法滿(mǎn)足其需求時(shí)，部分惡性腫瘤細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)壞死，而這些壞死組織的沉淀在超聲檢查時(shí)的圖像就會(huì)顯示為鈣化灶[14]。

本研究中對(duì)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有顯著相關(guān)性的灰階超聲特征的有、無(wú)賦分后，采用ROC曲線(xiàn)分析，發(fā)現(xiàn)在具備甲狀腺微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)的部位、結(jié)節(jié)突破甲狀腺被膜、結(jié)節(jié)最大徑≥0.7 cm及鈣化類(lèi)型這4個(gè)超聲特征中的2項(xiàng)及以上后，預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為71.3%，特異度為83.2%，診斷準(zhǔn)確度為78.9%。表明灰階超聲能夠用于預(yù)測(cè)甲狀腺微小乳頭癌是否會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，對(duì)出現(xiàn)上述4項(xiàng)超聲特征后，應(yīng)在手術(shù)治療中認(rèn)真探查是否發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者給予淋巴結(jié)清掃術(shù)。本研究的不足之處在于研究樣本數(shù)較少，今后還需進(jìn)一步增加樣本數(shù)量以作證實(shí)。