李永紅，劉文明

(湖北省天門市第一人民醫(yī)院，湖北 天門 431700)

鼻咽癌是臨床較為常見的一種惡性腫瘤，由于鼻咽部位較為隱蔽，部分患者發(fā)病早期無典型癥狀，難以察覺；同時，鼻咽癌呈浸潤性生長，在進展過程中往往會侵犯鄰近的組織器官，增加了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險，因而大多數(shù)鼻咽癌患者確診時處于中晚期。鼻咽癌對于放射治療的敏感性較高，因而放化療聯(lián)合或者單純放療是治療鼻咽癌的重要方案。常規(guī)放療由于受到腫瘤靶體積劑量不足及漏照、周圍正常組織耐受劑量的限制，致局部控制較差以及復發(fā)，是造成鼻咽癌患者預后較差的重要原因[1]。隨著計算機技術(shù)、影像學技術(shù)的發(fā)展，常規(guī)放療逐漸向精確放療發(fā)展，三維適形放療、調(diào)強放療在臨床食管癌、鼻咽癌、乳腺癌等治療中得到了廣泛應用，其臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)放療，尤其是調(diào)強放療優(yōu)勢更加顯著[2-3]。臨床中，調(diào)強放療包括常規(guī)調(diào)強放療和同步推量調(diào)強放療，其中同步推量調(diào)強放療可在實現(xiàn)調(diào)強放療的同時完成對臨床靶區(qū)的加量照射。本研究分析了同步推量調(diào)強放療治療鼻咽癌的近期療效、毒副作用和中期預后，并與常規(guī)調(diào)強放療進行對照，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年1月—2014年12月我院收治的鼻咽癌患者67例，均為初治原發(fā)性鼻咽癌患者，放療前未接受化療或手術(shù)，預計生存期在6個月以上。排除存在心、肝、腎或肺嚴重功能障礙者，出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者，存在放射治療禁忌證者，易失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意，并與患者及家屬簽署知情同意書。67例患者中，男48例，女19例；年齡32～76(48.45±5.68)歲；臨床分期參照鼻咽癌2008分期標準[4]，Ⅱ期13例，Ⅲ期35例，Ⅳ期19例。根據(jù)治療方法將患者分為對照組(n=31)和觀察組(n=36)，2組性別、年齡、病理類型、臨床分期等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

1.2放療方法

表1 2組基線資料比較

1.2.1觀察組 進行同步推量調(diào)強放療，放射治療前予詳細檢查，包括鼻咽鏡活檢、全身骨掃描、腦MRI、鼻咽和頸部MRI及CT、腹部超聲、頸部超聲、胸片以及實驗室檢查等。患者取仰臥位，雙手放置于身體的兩側(cè)，頭下墊B形枕。于CT模擬機下進行強化掃描定位，層厚為3 mm，掃描范圍包括頭頂至鎖骨下約3 cm，以明確病灶中心以及最佳的放射角度，將調(diào)強、三維適形掃描圖像經(jīng)過局域網(wǎng)傳輸至Topstane治療計劃系統(tǒng)進行三維重建。根據(jù)鼻咽和頸部MRI及CT等檢查得到的大致腫瘤體積聯(lián)合CT圖像，準確勾畫出計劃靶區(qū)(PTV)、臨床靶區(qū)(CTV)、腫瘤靶區(qū)(GTV)以及周圍危及器官。GTV包括影像學檢查所顯示的病灶以及頸部存在的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；CTV包括CTV1和CTV2兩個區(qū)，其中CTV1包括GTV以及高危淋巴引流區(qū)域，CTV2包括頸部的低危淋巴引流區(qū)域；PTV則包括PTV1和PTV2，其中PTV1為CTV1擴展3 cm，PTV2為CTV2擴展3 cm，周圍危及器官包括腮腺、晶體、脊髓以及腦干等。靶區(qū)處方劑量：PTV共30次，每次2.2 Gy；PTV1共30次，每次2.0 Gy；PTV2共30次，每次1.8 Gy；每天放療1次，每周進行5次。放療30次后對患者進行復位，并進行局部縮野加量，PTV1總劑量達到72～75 Gy。對于危及器官劑量限制：腮腺50%在30～35 Gy，晶體在8 Gy以下，視交叉及視神經(jīng)在54 Gy以下，脊髓在45～50 Gy，腦干在54 Gy以下。在治療期間采用劑量體積直方圖對治療方案進行評估及優(yōu)化，確保95%以上PTV要滿足上述靶區(qū)治療劑量。

