隨著社會生活水平的提高和老齡化加劇,肥胖老年2型糖尿病病人越來越多,關(guān)注此類人群,預(yù)防和控制糖尿病及其并發(fā)癥極其重要。近年來,一些研究表明腹部脂肪蓄積特別是內(nèi)臟脂肪含量與胰島素抵抗、2型糖尿病、高血壓、血脂異常、心血管疾病、全身慢性低度炎癥顯著相關(guān)[1-2]。應(yīng)用CT測定腹部內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area,VFA) 是評價腹部肥胖程度的金標(biāo)準(zhǔn),但費用較昂貴,且有輻射,不適合作為常規(guī)醫(yī)療項目廣泛開展。近年來有研究顯示雙重生物電阻抗分析儀檢測的VFA和腹部CT有很好的相關(guān)性[3-4],并且具有簡捷、無創(chuàng)、可重復(fù)的優(yōu)點。目前尚未有報道老年2型糖尿病病人腹部脂肪分布特點及其與代謝性因素的相關(guān)研究,因此本研究采用雙重生物電阻抗分析儀檢測老年2型糖尿病病人腹部脂肪,并分析其與代謝性因素的關(guān)系,以指導(dǎo)臨床更精準(zhǔn)地開展糖尿病教育及防治。

1 對象及方法

1.1 研究對象 選取2016年12月至2017年8月在中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的年齡60～80歲的168例病人,其中男100例,女68例,均符合2017版《中國2型糖尿病防治指南》和2017年美國糖尿病學(xué)會發(fā)布的《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重糖尿病急慢性并發(fā)癥;嚴(yán)重心腦血管疾病;肝腎功能不全;惡性腫瘤;感染或近期有過感染;垂體及靶腺功能異常;免疫功能缺陷疾病、水腫、2周內(nèi)手術(shù)史等病人。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集:包括病人的年齡、性別、2型糖尿病病史、高血壓病史、吸煙情況、用藥病史等。

1.2.2 體格及實驗室檢查:所有病人晨起排便后空腹測量身高、體質(zhì)量及血壓。計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。

病人入院后第二天晨起空腹抽血檢測,包括空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐(Cr)、血尿酸(UA)。留取24 h尿液檢測尿微量白蛋白。并給予饅頭餐試驗,受試當(dāng)天上午停止降糖藥物應(yīng)用,檢測餐后2 h血糖和胰島素水平。采用穩(wěn)定模型評估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FINS×FPG/22.5。采用改良MDRD公式計算腎小球濾過率[eGFR,mL/(min·1.73m2)]=186×Cr-1.154×年齡-0.203×1.233(男性)或eGFR=186×Cr-1.154×年齡-0.203×0.915(女性)。

1.2.3 腹部脂肪分布檢測:應(yīng)用雙重生物電阻抗分析儀(DUALSCAN BIA,HDS-2000歐姆龍醫(yī)療保健公司)檢測,所有病人受試當(dāng)天空腹,檢查前有便意或尿意的病人先排便、排尿后再進(jìn)行測量。病人取仰臥位,確保安靜狀態(tài),由專門的操作人員對病人的VFA及腹部皮下脂肪面積(SFA)進(jìn)行規(guī)范測量,并計算VFA與SFA的比率(visceral to subcutaneous fat area ratio,VSR)。

1.2.4 分組:依據(jù)BMI及VFA將老年人群分為4組,A組BMI<24,VFA<100 cm2;B組BMI<24,VFA≥100 cm2;C組BMI≥24,VFA<100 cm2;D組BMI≥24,VFA≥100 cm2。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料的比較 D組的老年2型糖尿病病人合并高血壓病史最長,而4組間的收縮壓和舒張壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義。D組的VFA、UA、SFA均最高,而B組的VSR為4組中最高(P<0.05)。4組病人的Cr、eGFR、24 h尿微量白蛋白、TC、TG、 LDL-C、HbA1c、FPG、餐后2 h血糖差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 4組間各指標(biāo)的比較

2.2 VFA與各臨床指標(biāo)的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析顯示年齡、高血壓病史、UA、TG、FINS、餐后2 h胰島素、HOMA-IR與VFA均呈正相關(guān)(r=0.152,0.270,0.192,0.195,0.170,0.362,0.223,P均<0.05),HDL-C與VFA呈負(fù)相關(guān)(r=-0.369,P<0.05)。

