顧永梅， 張 艷， 錢少敏

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 江蘇 南通 226600)

腦出血會(huì)引起腦組織受損，進(jìn)而對(duì)其意識(shí)水平產(chǎn)生不良影響，更有甚者，會(huì)影響患者的認(rèn)知水平和意識(shí)狀態(tài)，部分患者易出現(xiàn)意識(shí)功能障礙，并已成為醫(yī)務(wù)人員非常棘手的處理難題[1-2]。對(duì)于腦出血致昏迷患者而言，治療原則主要在于及早促進(jìn)患者意識(shí)覺(jué)醒，并調(diào)整其大腦皮質(zhì)處的腦電生理變化，進(jìn)而激發(fā)其內(nèi)在的自我求生意識(shí)，且能降低不良事件發(fā)生率[3-4]?；诖?，有學(xué)者通過(guò)對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)的相關(guān)影響因素分析，并提出通過(guò)對(duì)其感知行為進(jìn)行干預(yù)，利用其五官對(duì)外界刺激信息的感知，將外界信號(hào)源進(jìn)行轉(zhuǎn)換，使其成為易被機(jī)體器官所能接收的信號(hào)，最終可經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理后產(chǎn)生情感及意識(shí)層面的感知信念[5]。五官感知性刺激能幫助患者激發(fā)內(nèi)在的潛在情感，并進(jìn)行自我破譯，利于積極及正面的信號(hào)反饋形成，并對(duì)腦干上行系統(tǒng)產(chǎn)生正面刺激，以提高大腦皮質(zhì)的興奮度，這將能明顯改善機(jī)體的意識(shí)狀態(tài)[6]。由于該項(xiàng)研究尚處于論證階段，未在臨床上得以推廣，故仍缺乏一定的數(shù)據(jù)支撐，筆者擬設(shè)計(jì)隨機(jī)、對(duì)照的科研思路，以進(jìn)一步探究五官感知性刺激對(duì)腦出血致昏迷患者所產(chǎn)生的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1月-2017年12月將南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的70例腦出血致昏迷者隨機(jī)分為研究組(n=35)和對(duì)照組(n=35)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>55周歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分<8分；昏迷天數(shù)>7 d；行機(jī)械通氣以維持通氣，通氣時(shí)間>7 d；腦出血已被控制，病情處于穩(wěn)定期。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者處于哺乳期或妊娠期；病情尚未被控制；各項(xiàng)生命體征不平穩(wěn)；存在癲癇史；既往存在顱腦損傷史及腦血管事件病史。2組基線數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1 對(duì)照組 本組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理照護(hù)。由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行常規(guī)護(hù)理，包括密切觀察神志、瞳孔、肢體活動(dòng)、出入量等情況；及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢；做好呼吸機(jī)管理；做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；及時(shí)完成各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理措施；準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，待其病情穩(wěn)定后，再實(shí)施高壓氧療方案。

