蔣元燁,敬夢輝,陸 娟,張 煜,吳晨曲,曹 勤

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

非酒精性脂肪肝(NAFLD)是除外乙醇和其他明確的損肝因素所致的脂肪在肝臟堆積所產(chǎn)生的以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪性變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征[1]。最新流行病學(xué)研究表明，非酒精性脂肪肝已成為發(fā)達(dá)國家第一大肝病,發(fā)病率為20%～30%[2-3]，肥胖人群中發(fā)病率高達(dá)57.74%[4]，在我國北京、上海、廣州等發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率亦升至15%[5]，并呈迅速增長且低齡化發(fā)展態(tài)勢[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療非酒精性脂肪肝主要包括降脂、保肝和抗氧化等，西藥如維生素E、吡格列酮、他汀類藥物等均因其不良反應(yīng)致臨床使用受限，因此尋找新的治療藥物，有效阻止非酒精性脂肪肝進(jìn)展成為臨床亟待解決的問題。2014年1月—2016年12月，筆者觀察了澤瀉湯聯(lián)合西藥多烯磷脂膽堿治療非酒精性脂肪肝患者的療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期在我院診治的50例非酒精性脂肪肝痰濕內(nèi)阻證患者進(jìn)行研究，均符合中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候判斷參照《非酒精性脂肪肝性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診治共識意見》[8]：主癥為體態(tài)肥胖，右脅不適或脹悶，周身困重，大便黏滯不爽；次癥為脘腹脹滿，倦怠無力，食欲不振，頭暈惡心；舌脈象:舌質(zhì)淡,舌苔白膩,脈沉滑。具備主癥2項和次癥1～2項,參考舌脈象即可診斷。排除酒精性肝病者，合并病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、肝豆?fàn)詈俗冃?、?1抗胰蛋白酶缺乏癥、血液系統(tǒng)疾病、其他惡性腫瘤者，未按規(guī)定用藥及療程用藥者,治療期間未停用其他同類藥物者。將患者隨機(jī)分為治療組與對照組各25例，2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),見表1。

表1 2組一般資料

1.2治療方法 所有患者均給予健康宣教,改變生活方式,予低油、低糖、低脂的平衡飲食,并進(jìn)行中等量的有氧運動。對照組給予多烯磷脂膽堿[易善復(fù)膠囊,賽諾菲(北京)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20059010，規(guī)格:228 mg×24粒]口服,每次2粒,每天3次；治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予澤瀉湯(澤瀉30 g、白術(shù)12 g)口服,1劑/d,分早晚2服。2組均以治療6個月為1個療程。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察2組治療前后肝功能指標(biāo)[谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、堿性磷酸酶(AKP)]、血脂指標(biāo)[三酰甘油(TG)、 總膽固醇(TC)、 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、肝纖維化指標(biāo)[Ⅲ型前膠原(PⅢNP)、Ⅳ型膠原(CⅣ)、層黏連蛋白(LN)、透明質(zhì)酸酶(HA)]變化情況。②統(tǒng)計2組影像學(xué)療效及綜合療效。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1影像學(xué)療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：B超復(fù)查肝臟彌漫性病變特征消失；顯效：脂肪肝B超病情輕中重分級減少1級以上；有效：脂肪肝B超病情較前減輕，但分級減少不足1級；無效：達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.2綜合療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:癥狀消失或基本消失；顯效:癥狀明顯改善,減少2個級別,從重度恢復(fù)為輕度；有效:癥狀好轉(zhuǎn),減少1個級別,從重度恢復(fù)為中度,或從中度恢復(fù)為輕度；無效:癥狀無明顯改善,甚或加重。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后肝功能指標(biāo)水平比較 2組治療后ALT、AST、γ-GT、AKP水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組ALT、γ-GT水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.22組治療前后血脂水平比較 2組治療后TG、TC、LDL-C水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組TG、TC、LDL-C水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后肝功能指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后血脂指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血清肝纖維化指標(biāo)水平比較 2組治療后LN、CⅣ水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組LN、CⅣ水平均明顯低于對照組(P均<0.05)；2組治療后HA、PⅢNP水平均無明顯變化(P均>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清肝纖維化指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組影像學(xué)療效比較 B超檢查顯示，治療組治愈4例，顯效11例,有效8例，無效2例，總有效率92%；對照組治愈2例，顯效6例，有效11例，無效6例，總有效率76%。治療組臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