2.3 胰島素抵抗的影響因素分析 以HOMA-IR為因變量,VFA、FPG、餐后2 h血糖、LDL-C、HDL-C、TC、TG為自變量,進(jìn)行多重線性回歸分析顯示，VFA為HOMA-IR的獨立危險因素(β=0.042,P=0.048)。見表2。

3 討論

內(nèi)臟脂肪的沉積受年齡因素影響,腰圍相同的老年人相對于青年人可能有更多的內(nèi)臟脂肪沉積[4]。有研究指出在相同BMI和(或) 腰圍的人群中,亞洲人相比西方人有更多的內(nèi)臟脂肪[7]。對于相同體脂總量的人群,脂肪分布不同,患代謝性疾病的風(fēng)險不同,因此,明確脂肪分布情況對代謝性疾病的預(yù)測和評估有重要作用。

表2 HOMA-IR的線性回歸分析結(jié)果

雙重生物電阻抗法對老年2型糖尿病病人的腹部脂肪組織進(jìn)行了測量,超過半數(shù)(55.36%)者為BMI≥24,VFA≥100 m2。Pearson相關(guān)分析顯示，年齡與VFA呈正相關(guān),這對于老年2型糖尿病病人來說尤其需要注意避免內(nèi)臟脂肪型肥胖的發(fā)生。有8.3%的病人雖BMI不高,但VFA≥100 m2,表明脂肪主要蓄積在腹腔內(nèi)臟,分布在四肢的皮下脂肪卻較少,可能是與年齡有關(guān)的肌肉組織含量的減少導(dǎo)致了體質(zhì)量的減輕,而增加的內(nèi)臟脂肪組織和肌肉減少可能會協(xié)同作用導(dǎo)致胰島素抵抗,產(chǎn)生代謝性疾病。

隨著BMI及VFA增加,UA水平增加,且UA水平與VFA呈正相關(guān)(r=0.192,P=0.028)。譚擎纓等[7]應(yīng)用CT測定273例2型糖尿病病人VFA,發(fā)現(xiàn)高脂肪組病人的UA水平顯著高于低脂肪組，與本研究結(jié)果一致。

本研究還顯示VFA≥100 m2的病人HDL-C水平較VFA<100 m2的病人水平較低,與VFA呈負(fù)相關(guān)(r=-0.369,P=0.000),TG、TC、LDL在4組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,與VFA無顯著相關(guān)性。對于這一點,國內(nèi)外研究結(jié)論存在差異。Kang 等[8]通過生物電阻抗法對24 791例志愿者進(jìn)行VFA 測量,顯示男性VFA 高于女性,VFA 與糖尿病、高血壓的發(fā)病率相關(guān),并與腰臀比、BMI、空腹血糖、TC、TG 及UA等代謝指標(biāo)相關(guān)。而本研究中內(nèi)臟脂肪增多組與內(nèi)臟脂肪正常組間血壓及血脂水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明血脂指標(biāo)與VFA及BMI界定的全身肥胖級別無明顯相關(guān),血脂異?？赡芘c脂肪組織外的更多的因素參與,需要更多深入的研究證實。但VFA與降低的HDL-C有顯著關(guān)聯(lián),這與國內(nèi)外多種研究結(jié)論一致[9-11]。

多重線性回歸分析顯示VFA是HOMA-IR的獨立危險因素。說明病人的體內(nèi)脂肪蓄積及肥胖程度會導(dǎo)致更高的胰島素水平及胰島素抵抗,進(jìn)而導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)生。

本研究中4組病人的血Cr、eGFR、24 h尿微量白蛋白均無明顯差異,與VFA無明顯相關(guān),說明對于肥胖型老年2型糖尿病病人來說,腎功能的下降即糖尿病腎病的發(fā)生可能主要受血糖控制水平的影響,而與病人本身腹部脂肪蓄積程度無關(guān)。也可以理解為肥胖2型糖尿病病人控制糖尿病腎病并發(fā)癥的發(fā)生光靠減輕體質(zhì)量,減少VFA作用不大。

綜上所述,老年2型糖尿病病人的腹部內(nèi)臟脂肪蓄積現(xiàn)象普遍存在,內(nèi)臟脂肪蓄積與高血壓、血脂紊亂、胰島素抵抗、高尿酸血癥顯著相關(guān),減輕內(nèi)臟脂肪蓄積對預(yù)防糖尿病發(fā)生及心腦血管事件的發(fā)生,極為重要。