表1 2組患者基線資料比較/例

1.2.2 研究組 本組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上引入五官感知性刺激措施。具體如下：(1)光線刺激療法：責(zé)任護(hù)士在每天清晨7點(diǎn)及晚上8點(diǎn)，以輪流替換的方式間斷性開(kāi)燈、關(guān)燈，共計(jì)2次，每次持續(xù)時(shí)間2 min。待到上午7點(diǎn)始，護(hù)士拉開(kāi)窗簾，等待半小時(shí)后再拉回窗簾，等待半小時(shí)后，重復(fù)上述動(dòng)作，拉開(kāi)窗簾及關(guān)閉窗簾時(shí)間視為一個(gè)循環(huán)，一天共進(jìn)行6個(gè)循環(huán)操作。在每日清晨8點(diǎn)及晚上8點(diǎn)，通過(guò)手電筒照射患者雙側(cè)瞳孔，每次照射時(shí)間控制在30 s，一天共進(jìn)行5次。待到晚上9點(diǎn)，護(hù)士將預(yù)先拷貝的視頻復(fù)制到電腦中，將病床搖起使患者保持半臥位，讓其以該姿勢(shì)觀看視頻，持續(xù)時(shí)間為半小時(shí)，1天1次。(2)面部按揉：責(zé)任護(hù)士在早上6點(diǎn)及晚上9點(diǎn)，用溫開(kāi)水為患者擦洗面部，對(duì)面部的穴位以輕柔的力道進(jìn)行按揉，每個(gè)穴位按摩時(shí)間為30 s；每次面部擦洗時(shí)間為10 min，早晚各1次。之后，利用輕柔的毛刷對(duì)患者面部進(jìn)行輕刷，額頭中心處開(kāi)始以順時(shí)針的方式進(jìn)行輕刷，每次持續(xù)時(shí)間達(dá)5 min，早晚各行1次。(3)言語(yǔ)喚醒：責(zé)任護(hù)士每次為患者行床旁操作時(shí)，均需將患者視為具有獨(dú)立自主意識(shí)的個(gè)體，故需以清晰的口吻告知該項(xiàng)操作的目的、基本原理、注意事項(xiàng)以及相應(yīng)的人文關(guān)懷問(wèn)候等信息。護(hù)士首先需全方位地了解患者既往的興奮事件，并通過(guò)家屬的口吻將既往事件以文字的形式進(jìn)行記錄，將其整理成文章。護(hù)士則對(duì)照著文章，以一字一句的方式向患者誦讀文章，注意誦讀時(shí)每個(gè)句子間需停頓30 s，誦讀時(shí)間控制在20 min內(nèi)。護(hù)士需全面發(fā)動(dòng)家屬的支持力度，實(shí)行預(yù)約探視制度，家屬探視時(shí)與患者暢聊既往感興趣的人與事，亦將患者視為一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，所談及的話題涉及學(xué)習(xí)、工作與生活等方面，每次交流時(shí)間在30 min，每天1次。另外，家屬在交流的過(guò)程中，應(yīng)以溝通的方式開(kāi)展，即以一問(wèn)一答的形式展開(kāi)對(duì)話，比如：你還記得嗎？當(dāng)初你是班級(jí)的第一名呢？對(duì)啊，我還清除地記得，你當(dāng)時(shí)學(xué)習(xí)非?？炭嗾J(rèn)真，之后取得了非常優(yōu)異的成績(jī)。(4)音樂(lè)促醒療法：根據(jù)患者所喜愛(ài)的音樂(lè)風(fēng)格，挑選相應(yīng)純音樂(lè)，要求音樂(lè)為由純樂(lè)器所演奏的律動(dòng)樂(lè)符。將選好的音樂(lè)拷貝至隨身聽(tīng)中，讓其用耳機(jī)聆聽(tīng)音樂(lè)，每次時(shí)間控制在30 min，早晚各一次。再者，在晚上時(shí)段，打開(kāi)收音機(jī)，將頻道調(diào)至晚間新聞，讓患者認(rèn)真聆聽(tīng)，每次時(shí)間控制在15～20 min。

1.3觀察項(xiàng)目(1)記錄2組患者在治療前及治療后2周末的BAEP(腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位)。定位好患者的前額中心處的發(fā)際線，并張貼電極，將參考電極放置在耳垂處，將接地電極放置在鼻根處。將脈沖波調(diào)整為波寬0.1 ms、頻率10 Hz及強(qiáng)度70～80 dB，檢查頻率為2次/d。BAEF包括絕對(duì)潛伏期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波)和峰間潛伏期(Ⅰ～Ⅲ，Ⅲ～Ⅴ波)。(2)記錄2組患者在1～10 d、11～20 d、21～30 d的蘇醒例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采取SPSS20.0對(duì)收集的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行處理，計(jì)量資料采取組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者治療前后BAEP比較治療2 w末，研究組BAEP中的絕對(duì)潛伏期和峰間潛伏期均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.22組患者蘇醒情況比較研究組1～10 d、11～20 d及21～30 d蘇醒率均高于對(duì)照組(P<0.05)，平均蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

腦出血致昏迷是一類較為兇險(xiǎn)的疾病，由于患者出現(xiàn)突發(fā)性意識(shí)障礙，進(jìn)而會(huì)延伸出后續(xù)一系列不良的臨床綜合征[7-8]。所以，幫助患者及早蘇醒，恢復(fù)意識(shí)狀態(tài)，已然成為臨床上需首要解決的問(wèn)題。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腦昏迷患者的神經(jīng)元通過(guò)一定的外界刺激，能將這些外界輸入的信號(hào)源轉(zhuǎn)換為中樞神經(jīng)系統(tǒng)自我調(diào)整的信號(hào)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)自我修復(fù)[9]。而這些信號(hào)源與外界的聲音、光線等均有所關(guān)聯(lián)，故通過(guò)五官感知性刺激能將外界的信號(hào)源輸入，讓患者接受更多的神經(jīng)元電沖動(dòng)，使大腦獲得相對(duì)多的血流供給，保證意識(shí)障礙得到改善[10]。