1.2.2對照組 采用常規(guī)調(diào)強放療，定位方式與觀察組一致，GTV包括影像學檢查所顯示的病灶以及頸部存在的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；PTV為CTV外擴1 cm，CTV為GTV外擴1 cm。PTV處方劑量：每次2.0 Gy，共進行20次；然后進行CT復位，可根據(jù)患者病灶退縮情況進行縮野，總劑量74～76 Gy，每天放療1次，每周進行5次。危及器官劑量限制同觀察組。

1.3化療方案 放療結(jié)束后1個月，2組均給予順鉑聯(lián)合多西他賽方案輔助化療：多西他賽注射液(深圳萬樂藥業(yè)有限公司)75 mg/m2靜脈滴注，第1，8天；順鉑注射液(云南生物谷燈盞花藥業(yè)有限公司)75 mg/m2靜脈滴注，分3 d進行滴注；3周為1個化療周期，均進行3個周期化療。

1.4觀察指標 治療結(jié)束后3個月，參照RECIST1.1版中療效評價標準對患者治療效果進行評價[5]，分為完全緩解(CR)、顯著緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)及進展(PD)；放療結(jié)束后1個月，通過放射腫瘤協(xié)作組制定的急性放射損傷分級標準對患者放療毒副反應進行評價[6]，通過LENT/SOMA分級標準對患者中期放療毒副反應進行評價[7]。隨訪24個月，記錄患者生存情況。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療結(jié)束后3個月，2組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.22組急性及中期放射毒副反應比較 放療結(jié)束后1個月，無一例患者出現(xiàn)Ⅳ級放射毒副反應，2組患者頸面部皮膚損傷、黏膜炎、唾液腺損傷、中耳炎發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；隨訪24個月，無一例患者失訪，2組患者聽力下降、張口困難及口干發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3及表4。

2.32組生存率及復發(fā)轉(zhuǎn)移率比較 隨訪24個月，67例患者中死亡3例，病死率為4.48%；2組1,2年生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；67例患者中出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移6例，發(fā)生率為8.96%，鼻咽部復發(fā)2例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，遠處轉(zhuǎn)移1例；2組患者復發(fā)轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表3 2組急性放射毒副反應發(fā)生情況比較 例

表4 2組中期放射毒副反應發(fā)生情況比較 例

表5 2組生存率和復發(fā)遠處轉(zhuǎn)移率比較 例(%)

