陳典典，曹敬榮，王 巖，王育英，張紅艷，閔 嶸，段園園，王培昌

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100053)

產(chǎn)氣莢膜梭菌為革蘭陽(yáng)性厭氧粗大桿菌，廣泛存在于土壤、人和動(dòng)物的腸道及糞便中，是胃腸道正常菌群。有研究報(bào)道顯示，產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的血流感染罕見(jiàn)(約占血流感染的0.017%)[1-3]，多發(fā)生在免疫力低下或控制不良的糖尿病、潛在的惡性腫瘤(白血病)及與癌癥相關(guān)的放化療和患者，常導(dǎo)致較高的病死率(70%～100%)[4-5]。本院從1例男性急性非淋巴細(xì)胞白血病患者的血液厭氧培養(yǎng)分離出產(chǎn)氣莢膜梭菌，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者，男，63歲，主因“確診急性非淋巴細(xì)胞性白血病2個(gè)月余”于2017年6月19日收入血液科?；颊?個(gè)月前確診為急性非淋巴細(xì)胞性白血病(AML-M2，CEBPA、WT1基因陽(yáng)性)，給予去甲氧柔紅霉素(IDA)方案化療，病情緩解。2017年6月8-14日再次給予IDA方案鞏固化療，化療后第5天感覺(jué)不適入院。患者既往有高血壓病史25年，自服硝苯地平控釋片控制正常；2型糖尿病史25年，血糖控制不佳；1個(gè)月前影像學(xué)檢查提示雙肺散在團(tuán)片狀高密度影，病變邊緣模糊可見(jiàn)多發(fā)長(zhǎng)毛刺，部分病變內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀空洞，考慮肺部真菌感染，應(yīng)用伏立康唑治療后明顯改善。否認(rèn)手術(shù)外傷史。入院查體：體溫36.5 ℃，神志清楚，精神尚可，貧血貌，雙下肢散在較多出血點(diǎn)，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平131 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平161 U/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)4.64 g/L。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞(WBC)1.3×109/L，中性粒細(xì)胞(NUT)0.5×109/L，血紅蛋白(Hb)80 g/L，血小板計(jì)數(shù)9×106/L，給予卡絡(luò)磺鈉和云南白藥防治出血。6月21日糞便常規(guī)提示大便潛血陽(yáng)性，并出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)，輸注血小板和地塞米松后出血點(diǎn)較前減少。6月25日血常規(guī)提示粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏，CRP明顯升高，患者下午出現(xiàn)發(fā)熱(體溫38 ℃)，伴畏寒、寒戰(zhàn)，送檢血培養(yǎng)并給予亞胺培南抗感染治療，患者體溫有所下降。厭氧血培養(yǎng)報(bào)告陽(yáng)性，鑒定為產(chǎn)氣莢膜梭菌，繼續(xù)給予亞胺培南抗感染治療，患者體溫恢復(fù)正常。之后再次送血培養(yǎng)5 d未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。6月29日后患者血細(xì)胞逐漸回升，7月2日好轉(zhuǎn)出院。患者在本次疾病過(guò)程中實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 患者疾病過(guò)程中血常規(guī)、CRP和血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果

注：-為未檢測(cè)；GLU為葡萄糖

2 細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定

患者入院后無(wú)菌采集患者靜脈血20 mL，分別注入?yún)捬跗颗c需氧瓶，置于BD公司BACTEC 9240血培養(yǎng)儀，8.68 h后厭氧培養(yǎng)瓶報(bào)警陽(yáng)性，轉(zhuǎn)種時(shí)發(fā)現(xiàn)大量產(chǎn)氣，并有惡臭，直接涂片檢查可見(jiàn)革蘭陽(yáng)性兩端鈍圓的粗大桿菌，轉(zhuǎn)種哥倫比亞血平板和厭氧平板分別進(jìn)行需氧和厭氧環(huán)境培養(yǎng)，35 ℃培養(yǎng)24 h后厭氧平板上可見(jiàn)灰白色、圓形、邊緣整齊、雙層溶血環(huán)(內(nèi)環(huán)完全溶血，外環(huán)不完全溶血)菌落。菌落涂片染色為革蘭陽(yáng)性粗大桿菌，部分梭菌為革蘭陰性。菌落采用質(zhì)譜MALDI Biotype 3.1(布魯克公司)鑒定為產(chǎn)氣莢膜梭菌(分值2.098)。需氧血培養(yǎng)瓶5 d未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。