表2 2組患者治療前、后BAEP比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表3 2組患者治療期間蘇醒情況比較/例(%)

本研究結(jié)果顯示，治療2 w末，研究組BAEP中的絕對(duì)潛伏期和峰間潛伏期均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明五官感知性刺激護(hù)理較傳統(tǒng)護(hù)理在改善患者的意識(shí)狀態(tài)上具有更好的成效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出[11]，借助五官感知性刺激能建立起良好的神經(jīng)元突觸聯(lián)系，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。借助干預(yù)措施的持續(xù)落實(shí)，能使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)得以強(qiáng)化，進(jìn)而增加顱腦組織的血流灌注，使神經(jīng)細(xì)胞興奮度增高，進(jìn)而能修復(fù)受損的神經(jīng)元，保證患者意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù)[12]。另外，通過(guò)五官感知性刺激，能激活大腦網(wǎng)狀系統(tǒng)的喚醒功能，使軸索得到有效修復(fù)，并出現(xiàn)良好的神經(jīng)閉環(huán)，利于充足神經(jīng)功能。其中，通過(guò)光線刺激能調(diào)動(dòng)患者視神經(jīng)反射，并讓其感知光線強(qiáng)度的間接性變化，強(qiáng)化神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)光信號(hào)的感知能力，并降低蘇醒閾值，促進(jìn)大腦覺(jué)醒[13]。通過(guò)音樂(lè)刺激，能幫助患者感知更多的聲源性刺激，以律動(dòng)性樂(lè)符激發(fā)個(gè)體對(duì)美的主觀感受，強(qiáng)化個(gè)體的身心感知狀態(tài)。楊雪等[14]研究報(bào)道，清脆的律動(dòng)信號(hào)源，可提高個(gè)體的傳入神經(jīng)沖動(dòng)，讓該信號(hào)源沿著耳蝸神經(jīng)的傳入渠道，將信號(hào)源反饋至網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，最終可提高機(jī)體的覺(jué)醒意識(shí)。借助言語(yǔ)喚醒措施的深入開(kāi)展，可保證患者置身于日常情境中來(lái)，以問(wèn)答式的對(duì)話作為切入點(diǎn)，能保證患者感知覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)層面均獲得正性的信號(hào)導(dǎo)入，進(jìn)而能改善大腦皮層的血液供給量，使神經(jīng)元細(xì)胞獲得充足的血氧供應(yīng)，最終能促進(jìn)代償性傳導(dǎo)途徑的產(chǎn)生，建立良好的軸突關(guān)系，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[15]。

另外，本研究對(duì)比了2組患者蘇醒情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組1～10 d、11～20 d及21～30 d蘇醒率均高于對(duì)照組(P<0.05)，平均蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。因?yàn)橥ㄟ^(guò)五官感知性刺激，能刺激大腦皮質(zhì)的覺(jué)醒系統(tǒng)，并構(gòu)建良好的大腦組織側(cè)支循環(huán)，并對(duì)局部病灶產(chǎn)生良性的代償調(diào)節(jié)，減輕局部水腫，利于病情恢復(fù)以及意識(shí)覺(jué)醒。另外，沈鳴雁等[16]研究指出，聲源性信號(hào)能傳入大腦產(chǎn)生特異性反射，可促進(jìn)處于植物狀態(tài)下患者神經(jīng)元功能的恢復(fù)。此外，聲源性信號(hào)能緩慢地解除大腦皮質(zhì)在腦昏迷狀態(tài)下的抑制情況，保證神經(jīng)元獲得充足的血液供應(yīng)，強(qiáng)化患者個(gè)體的自我意識(shí)水平。

綜上所述，五官感知性刺激措施應(yīng)用于腦出血致昏迷患者，能改善神經(jīng)元功能，促進(jìn)大腦蘇醒，加快意識(shí)恢復(fù)。