2.52組綜合療效比較 治療組痊愈4例，顯效9例，有效10例，無效2例，總有效率92%；對照組治愈1例，顯效4例，有效14例，無效6例，總有效率76%。治療組臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

非酒精性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也尚無特效治療方法。中醫(yī)藥廣泛用于治療慢性肝病已有數(shù)千年歷史,尤其在防治非酒精性脂肪肝方面已成為研究熱點,并積累了豐富的臨床經(jīng)驗。中醫(yī)學(xué)中雖沒有非酒精性脂肪肝病名的記載，但與中醫(yī)經(jīng)典中記載的“肝著”“肝癖”“脅痛”“積聚”“痞滿”等疾病相關(guān)。從上世紀(jì)80年代起,中醫(yī)學(xué)者普遍認(rèn)為脂肪肝病因與痰、濕、瘀、熱有關(guān)，病位在肝、脾、腎。該病多因長期過食肥甘、醇酒厚味，多靜少動或久病失調(diào)等致肝失疏泄、脾失健運、濕邪內(nèi)生、濕聚成痰、濕痰凝滯，影響氣血運行所致[10]。查閱醫(yī)籍及現(xiàn)代文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn),目前針對非酒精性脂肪肝的中醫(yī)辨證分型雖各有側(cè)重,沒有統(tǒng)一的證候標(biāo)準(zhǔn)，但臨床中還是主要從脾虛、痰濕的角度來考慮，認(rèn)為該病是由于脾虛不運、痰濁內(nèi)阻所致，痰濕是最主要致病因素,臨床以痰濕內(nèi)阻證多見[11-14]。因此治療非酒精性脂肪肝當(dāng)以健脾泄?jié)?、化濕利水為始?/p>

《內(nèi)經(jīng)》十三方中載有“澤瀉飲”一方，以“澤瀉、白術(shù)各十分”治療一種稱為“酒風(fēng)”的疾病，而“酒風(fēng)”所表現(xiàn)的癥狀如倦怠、身熱等與現(xiàn)代的肥胖、脂肪肝等疾病表現(xiàn)類似?！督饏T要略》中記載澤瀉湯治療“肢飲冒?！?，澤瀉與白術(shù)的比例為5∶2，可見《金匱要略》澤瀉湯以去痰濕為主。至當(dāng)代醫(yī)家，結(jié)合西醫(yī)學(xué)發(fā)展的理論與實踐，澤瀉湯已廣泛應(yīng)用于治療高血脂、脂肪肝、梅尼埃綜合征等疾病。孫曉琦[15]研究表明，加味澤瀉湯可能通過改變非酒精性脂肪肝小鼠腸道微生物組成、改善腸黏膜屏障、降低肝臟內(nèi)炎癥因子表達(dá)來減輕肝臟炎癥。樂智勇[16]研究報道，澤瀉湯能調(diào)節(jié)膽固醇的合成與代謝基因表達(dá)，有明顯降血脂作用。付濤[17]報道，澤瀉湯能提高機(jī)體內(nèi)抗氧化酶的活性，阻斷脂質(zhì)過氧化過程，降低機(jī)體的氧化應(yīng)激性，具有明顯降血脂、保肝作用。本研究進(jìn)一步驗證了澤瀉湯治療非酒精性脂肪肝的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后治療組ALT、γ-GT、TG、TC、LDL-C、LN、CⅣ水平均明顯低于對照組，且B超療效及綜合療效均明顯優(yōu)于對照組；而2組HA、PⅢNP均無明顯變化。提示澤瀉湯聯(lián)合多烯磷脂膽堿治療非酒精性脂肪肝痰濕內(nèi)阻證的療效均優(yōu)于單純西藥治療，且在改善臨床血液生化學(xué)指標(biāo)方面具有優(yōu)勢。但是本研究樣本量偏少，未進(jìn)行肝臟活檢，未進(jìn)行血糖、血壓等方面的監(jiān)測，有待總結(jié)經(jīng)驗,開展大型、多中心隨機(jī)對照研究,為規(guī)范非酒精性脂肪肝臨床診療提供高級別的臨床證據(jù)。