3 討 論

產(chǎn)氣莢膜梭菌是一種條件致病厭氧桿菌，感染人體可引起壞疽、食物中毒、壞死性腸炎、血流感染等[6-7]。產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的血流感染較少見(jiàn)，多經(jīng)傷口入血，入血后生長(zhǎng)繁殖快，病程進(jìn)展迅速，病死率高[6]。SIMON等[2]對(duì)13年的文獻(xiàn)中產(chǎn)氣莢膜梭菌敗血癥的病例進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)病中位年齡為61歲，男性多見(jiàn)(58%)，基礎(chǔ)疾病包括腫瘤手術(shù)或介入治療、癌癥化療、非腫瘤性疾病的手術(shù)或干預(yù)、肝膿腫等胃腸道疾病及血糖控制不佳等。該患者中年男性，處于急性白血病化療后骨髓抑制期，粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏，抵抗力顯著降低和未控制的糖尿病，均與上述研究一致，使得該患者成為發(fā)生產(chǎn)氣莢膜梭菌感染的高危人群。對(duì)于血液病患者，發(fā)熱可能因血液病自身釋放致熱因子或因骨髓功能抑制合并感染導(dǎo)致，積極尋找感染源并早期使用抗菌藥物對(duì)防治感染十分重要。該患者大便潛血陽(yáng)性提示可能存在腸道出血損傷，分析感染原因可能是腸道細(xì)菌入血所致。

產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的血流感染常導(dǎo)致嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血和貧血，與該菌的磷脂酶C卵磷脂酶(α毒素)降解紅色細(xì)胞膜中的磷脂導(dǎo)致其加速破壞及破壞血小板導(dǎo)致血小板減少相關(guān)，實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)相應(yīng)的改變，如Hb降低，血小板明顯降低等[8]。該患者從發(fā)病初到整個(gè)診斷過(guò)程及產(chǎn)氣莢膜梭菌感染控制后，均有WBC、血小板計(jì)數(shù)、Hb的下降，應(yīng)與其本身的基礎(chǔ)疾病相關(guān)，急性非淋巴細(xì)胞性白血病是血液惡性腫瘤，隨疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、WBC和(或)血小板計(jì)數(shù)減少，在感染病原未確定時(shí)易誤診，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)關(guān)注病情變化。該患者出現(xiàn)發(fā)熱可疑感染后，臨床能及早采集并送檢血培養(yǎng)和及時(shí)應(yīng)用有效抗菌藥物(亞胺培南)治療，當(dāng)實(shí)驗(yàn)室人員在血培養(yǎng)報(bào)告陽(yáng)性后(8.68 h)及時(shí)回報(bào)危急值和進(jìn)行正確的病原學(xué)鑒定，為臨床及時(shí)準(zhǔn)確地診斷和抗感染提供了依據(jù)，均是患者感染得到控制和治療成功的關(guān)鍵。

有研究報(bào)道顯示，對(duì)于產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的血液感染，病情進(jìn)展快速，病死率高，早期有效的抗菌藥物治療能可明顯降低病死率，青霉素類可作為首選對(duì)抗產(chǎn)氣莢膜梭菌感染的藥物[9-10]。而合用高劑量青霉素G和克林霉素抗感染治療時(shí)無(wú)論年齡、基礎(chǔ)病情況或入院時(shí)溶血的存在都可明顯降低病死率[11]。當(dāng)患者存在基礎(chǔ)疾病并出現(xiàn)高熱、原因不明的溶血、厭氧血培養(yǎng)瓶報(bào)警為陽(yáng)性桿菌時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)高度懷疑為產(chǎn)氣莢膜梭菌血流感染的可能，并及時(shí)送檢血培養(yǎng)尋找病原體以做出正確的診斷；若確定產(chǎn)氣莢膜梭菌感染，應(yīng)大劑量使用有效抗菌藥物(如青霉素類和克林霉素)或外科手術(shù)，并輔助高壓氧(HBOT)等治療措施，以降低患者病死率，提高治愈率[2-3]。實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)熟悉和掌握產(chǎn)氣莢膜梭菌的特點(diǎn)(厭氧菌、革蘭陽(yáng)性桿菌、雙溶血環(huán)菌落)和多種鑒定手段，面對(duì)少見(jiàn)的厭氧菌感染，能做到及時(shí)、早期、準(zhǔn)確的病原診斷，協(xié)助臨床及早正確診治。