3 討 論

由于劑量學優(yōu)勢明顯優(yōu)于傳統(tǒng)放射治療，目前單純調(diào)強放射治療或者聯(lián)合化療已經(jīng)成為鼻咽癌患者的主要治療方案，在臨床中得到了廣泛應用[8]。復發(fā)或者局部腫瘤控制不佳為鼻咽癌患者放療失敗的重要原因，主要是因為病灶區(qū)域的放療劑量不足造成的。常規(guī)二維放射治療受限于視野因素，無法充分顯示出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、病灶外侵以及周圍組織器官是否受到侵犯，從而使得部分病灶處于低劑量區(qū)甚至漏照；同時，病灶靶體積的劑量均勻性較差，無法達到理想的劑量適形性，雖然通過模擬機定位使得照射野擴大，病灶區(qū)域劑量相對較足，但是無法確保周圍危及器官劑量處于安全范圍之內(nèi)[9-10]。三維適形放療是常規(guī)放射治療基礎上發(fā)展而來的，相對于常規(guī)放射治療，三維適形放療不僅增加了計劃靶體積的治療劑量，而且定位準確，顯著減少了擺位誤差，從而保護了靶區(qū)周圍器官及正常組織。調(diào)強放射治療則是在三維適形放療的基礎上進一步發(fā)展而來，更加注重輻射野內(nèi)的劑量強度，通過對照射野內(nèi)諸點劑量輸出情況進行調(diào)整，使得照射靶區(qū)劑量的適形性進一步提高，通過同步加量調(diào)強使得加量區(qū)及照射區(qū)在同一計劃當中完成，既保證了病灶區(qū)域放射治療劑量，又減少了周圍正常組織放療劑量[11]。不過在常規(guī)調(diào)強放射治療過程中需要通過給患者復位進行縮野，而且放療次數(shù)相對較多。同步推量調(diào)強放療通過減少整體治療時間來增加對病灶的控制效果，實現(xiàn)了多個靶區(qū)且在不同處方劑量限定下，同時進行放射治療的目的；不過同步推量調(diào)強放療也使治療方案復雜程度增加[12]。Songthong等[13]的研究中指出，同步推量調(diào)強放療與常規(guī)調(diào)強放療治療鼻咽癌，二者急性期毒副反應發(fā)生率以及1年生存率相當，但未進行遠期隨訪。早期Chen等[14]的研究指出，常規(guī)分割調(diào)強放療與步推量調(diào)強放療在治療鼻咽癌中靶區(qū)覆蓋上基本相同，不過常規(guī)分割調(diào)強放療減少了對患者內(nèi)耳及腮腺的損傷，能夠更好地保護患者的內(nèi)耳及腮腺功能，但并未分析二者療效的差異。

本研究中，治療結(jié)束后67例患者中僅有1例為進展，大多數(shù)患者病情得到緩解，2組患者更整體治療效果比較差異無統(tǒng)計學意義，提示同步推量調(diào)強放療與常規(guī)調(diào)強放療治療鼻咽癌的近期療效相當。在急性放射毒副反應方面，放療結(jié)束后1個月，無一例患者出現(xiàn)Ⅳ級放射毒副反應，以頸面部皮膚損傷、黏膜炎、唾液腺損傷、中耳炎為主，且毒副反應程度為Ⅰ級和Ⅱ級，雖然觀察組頸面部皮膚損傷、黏膜炎、唾液腺損傷、中耳炎發(fā)生率均低于對照組，但均無統(tǒng)計學差異；經(jīng)過24個月隨訪發(fā)現(xiàn)，2組患者中期放射毒副反應以聽力下降、張口困難及口干為主，但組間發(fā)生率亦無統(tǒng)計學差異，提示同步推量調(diào)強放療與常規(guī)調(diào)強放療治療鼻咽癌的急性期及中期放射毒副反應相當。同步推量調(diào)強放療雖然整體減少了放療的次數(shù)，但相較于常規(guī)調(diào)強放療并未進一步減少放射毒副反應的發(fā)生，因而仍需要進一步探究調(diào)強放療的方式。進一步分析發(fā)現(xiàn)，2組患者1，2年生存率和復發(fā)轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計學意義，表明同步推量調(diào)強放療與常規(guī)調(diào)強放療治療鼻咽癌的中期預后相當。

綜上所述，同步推量調(diào)強放療與常規(guī)調(diào)強放療均是治療鼻咽癌的有效放療技術(shù)，二者的近期療效、中期預后及放射毒副反應相當。不過本研究樣本量偏小，且又屬于回顧性研究分析，而且僅僅評價了患者中期療效，未對遠期預后進行觀察，應擴大樣本量，延長隨訪時間進一步證實。